Factores fisiopatológicos do envelhecimento associados à necessidade de implantes faciais

É geralmente aceito que pacientes dotados de características esqueléticas fortes e bem equilibradas resistem melhor aos estragos da idade. A análise dos rostos de jovens revela uma abundância de tecidos moles, que são a base para a estrutura harmoniosa do rosto jovem. Suas principais características são bochechas cheias e contornos suaves e simétricos, sem saliências, sulcos ou rugas acentuadas e irregulares, e sem distúrbios na cor da pele. As estruturas do rosto, como o resto do corpo, estão em constante mudança e são afetadas por muitos fatores (insolação, mudança de peso, lesão ou doença). Até mesmo o exercício físico contribui para a formação de certos defeitos persistentes e identificáveis no contorno facial. O desenvolvimento de linhas e rugas é o resultado de fatores hereditários, insolação e outras influências ambientais, tabagismo, doenças concomitantes, gravidade e contrações musculares.

Dependendo das estruturas esqueléticas subjacentes, as alterações involucionais nos tecidos moles associadas ao processo de envelhecimento produzem contornos faciais diferentes, porém característicos, que se tornam cada vez mais óbvios e pronunciados com o tempo. A identificação desses vários defeitos e configurações causados pelo envelhecimento é parte integrante de intervenções corretivas bem-sucedidas. Tais alterações incluem o desenvolvimento de um achatamento geral da face média, afinamento da borda vermelha dos lábios, flacidez das bochechas, formação de áreas de depressões profundas nas bochechas, dobras cutâneas profundas e rugas. Outras alterações específicas nos tecidos moles incluem aumento da expressão dos sulcos nasolabiais, achatamento do componente de tecido mole do queixo e formação do sulco anterior da bochecha.

Dentre as diversas técnicas utilizadas na cirurgia de rejuvenescimento facial, ainda falta a capacidade de repor permanentemente o volume de tecido mole em quantidade suficiente e com efeito duradouro. A recente popularidade da lipoenxertia levou a uma reavaliação da reposição tecidual como ponto-chave no processo de rejuvenescimento. No entanto, na ausência de gordura autoinjetável, na presença de atrofia do tecido mole facial que não possa ser corrigida por reposicionamento, a opção se limita à substituição com aloenxertos. As técnicas de reposição de volume aloplástico podem solucionar esses problemas, suavizando ângulos agudos ou depressões, levantando superfícies subjacentes para suavizar rugas e corrigindo estruturas esqueléticas inadequadas.

Abordagens cirúrgicas para aumento do nariz

A pele relativamente fina na ponte do nariz frequentemente não consegue ocultar suficientemente os tecidos de substituição mal contornados. O aumento nasal é realizado com diversos materiais. Atualmente, os implantes mais utilizados são feitos de silicone, ePTFE e polietileno. O silicone causa pequena atrofia da pele sobrejacente ao longo do tempo e deve ser fixado para evitar deslocamento. Tanto o ePTFE quanto o silicone podem causar infecção, mas os implantes feitos com esses materiais são facilmente removidos e substituídos. Os implantes de polietileno (Medpore), como qualquer outro que permita crescimento significativo de tecido, só podem ser removidos se houver dano significativo ao tecido circundante. A homocartilagem tem uma alta taxa de reabsorção e o osso autógeno pode se deformar.

Como a cartilagem hialina humana tem capacidade limitada de regeneração, a reconstrução eficaz do nariz a longo prazo permanece problemática, apesar dos esforços contínuos com diversos enxertos autógenos, aloenxertos e materiais aloplásticos. Um implante de substituição adequado, projetado para reconstruir o perfil nasal original, deve apresentar uma série de características únicas. Deve ter comprimento adequado, curvatura, espessura e bordas afiladas consistentes, para que se encaixe bem sobre a ponte nasal e tenha uma transição suave para o tecido mole e o osso circundantes. Além disso, deve ser maleável e flexível para suportar estresse e trauma a longo prazo.

O uso de tecido autólogo elimina o problema de biocompatibilidade, mas às vezes não fornece volume suficiente para restaurar a forma e o tamanho. Um substituto mais adequado para a estrutura esquelética ausente, especialmente no dorso nasal, pode ser um enxerto de nova cartilagem obtida de células autólogas, que imita de perto o contorno esquelético original. Esses implantes de cartilagem são sintetizados usando engenharia de tecidos. O conceito é usar tecido de cartilagem septal de doador, que é colhido e separado em seus componentes celulares. As células são cultivadas in vitro. Por prensagem, uma estrutura de alginato sintético é criada no formato de um enxerto em M para o dorso nasal. As células são introduzidas em uma estrutura de gelatina, que é implantada sob a pele de um camundongo, onde podem se desenvolver, in vivo, até sua forma final. Durante esse período, a estrutura de alginato é gradualmente reabsorvida e substituída por cartilagem hialina viável. A cartilagem é então colhida como um enxerto autólogo. Esta tecnologia promete ser um bom acréscimo às capacidades atuais de restauração de volume no nariz e no rosto em um futuro próximo (comunicação pessoal, G. Tobias, 1999).

Abordagens cirúrgicas para correção do terço médio da face

Avanços na estética e lifting da região média da face aumentaram as expectativas dos pacientes. Nossa capacidade de rejuvenescer a região média da face e tratar a perda de volume nessa área aumentou drasticamente. A ritidoplastia tornou-se apenas um componente do rejuvenescimento facial. Lifting de sobrancelhas, procedimentos de reposição de volume, lifting de bochechas, lifting da região média da face e técnicas de resurfacing e peeling devem agora ser considerados no desenvolvimento de um plano cirúrgico. Sempre que possível, o objetivo do aprimoramento da região média da face é combinar os dois componentes principais: rejuvenescimento e aumento. Se nenhuma das opções cirúrgicas isoladamente conseguir reposicionar o tecido mole flácido ou repor a perda de volume, uma abordagem alternativa deve ser combinada individualmente com outras modalidades para fornecer a abordagem mais abrangente para o problema. Existem critérios específicos para identificar áreas de deficiência estética e corrigi-las com aloenxertos. Além disso, outras características do envelhecimento e desequilíbrios da região média da face devem ser identificadas. Esses são sinais de envelhecimento ao redor das órbitas oculares, flacidez e perda de volume na região média do rosto, bem como deficiências de desenvolvimento na estrutura óssea facial, acompanhadas por desequilíbrio dos tecidos moles, ptose e assimetria.

Envelhecimento ao redor das órbitas. Com a idade, o septo orbital enfraquece e a gordura orbital se projeta, causando bolsas sob os olhos. O músculo orbicular dos olhos cai, especialmente em seu ponto mais baixo. A blefaroplastia convencional pode agravar o estiramento do ligamento cantal inferior, causando uma deformidade em forma de calha ou, em casos graves, ectrópio senil. O envelhecimento é acompanhado por atrofia do tecido subcutâneo, que é mais pronunciada na pele infraorbitária muito fina, dando aos olhos uma aparência afundada.

A insuficiência e o desequilíbrio esquelético geralmente têm origem na hipoplasia e no desequilíbrio esperado do esqueleto facial, agravados pelo processo de envelhecimento.

Queda da parte média da face e perda de volume. A queda da parte média da face envolve a ptose dos tecidos subcutâneos abaixo da órbita, da gordura malar, da gordura sob o músculo orbicular do olho e do próprio músculo orbicular do olho. À medida que a bochecha cai e se enrola sobre o sulco nasolabial, os tecidos mais espessos da gordura malar também se movem para baixo, deixando a área infraorbitária com uma fina cobertura de tecido mole. Assim, a área nasozigomática começa a se projetar, a órbita inferior parece vazia e a borda orbital inferior é contornada. A perda de tecido subcutâneo ocorre em todo o corpo, mas afeta mais a parte média da face, incluindo a gordura bucal, a gordura malar e a gordura sob o músculo orbicular do olho. À medida que ocorrem a perda de volume e a queda, a área infraorbitária e a bochecha começam a mostrar sinais de envelhecimento.

Na região média da face, o maior déficit tecidual é encontrado no espaço descrito como "triângulo subzigomático". Essa área em forma de triângulo invertido é delimitada superiormente pela eminência malar, medialmente pelo sulco nasolabial e lateralmente pelo corpo do músculo masseter. Em pacientes com alterações degenerativas graves na pele, perda de gordura subjacente e deficiência das estruturas ósseas subjacentes, os efeitos gravitacionais do envelhecimento são exacerbados e causam aprofundamento ou afundamento, dobras e rugas. Em pacientes com maçãs do rosto particularmente proeminentes e deficiência de gordura subcutânea ou profunda, as depressões faciais serão ainda mais acentuadas. Essas alterações conferem aos rostos saudáveis uma aparência sombria ou abatida. Uma forma grave dessa degeneração pode ser observada na anorexia nervosa, na inanição ou no grupo recém-identificado de pacientes HIV positivos que recebem inibidores de enzimas proteolíticas por longos períodos. Em combinação com a doença subjacente, os inibidores de protease e outros medicamentos de nova geração contra a AIDS resultam na destruição da região média da face e da gordura bucal. Essa condição de perda de volume do tecido mole, também associada ao processo de envelhecimento, muitas vezes impede a ritidoplastia isoladamente como procedimento de rejuvenescimento e agora é tratada com sucesso com implantes personalizados projetados por computador.

Cirurgia da Face Média: Uma Abordagem Multimodal e "Multinível"

Para um rejuvenescimento facial bem-sucedido, a flacidez tecidual e a perda de volume devem ser ocultadas, corrigidas ou substituídas. No cenário atual, isso requer uma abordagem multinível e multimodal para os mecanismos fisiopatológicos do envelhecimento. Técnicas de ocultação, como a blefaroplastia do arco marginal, atenuam o sulco nasozigomático, fixando a gordura infraorbitária atrás do arco marginal. As técnicas de lifting de bochechas em nível médio corrigem a flacidez da face média, levantando os tecidos dessa área e fixando-os em uma direção mais superolateral. As técnicas de aumento autógeno ou aloplástico corrigem os efeitos da flacidez da face média, repondo o volume do tecido e fornecendo suporte aos tecidos moles de dentro para fora. Como existem muitos elementos de deficiência estrutural e envelhecimento, o resurfacing a laser e muitas outras técnicas adjuvantes são utilizadas juntamente com a ritidoplastia, bem como implantes faciais como parte necessária para restaurar e alcançar as qualidades estéticas de um rosto jovem. Deficiências relacionadas aos componentes superficiais dos tecidos moles da face, seja epiderme, derme, gordura subcutânea ou, em alguns casos, músculo, são corrigidas com tecidos autólogos e implantes sintéticos. Gordura autóloga, homotransplantes e xenotransplantes como AlloDerm (Life Cell, EUA) e colágeno, bem como materiais aloplásticos como ePTFE, são apenas uma pequena parte dos materiais utilizados. O número significativo de preenchimentos de tecidos moles disponíveis no mercado mundial atualmente indica que o substituto ideal para os componentes dos tecidos moles faciais ainda não foi encontrado.

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