História do desenvolvimento da cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica é um método de tratamento operatório (cirúrgico) da obesidade. O desenvolvimento da cirurgia bariátrica teve início no início da década de 50 do século XX. Nos 40 anos seguintes, mais de 50 tipos de intervenções cirúrgicas foram propostos para tratar a obesidade. Atualmente, existem 4 métodos principais de tratamento cirúrgico:

• • Cirurgias que visam reduzir a área da superfície de absorção intestinal (cirurgias de bypass jejunoileal). O intestino é o local onde os nutrientes que entram no corpo humano são absorvidos. Quando o comprimento do intestino por onde os alimentos passam é reduzido, a superfície funcional efetiva do intestino também diminui, ou seja, a absorção de nutrientes diminui e uma quantidade menor deles entra no sangue.
  • Operações que visam reduzir a superfície de absorção do estômago – bypass gástrico. O mecanismo desta operação é o mesmo. Apenas o estômago, e não o intestino, é excluído do processo de absorção. Neste caso, o formato do estômago muda.
  • Operações que visam reduzir significativamente o volume do estômago – gastrorrestritivas. Durante essas operações, o tamanho do estômago é alterado, o que leva à diminuição do seu volume. Sabe-se que a sensação de saciedade é formada, entre outras coisas, pelos impulsos dos receptores gástricos, que são ativados pela irritação mecânica do alimento que entra no estômago. Assim, ao reduzir o tamanho do estômago, a sensação de saciedade é formada mais rapidamente e, como resultado, o paciente consome menos alimentos.
  • intervenções combinadas que combinam operações restritivas e de bypass.

• Operações de bypass

O primeiro trabalho impresso sobre este tema surgiu em 1954, quando A. J. Kremen publicou seus resultados de derivação jejunoileal. "Jejuno" em latim significa jejuno, e "íleo" significa íleo. A palavra derivação é traduzida como "conexão". A primeira ressecção de uma seção do intestino delgado foi realizada pelo cirurgião sueco V. Herricsson em 1952. J. Pajn começou a excluir quase todo o intestino delgado e a metade direita do intestino grosso da passagem de alimentos para perda de peso rápida e significativa. Nesse caso, o intestino delgado é cruzado e uma conexão é criada com o intestino grosso, enquanto o alimento não passa por toda a superfície do intestino delgado, mas apenas por uma pequena parte dele e, sem ser absorvido, entra no intestino grosso. Aprimorando essa técnica em 1969, J. Payn e L. De Wind propuseram uma operação de bypass jejunal, que consistia em anastomosar os 35 cm iniciais do jejuno com os 10 cm finais do íleo.

Na década de 70, essa operação tornou-se mais difundida devido ao número relativamente menor de complicações. Assim, ao realizar tais operações, apenas 18 cm do intestino delgado permanecem, preservando o processo normal de digestão. Para reduzir a frequência de complicações pós-operatórias, foi desenvolvido o bypass biliar, ou seja, a criação de uma conexão entre a seção inicial do intestino delgado e a vesícula biliar.

Atualmente, várias modificações desta operação são usadas com diferentes comprimentos do íleo, que são determinados dependendo do peso corporal, sexo, idade e da taxa de passagem de bário pelo intestino.

• Cirurgia de bypass gástrico

Até o momento, são conhecidas mais de 10 modificações principais nas cirurgias estomacais. Todas as cirurgias estomacais alteram o tamanho e a forma do estômago. O objetivo é criar um pequeno reservatório na parte superior do estômago, que retém uma pequena quantidade de alimento e retarda a evacuação do conteúdo gástrico de um pequeno estômago criado artificialmente para o intestino delgado ou para o estômago. Tais cirurgias foram realizadas pela primeira vez por E. Mason e D. Jto. JF Alden, em 1977, simplificou a cirurgia ao propor a sutura do estômago com dispositivos sem cortá-lo.

Nessas duas operações, foi realizada uma anastomose (conexão) entre a curvatura maior do reservatório gástrico criado artificialmente e o jejuno. No entanto, uma complicação comum foi o desenvolvimento de gastrite e esofagite (inflamação do estômago e do esôfago). Para prevenir essa complicação, W. O. Griffen propôs uma gastroenteroanastomose em Y de Roux atrás do cólon. Torress J. C., em 1983, começou a criar uma gastroenteroanastomose entre a curvatura menor do estômago e a parte distal do intestino delgado. Assim, a cirurgia restritiva no estômago foi complementada por uma redução da absorção no intestino.

Com esse método, uma diminuição nos níveis de proteína sanguínea e, consequentemente, edema se desenvolveram como complicações. Salmon, PA, propôs em 1988 a combinação de gastroplastia vertical e bypass gástrico distal. Vale ressaltar que o bypass gástrico apresenta menos complicações graves do que o bypass jejunal.

Em 1991, foi proposta uma variante do bypass gástrico conhecida como bypass gástrico pequeno de Fobi, com a imposição de uma gastrostomia temporária, que, segundo os autores, reduz a incidência de falha mecânica da sutura, a formação de úlceras na área da anastomose e evita o ganho de peso no pós-operatório.

• Cirurgia plástica no estômago

Além de diversas cirurgias de bypass gástrico, existem opções de cirurgia plástica no estômago (gastroplastia), que podem ser divididas em dois grupos: horizontal e vertical.

A primeira gastroplastia horizontal foi realizada em 1971 por E. Mason. Ele cortou o estômago transversalmente a partir da curvatura menor e formou um canal estreito ao longo da curvatura maior. A operação foi considerada malsucedida porque o volume do estômago criado era grande e, no pós-operatório, expandiu-se devido ao estiramento das paredes gástricas sob a pressão do alimento. O óstio não foi reforçado, o que também levou a um aumento do seu diâmetro. No pós-operatório, os pacientes pararam rapidamente de perder peso.

Posteriormente, CA Gomez modificou a operação em 1981, propondo a medição intraoperatória do volume do pequeno ventrículo e a criação de uma anastomose de 11 mm ao longo da curvatura maior, reforçada com suturas seromusculares circulares não absorvíveis. No entanto, essas suturas frequentemente causavam estenose no pós-operatório, e seu corte posterior levava ao alargamento da anastomose, ao aumento do tamanho do pequeno ventrículo e à restauração do peso original.

Para evitar a dilatação da anastomose, J. H. Linner começou a fortalecer a saída do pequeno ventrículo com uma bandagem circular de silicone em 1985. E. Mason observou que as paredes da curvatura menor do estômago têm uma espessura menor da camada muscular e, portanto, são menos suscetíveis ao estiramento. Nesse sentido, ele propôs a criação de um pequeno ventrículo ao longo da curvatura menor, orientado verticalmente. A essência da operação é formar uma pequena parte do estômago na região subcárdica, que se comunica com o restante do estômago por meio de uma abertura estreita. Para evitar a dilatação da saída do pequeno ventrículo, ela começou a ser reforçada com uma fita de polipropileno de 5 cm de comprimento. Essa operação foi chamada de Gastroplastia Vertical com Banda (VBG). Essa operação provou ser uma operação com menos complicações sistêmicas.

Existe outro método para formar um estômago pequeno, realizado com a ajuda de uma fita de polipropileno, que começou a ser realizado em 1981 por LH Wilkinson e OA Pelosso. Em 1982, Kolle e Bo sugeriram o uso de uma prótese vascular de fluorolavsan para esse propósito, que é preferível a uma fita sintética, pois cria pressão uniforme na parede do estômago e previne o desenvolvimento de úlceras de pressão da parede do estômago ou perfuração. A abertura entre as duas seções do estômago é de 10-15 mm e é formada em um tubo gástrico. Inicialmente, a bandagem horizontal foi significativamente pior em seus resultados do que a gastroplastia vertical. No entanto, após o aprimoramento dessa técnica em 1985, a bandagem foi mais amplamente utilizada na prática de cirurgiões bariátricos. Hallberg e LI Kuzmak propuseram bandas de silicone ajustáveis.

O curativo possui uma parte interna oca, conectada ao reservatório de injeção na parede abdominal anterior por meio de um tubo de silicone. Assim, quando a parte interna do curativo é preenchida com líquido, o diâmetro da saída do pequeno estômago diminui, o que permite influenciar a taxa de evacuação dos alimentos do estômago e, consequentemente, a taxa de perda de peso no pós-operatório. A vantagem dessa operação é o baixo trauma, a preservação da passagem natural dos alimentos pelo trato digestivo e a baixa incidência de complicações sépticas e purulentas. Além disso, a operação é reversível e, se necessário, é sempre possível aumentar a nutrição aumentando o diâmetro do manguito.

• Intervenções combinadas

Neste grupo de intervenções cirúrgicas, é aconselhável destacar separadamente o bypass biliopancreático, proposto por Skopinaro N. em 1976. A essência da operação consiste na ressecção de 2/3 do estômago, na intersecção do jejuno a uma distância de 20 a 25 cm do ligamento de Treitz, na criação de uma anastomose entre o coto gástrico e a secção distal do jejuno seccionado e na anastomose da secção proximal do intestino seccionado com o íleo, de acordo com o tipo "terminal-lateral", a uma distância de 50 cm do ângulo ileocecal (local onde o íleo entra no ceco). Neste caso, a bile e o suco pancreático são incluídos no processo de digestão apenas ao nível do íleo.

Nos últimos anos, variantes de bypass biliopancreático têm sido frequentemente utilizadas – "duodenal switch" ("desligamento do duodeno"), em que o intestino delgado é anastomosado não com o coto gástrico, mas com o duodeno seccionado. Isso permite evitar o desenvolvimento de úlceras gastrointestinais pépticas e reduzir a incidência de anemia, osteoporose e diarreia. O bypass biliopancreático pode ser combinado com a ressecção longitudinal do estômago.

A derivação biliopancreática pode ser realizada por laparoscopia. Com este tipo de cirurgia, a perda de peso durante um acompanhamento de 12 anos é de 78% do excesso de peso corporal. A cirurgia não restringe a alimentação e pode ser usada para hiperfagia descontrolada, por exemplo, na síndrome de Willy-Prader.

• Gastroplastia horizontal laparoscópica

Uma variante dessa operação é a banda gástrica, realizada por acesso endovideocirúrgico. Com a instalação de um manguito de silicone ajustável, forma-se um ventrículo com capacidade máxima de 25 ml, onde a ingestão alimentar é limitada. Como mencionado anteriormente, é possível regular o diâmetro da anastomose entre as duas seções do estômago por meio de um reservatório de injeção implantado no tecido subcutâneo.

Nos estágios iniciais da introdução desta operação na prática, as seguintes complicações foram encontradas: dilatação do pequeno ventrículo, deslocamento da banda gástrica, estenose da anastomose no período inicial como resultado de edema. Em 1995, M. Belachew modificou esta técnica e propôs os seguintes princípios: o volume inicial do pequeno ventrículo não deve exceder 15 ml, a dissecção posterior deve ser realizada acima da cavidade da bursa omental, onde a parede posterior é fixada. Isso permite não aplicar suturas na parede posterior do estômago. A parede anterior é completamente fixada acima da banda gástrica usando 4 suturas. Para evitar estenose da anastomose como resultado de edema e deslocamento da banda, esta última é instalada na posição de seu diâmetro interno máximo.

A intervenção é realizada com 4 a 5 acessos de trocarte. A essência da operação é criar um túnel no espaço retrogástrico acima da cavidade do omento menor. O ponto de referência é a borda inferior de um balão de 25 ml fixado a uma sonda gástrica e instalado ao nível do esfíncter cardíaco do estômago. A duração média da operação é de 52 a 75 minutos.

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