Implantes faciais e biomateriais

A decisão sobre a escolha do biomaterial para implantação requer a compreensão da histopatologia das interações material-tecido, bem como da resposta do hospedeiro. Todos os materiais de implante induzem a formação de uma cápsula de tecido conjuntivo que cria uma barreira entre o implante e o hospedeiro. Reações adversas são o resultado de uma resposta inflamatória não resolvida ao material implantado. O comportamento do implante também depende das características configuracionais do local de implantação, como a espessura da pele sobrejacente, a cicatrização do leito tecidual e a arquitetura do osso subjacente, o que pode criar condições para a instabilidade do implante. Por exemplo, implantes localizados mais profundamente e cobertos por uma espessa camada de tecido mole têm menor probabilidade de serem expostos ou deslocados. Outros fatores importantes, como a prevenção de hematomas, seromas e infecções, tanto no intraoperatório quanto no pós-operatório, contribuem para a prevenção de interações implante-hospedeiro e para aumentar a estabilidade do implante.

O implante ideal

O material ideal para implante deve ser econômico, atóxico, não antigênico, não carcinogênico, aceitável para o receptor e resistente a infecções. Deve também ser inerte, facilmente moldável, maleável, fácil de implantar e capaz de manter permanentemente sua forma original. Deve ser facilmente remodelado e ajustado às necessidades do local receptor durante a cirurgia, sem comprometer a integridade do implante, e ser resistente à esterilização térmica.

Características de superfície favoráveis são essenciais para a colocação e estabilização do implante; paradoxalmente, isso também facilita muito a remoção e a substituição sem danificar os tecidos circundantes. A imobilização de um implante significa que ele será fixado no local por toda a vida do paciente. Materiais de implante, como o elastômero de silicone, induzem a formação de uma cápsula circundante que mantém o implante no lugar, enquanto o politetrafluoroetileno poroso (ePTFE), que é menos encapsulado, é fixado com crescimento tecidual mínimo. Cada tipo de interação do material com o organismo receptor oferece vantagens específicas em diferentes situações clínicas. Materiais que induzem crescimento tecidual significativo e fixação permanente são frequentemente indesejáveis, especialmente se o paciente deseja alterar a correção nos anos subsequentes. O processo natural de encapsulamento do silicone e o crescimento superficial mínimo em implantes de ePTFE garantem a imobilidade, permitindo que os implantes sejam substituídos sem danificar os tecidos moles circundantes.

O formato ideal de um implante deve apresentar bordas afiladas que se fundem com a superfície óssea adjacente, criando uma transição imperceptível e não palpável para a área receptora circundante. Um implante de plástico que se adapta bem às estruturas subjacentes torna-se ainda menos móvel. O formato de sua superfície externa deve imitar a configuração anatômica natural da área. O novo implante de silicone Conform (Implantech Associates, EUA) foi projetado para melhorar a compatibilidade com a superfície óssea subjacente. Por exemplo, implantes moldados com um novo tipo de superfície de malha reduzem a memória de forma do elastômero de silicone e melhoram sua flexibilidade. Uma melhor adaptabilidade a superfícies ósseas irregulares reduz a probabilidade de deslocamento e previne a formação de espaço morto entre o implante e o osso subjacente. O interesse renovado em pesquisa e desenvolvimento de biomateriais levou ao desenvolvimento de implantes compostos (compostos de silicone e ePTFE) que prometem combinar as vantagens de ambos os biomateriais quando usados em cirurgia facial (comunicação pessoal, Implantech Associates e Gore, 1999).

Biomateriais para implantes

• Materiais poliméricos/polímeros monolíticos
  • Polímeros de silicone

Desde a década de 1950, o silicone tem uma longa história de amplo uso clínico, com um perfil de segurança/eficácia consistente e excelente. O nome químico do silicone é polissiloxano. Atualmente, apenas o elastômero de silicone pode ser processado individualmente usando modelagem computacional 3D e tecnologia CAD/CAM (desenho assistido por computador/fabricação assistida por computador). As características de fabricação afetam a estabilidade e a pureza do produto. Por exemplo, quanto mais rígido o implante, mais estável ele é. Um implante com dureza inferior a 10 se aproxima das propriedades de um gel e, com o tempo, "grava" ou perde parte de seu conteúdo molecular interno. No entanto, estudos mais recentes sobre implantes mamários de gel de silicone não demonstraram relações objetivas entre o silicone e o desenvolvimento de esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, vasculite sistêmica, colagenoses ou outras doenças autoimunes. O elastômero de silicone denso possui alto grau de inércia química, é hidrofóbico, extremamente estável e não causa reações tóxicas ou alérgicas. A reação tecidual a um implante de silicone denso é caracterizada pela formação de uma cápsula fibrosa sem crescimento tecidual. Em caso de instabilidade ou colocação sem cobertura adequada de tecido mole, o implante pode causar inflamação moderada de baixo grau e possível formação de seroma. Contratura capsular e deformação do implante são raras, a menos que o implante seja colocado muito superficialmente ou tenha migrado para a pele sobrejacente.

• • Polímero de polimetilmetacrilato (acrílico)

O polímero de polimetilmetacrilato é fornecido como uma mistura em pó e, quando catalisado, torna-se um material muito duro. A rigidez e a dureza dos implantes de acrílico são um problema em muitas situações em que implantes grandes precisam ser inseridos através de pequenos orifícios. O implante finalizado é difícil de se adaptar ao contorno do osso subjacente.

• • Polietileno

O polietileno pode ser produzido em diversas consistências; atualmente, a forma mais popular é a porosa. O polietileno poroso, também conhecido como Medpore (WL Gore, EUA), é estável e apresenta mínima reação inflamatória. No entanto, é denso e difícil de moldar. A porosidade do polietileno permite um crescimento significativo de tecido fibroso, o que proporciona boa estabilidade ao implante. No entanto, é extremamente difícil de remover sem danificar o tecido mole circundante, especialmente se o implante estiver localizado em áreas com fina cobertura de tecido mole.

• • Politetrafluoroetileno

O politetrafluoretileno abrange um grupo de materiais com histórico próprio de uso clínico. Uma marca bem conhecida era a Poroplast, que não é mais fabricada nos Estados Unidos devido a complicações associadas ao seu uso em articulações temporomandibulares. Sob estresse mecânico significativo, o material foi sujeito à desintegração, seguida de inflamação intensa, infecção com formação de uma cápsula espessa e eventual expulsão ou explantação.

• • Politetrafluoroetileno poroso

Este material foi inicialmente produzido para uso em cirurgia cardiovascular. Estudos em animais demonstraram que ele permite o crescimento limitado de tecido conjuntivo, sem formação de cápsula e com resposta inflamatória mínima. A resposta inflamatória monitorada pelo tempo se compara favoravelmente a muitos materiais utilizados para contorno facial. O material demonstrou ser adequado para aumento de tecido subcutâneo e para a fabricação de implantes moldados. Devido à ausência de crescimento significativo de tecido, o ePTFE apresenta vantagens no aumento de tecido subcutâneo, pois pode ser remodificado e removido em caso de infecção.

• Polímeros reticulados

Polímeros de malha como Marlex (Davol, EUA), Dacron e Mersilene (Dow Corning, EUA) apresentam vantagens semelhantes: são fáceis de dobrar, suturar e moldar; no entanto, permitem o crescimento de tecido conjuntivo, o que dificulta a remoção da malha. A malha de poliamida (Supramid) é um derivado do náilon higroscópico e instável in vivo. Ela causa uma reação fraca de corpo estranho envolvendo células gigantes multinucleadas, o que, com o tempo, leva à degradação e reabsorção do implante.

• Metais

Os metais são principalmente aço inoxidável, vitalium, ouro e titânio. Com exceção de alguns casos, como molas de pálpebra superior ou restaurações dentárias, onde o ouro é utilizado, o titânio é o metal de escolha para implantes de longo prazo. Isso se deve à sua alta biocompatibilidade e resistência à corrosão, resistência mecânica e atenuação mínima da radiação de raios X durante a tomografia computadorizada.

• Fosfato de cálcio

Materiais à base de fosfato de cálcio, ou hidroxiapatitas, não estimulam a formação óssea, mas fornecem um substrato sobre o qual o osso pode crescer a partir de áreas adjacentes. A forma granular dos cristais de hidroxiapatita é usada em cirurgia maxilofacial para aumentar o processo alveolar. A forma em bloco do material é usada como implante de interposição em osteotomias. No entanto, a hidroxiapatita demonstrou ser menos adequada para aplicações de aumento ou onlay devido à sua fragilidade, dificuldade de moldagem e contorno e incapacidade de se adaptar a irregularidades na superfície óssea.

Enxertos autógenos, homólogos e xenoenxertos

O uso de enxertos autólogos, como osso, cartilagem e gordura, é dificultado por complicações no local doador e pela disponibilidade limitada de material doador. O enxerto homólogo de cartilagem processado é usado para reconstrução nasal, mas está sujeito a reabsorção e fibrose ao longo do tempo. Outros materiais e formas injetáveis estão disponíveis comercialmente.

Engenharia de tecidos e criação de implantes biocompatíveis

Nos últimos anos, a engenharia de tecidos tornou-se um campo interdisciplinar. As propriedades dos compostos sintéticos são modificadas para fornecer agregados de células separadas aos receptores, o que pode criar um novo tecido funcional. A engenharia de tecidos baseia-se em avanços em muitos campos, incluindo as ciências naturais, cultura de tecidos e transplantes. Essas técnicas permitem que as células sejam suspensas, proporcionando um ambiente tridimensional para a formação de uma matriz tecidual. A matriz aprisiona as células, promovendo a troca de nutrientes e gases, com a subsequente formação de novo tecido na forma de um material gelatinoso. Vários implantes cartilaginosos foram criados com base nesses novos princípios da engenharia de tecidos. Estes incluem cartilagem articular, cartilagem do anel traqueal e cartilagem da orelha. Injeções de alginato, administradas com uma seringa, foram usadas com sucesso para criar cartilagem in vivo para o tratamento do refluxo vesicoureteral. Isso resultou na formação de ninhos de células de cartilagem de formato irregular que impediram o refluxo da urina. A engenharia de tecidos pode fornecer cartilagem com formato preciso, e diversos tipos de implantes faciais contornados estão sendo desenvolvidos atualmente, compostos por células imunocompatíveis e substância intersticial. A introdução dessas tecnologias reduzirá o número de complicações nas áreas doadoras e, assim como acontece com os implantes aloplásticos, diminuirá a duração das cirurgias.

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