Corte inferior e levantamento de pele

A extensão do corte inferior depende da quantidade de excesso de pele no pescoço e, em certa medida, na face. Com o lifting de SMAS, a extensão do corte inferior é muito menor do que com as técnicas de ritidoplastia clássicas mais antigas. Um corte inferior maior aumenta o risco de interromper o suprimento sanguíneo e desenvolver pequenos seromas, hematomas e irregularidades. No entanto, quando há um grande excesso de pele e músculo subcutâneo no pescoço, muitas vezes é necessário separar a pele do músculo subjacente e suturá-los sequencialmente, alcançando assim a melhora máxima. Em geral, o lifting de SMAS e tecido facial profundo é eficaz e muito mais seguro do que separar a pele até o sulco bucolabial. Embora alguns cirurgiões ainda prefiram essa técnica mais antiga, hoje foi demonstrado que uma quantidade tão grande de separação de pele não é mais eficaz do que as técnicas de transferência de SMAS na correção das bochechas e dos sulcos bucolabiais profundos.

O corte inferior da pele é iniciado na área retroauricular e pode ser feito com tesouras chanfradas especiais, avançando e afastando as mandíbulas. Uma alternativa é a dissecção direta com bisturi. É importante iniciar o corte inferior nessa área, abaixo do nível dos folículos pilosos, para evitar danificá-los e criar alopecia permanente. No entanto, quando a dissecção é avançada para a frente a partir da linha do cabelo atrás da orelha, ela deve ser bastante superficial, logo abaixo da pele. Essa camada subcutânea é mínima na área retroauricular e a pele está em contato muito próximo com a fáscia do músculo esternocleidomastóideo. Aqui, a pele deve ser cuidadosamente separada até que a dissecção passe anteriormente a esse músculo. Como mencionado acima, pode ocorrer lesão do nervo auricular maior devido ao afinamento da camada subcutânea e à forte aderência da derme à fáscia. A dissecção é então continuada no plano subcutâneo, superficialmente ao músculo platisma e tão anteriormente quanto necessário para o procedimento no pescoço. Frequentemente, a incisão da pele é completa e se funde com a cavidade previamente criada na região submentoniana. Embora a pele possa ser isolada ligeiramente acima da borda da mandíbula, esse processo geralmente se limita à região do pescoço.

Após a dissecção do pescoço, a pele é recortada na região temporal. O lifting temporal é necessário para alisar a pele da região lateral da sobrancelha e do canto externo do olho até a têmpora. As incisões são feitas para baixo, através do tecido do couro cabeludo, da camada superficial do capacete tendíneo e da camada superficial da fáscia temporal. Nessa camada, a dissecção pode ser realizada até a região lateral da sobrancelha e a borda superior do arco zigomático. A elevação do bloco temporal não é necessária em todos os tipos de lifting facial, em particular, geralmente não é necessária no tipo I. Geralmente é realizada quando há fraqueza tecidual na órbita lateral e na sobrancelha, que deve ser reposicionada para evitar enrugamento quando o tecido da bochecha é levantado para cima. O lifting temporal pode ser combinado com outros métodos de lifting do complexo fronto-superior ou pode ser realizado isoladamente. A dissecção do tecido começa então na frente da orelha, ao nível do feixe de pelos temporais, diretamente na camada subcutânea. Essa camada é marcadamente diferente daquela da dissecção temporal. Aqui, a ponte do SMAS e os feixes vasculonervosos que se estendem para cima em direção ao músculo frontal devem ser mantidos intactos. Ao preservar essa "ponte suspensa" de tecido, o cirurgião não danificará o ramo frontal do nervo facial. O corte inferior pode ser continuado na região malar, estendendo-se da orelha para a frente por 4 a 6 cm, dependendo da elasticidade da pele. Esse processo progride na camada intragordurosa, separando facilmente a parte superficial da gordura subcutânea deixada no retalho cutâneo de sua parte profunda que cobre o SMAS. Esse espaço auricular anterior está conectado ao mesmo nível de dissecção no músculo platisma. Hemostasia cuidadosa é obrigatória.

Dependendo do tipo de lifting facial, a extensão da intervenção e da manipulação da camada do SMAS deve ser determinada. Mesmo um lifting facial tipo I pode exigir sutura sobreposta ou manipulação nas camadas profundas, dependendo da necessidade de levantar os tecidos da face média. Se apenas uma pequena quantidade de tecido da mandíbula e das bochechas for movida e um deslocamento posterior do platisma for necessário, a única intervenção pode ser a criação de uma prega do SMAS. No entanto, é necessário remover o tecido adiposo em forma de crescente que ainda permanece sobre o SMAS, na frente da orelha, para que o SMAS possa ser sobreposto a si mesmo durante a sutura. Caso contrário, aderências fibrosas do SMAS não se desenvolverão e o efeito do lifting pode ser destruído após a dissolução das suturas. Alguns cirurgiões preferem criar essa duplicação com suturas não absorvíveis devido à necessidade de mantê-lo em posição por um longo tempo.

Em geral, os liftings faciais exigem algum rebaixo da camada do SMAS e do platisma para que possam ser movidos para trás e para cima. O grau desse rebaixo será determinado pela necessidade de levantar os tecidos da bochecha, do platisma e do terço médio da face. Isso é determinado pelo grau de sobreposição do SMAS à medida que ele é levantado, reposicionado, aparado e suturado de ponta a ponta. Isso pode ser feito com suturas absorvíveis permanentes, mas não com suturas permanentes.

Em pacientes que necessitam de lifting do terço médio da face, no mínimo, é realizada uma modificação de lifting do plano profundo. Isso requer o lifting da camada do SMAS até o nível do arco zigomático, acima da eminência zigomática e superficial ao músculo zigomático. As técnicas de lifting do plano profundo completo envolvem a subincisão da camada do SMAS anteriormente à margem anterior do músculo masseter e sua conexão ao tecido cervical elevado, superficial ao músculo platisma. No entanto, no terço médio da face, é necessário penetrar na camada superficial que recobre o músculo zigomático, caso contrário, podem ocorrer danos ao ramo nervoso que inerva esse músculo ou ao músculo bucinador.

Após o descolamento apropriado dos tecidos da face média com suas respectivas seções do SMAS e do platisma, esta camada é reposicionada na direção póstero-superior desejada. A visão direta permite que os tecidos bucolabiais e a parte inferior da bochecha sejam vistos movendo-se posteriormente e superiormente para uma posição consistente com uma aparência mais jovem. Frequentemente, a faixa fascial do SMAS é fixada aos tecidos fortes anteriores à orelha. Ou seja, o SMAS é seccionado ao nível da orelha e a faixa inferior do SMAS e do platisma é suturada com fio Vicryl 0 como uma tira de suspensório à fáscia mastoide e ao periósteo. Isso garante um contorno firme e bem definido do ângulo cervicomentoniano. O excesso de platisma e SMAS é aparado e algumas suturas são colocadas nos tecidos fasciais pós-auriculares posteriores. Anteriormente, o SMAS é seccionado e o excesso é removido; O SMAS é suturado de ponta a ponta com fios monofilamentares absorvíveis de longa duração, como 3/0 PDS.

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