Classificação das cicatrizes cutâneas

A cicatriz é uma estrutura de tecido conjuntivo que surgiu no local do dano da pele por vários fatores traumáticos durante a manutenção da homeostase do organismo.

Seja qual for a cicatriz, causa desconforto no usuário, especialmente quando colocado em áreas expostas do corpo e um desejo ativo de melhorar sua aparência. No entanto, a falta de uma abordagem unificada para o problema da cicatrização, classificação clínica e morfológica detalhada: a confusão de terminologia e incompreensão das diferenças entre cicatrizes levou ao fato de que os médicos tentam ajudar os pacientes, sem contato com especialistas relacionados e, às vezes, sem fazer diferenças nas táticas de tratamento de cicatrizes de diferentes tipos . Como resultado, isso resultou, na melhor das hipóteses, na ausência do efeito do tratamento e, na pior das hipóteses, na deterioração da cicatriz.

Para resolver o problema de como tratar as cicatrizes, a sua variedade clínica é de importância decisiva, uma vez que cicatrizes de diferentes tamanhos, duração e formas nosológicas requerem diferentes tratamentos. E o que será bom para melhorar a aparência de uma cicatriz é absolutamente inaceitável para o tratamento de cicatrizes de um tipo diferente.

Dermatologistas e cirurgiões tentaram sistematizar cicatrizes e combiná-las em uma classificação, mas devido à falta de uma abordagem metodológica única para gerenciar esses pacientes, a relação entre médicos, o estágio e a continuidade no tratamento, nenhuma das numerosas classificações satisfeitas e não poderia satisfazer o praticante médico.

Várias variantes da classificação clínica de cicatrizes cutâneas foram propostas. As cicatrizes tentaram classificar pela visão (estrela, linear, em forma de Z); mas os termos da existência (antigo e jovem); mas a natureza da lesão (pós-operatória, pós-queima, pós-traumática, pós-erupção) de acordo com características estéticas (esteticamente aceitável e esteticamente inaceitável): influência nas funções (afetando e não afetando). KF Sibileva propôs classificar as cicatrices quelóides na forma (stellate, fan form, cordas cicatriciais quelóides) e por razões de ocorrência (pós-queimadura no local das lesões, após processos inflamatórios, após intervenções cirúrgicas). AE Belousov classificou cicatrizes de acordo com a forma (linear, em forma de arco, figura, planar); profundidade (profunda e superficial): localização (áreas abertas do corpo e áreas fechadas do corpo); no princípio patogenético (patológico e simples), de acordo com o princípio clínico e morfológico (atrófico, hipertrófico e quelóide).

M.L. Biryukov propôs classificar cicatrizes de acordo com o princípio histológico). Ele dividiu as cicatrizes em hialinas; velhas cicatrizes com uma hialinose acentuada; fibroso com fibras não especializadas; hiperplástico com forte proliferação de fibroblastos: fibromatoso com proliferação focal de fibroblastos nas camadas superiores e formação de proliferação do tipo de fibras moles. Apesar do excelente trabalho realizado por um grupo de pesquisadores. A análise dos resultados obtidos levou à criação de uma classificação muito vaga, pouco informativa e inaceitável para o trabalho prático.

Assim, pode-se dizer que todas as classificações acima não adicionaram clareza à definição de variedades de cicatrizes e como conseqüência. Não poderia dar ao médico uma direção para seu diagnóstico diferencial e abordagem racional para o tratamento.

Do nosso ponto de vista, o mais informativo e útil para um médico prático é a classificação clínico-morfológica, que se baseia: o alívio da cicatriz em relação ao nível da pele circundante e suas características patomorfológicas. A coisa mais próxima dessa idéia foi: A.I. Kartamyshev e MM. Zhltakov, que dividiu as cicatrizes em atróficas, hipertróficas e planas: IM Serebrennikov - em normotróficas, hipotróficas e hipertróficas: V.V. Yudenich e V.M. Grishkevich na - cicatrizes atróficas, hipertróficas e quelóides. AE Reznikova distinguiu cicatrizes patológicas e simples. Por sua vez, as cicatrizes patológicas divididas em hipertróficas e quelóides, e simples - planas e retraídas. Cada uma das classificações acima mencionadas reflete apenas parcialmente a essência do assunto e não é um esquema claro, com base no qual o praticante pode atribuir uma cicatriz a uma ou outra categoria, para fazer o diagnóstico correto a partir do qual as táticas de conduzir esse paciente em particular e tratar a cicatriz seguirão. Uma análise das tentativas de classificar cicatrizes revelou o "calcanhar de Aquiles" desse problema. Acontece que, para toda a globalidade da questão, simplesmente não há uma idéia clara da definição de um tipo diferente de cicatrizes. Nesse caso, como se pode organizar as formas nosológicas e criar uma classificação se não estiver claro quais cicatrizes são destinadas a pessoas planas, atróficas e hipotróficas. Essas cicatrizes diferentes são as mesmas? Na literatura, pode-se ler que alguns autores tratam cicatrizes após a acne como atróficas. O que, então, é hipotrópico ou enredado ou profundo (de acordo com os dados de outros autores)? Qual a diferença entre cicatrizes hipertróficas e quelóides e qual é a diferença no tratamento dessas cicatrizes? Tudo isso não é uma pergunta ociosa, uma vez que as táticas corretas de gerenciar pacientes com cicatrizes dependem em grande parte do diagnóstico corretamente diagnosticado.

No entanto, há autores que não vêem a diferença entre "cicatrizes" e "quelóides", respectivamente, e eles oferecem o mesmo tratamento para elas! Essa literatura "profissional" inflige grandes danos à medicina de reabilitação e aos especialistas que trabalham nela. Não é necessário explicar isso como resultado da leitura dessas fontes primárias, os médicos têm uma idéia completamente errada sobre o problema da cicatrização, que é principalmente e dramaticamente onerosa, afeta nossos pacientes e a segunda - sobre a reputação de especialistas em medicina de reabilitação.

Resumindo o que precede, torna-se óbvio que a forma, a localização e a origem da cicatriz não resolvem nada nas táticas do seu tratamento, mas o alívio da cicatriz em relação à pele circundante, radicalmente pode mudar a abordagem ao seu tratamento. Então. Por exemplo, as medidas terapêuticas necessárias e possíveis para melhorar o tipo de rúcio hipotrófico são completamente inaceitáveis para o tratamento de cicatrizes atróficas. A cicatriz hipertrófica pode ser excisada ou polida sem medo, naquele momento. Como um quelóide após a excisão pode ser 1.5-2 vezes maior que o anterior. Também é impossível polir uma cicatriz quelóidea. Assim, há uma necessidade urgente de criar uma classificação de cicatrizes cutâneas, dando uma idéia dos fundamentos patogenéticos da patologia cicatricial correspondente, sua clínica, com as tendências resultantes de prevenção e tratamento, ajudando médicos dermatologistas, cosmetologistas e cirurgiões.

Em 1996, uma conferência internacional sobre cicatrizes cutâneas foi realizada em Viena. No qual foi decidido dividir todas as cicatrizes da pele em fisiológicas e não fisiológicas (patológicas), patológicas, por sua vez - hipertróficas e quelóides. No entanto, em nossa opinião, esta classificação não dá uma idéia completa do assunto da pesquisa e não nos permite sistematizar toda a enorme variedade de cicatrizes. Do ponto de vista dos dermatologistas, a cicatriz é sempre uma patologia, e a cicatrização é um processo fisiopatológico. No entanto, há cicatrizes que se formam devido a reações fisiopatológicas adequadas (hipotróficas, normogróficas, atróficas) - grupo número 1. E há cicatrizes, no surgimento de que envolve fatores fisiopatológicos adicionais de significância geral e local (grupo número 2)

Em conexão com o que precede, e também com base nos dados da literatura e nos resultados clínicos e morfológicos de nossos próprios estudos, propusemos uma ampla classificação clínica e morfológica das cicatrizes cutâneas.

A classificação apresentada considera cicatrizes de uma área limitada. As cicatrizes extensas, as deformidades das cicatrizes, as contratações são prerrogativas dos cirurgiões. A correção dermotocosmetológica de tal patologia não pode ser corrigida, portanto, essas variantes de cicatrizes não estão representadas nesta classificação. As cicatrizes extensivas, bem como as cicatrizes de uma pequena área, podem ser referidas tanto ao grupo nº 1 como ao grupo 2.

O grupo 1 inclui a maioria prevalente de cicatrizes, que são formadas como resultado de uma resposta fisiopatológica adequada do organismo em resposta ao dano da pele. Todos eles têm uma estrutura patomorfológica semelhante. Dependendo da localização e profundidade da destruição da pele, tais cicatrizes podem ter diferentes manifestações clínicas.

Assim, a cicatriz, localizada ao raspante da pele, não causando deformação da pele e tecidos subjacentes, é chamada de normotrófica.

Quando o local da lesão para a superfície do corpo onde a hipoderme é praticamente ausentes (joelhos, pés traseiros, mãos, região frontotemporal, etc.) - cicatriz tem a forma de uma fina e plana, translúcido com vasos - atrófica (semelhante à pele atrófica). Essas cicatrizes estão alinhadas com a pele circundante, portanto elas podem ser consideradas como uma variante de cicatrizes normotróficas.

Se a lesão (queimaduras, inflamação, ferida) foi localizado na superfície do corpo com uma camada bem desenvolvida de gordura subcutânea e tinha uma natureza destrutiva profunda, a cicatriz pode assumir a forma retraída, hipotróficas ou rúmen com (-) do tecido devido à destruição da hipoderme. Uma vez que tais cicatrizes são clinicamente o oposto do hipertrófico, ou seja, cicatrizes na pele (+ tecido), o nome hipotrófico corresponde absolutamente a sua essência morfológica e quadro clínico e promove a unificação da terminologia.

Quanto ao grupo 2. A maioria dos pesquisadores inclui cicatrizes quelóides e hipertróficas. Absolutamente para concordar com esta posição, não é possível, como nas cicatrizes hipertróficas na patogênese, quadro clínico e morfológico do processo cicatricial há características características tanto para uma como para outro grupo de cicatrizes. A principal característica que une as cicatrizes hipertróficas e quelóides é o alívio que se sobressaia acima da superfície de uma rutina saudável, ou seja, (+) tecido. A generalidade da patogênese e características externas, e também isso. Que eles estão incluídos em um grupo, muitas vezes leva a táticas de diagnóstico e tratamento incorretos, enquanto deve haver precaução para cicatrizes quelóides. É importante, por exemplo, não perder uma cicatriz quelóide e não encarcerá-la ou sujeitá-la a uma moagem rápida. Enquanto com cicatrizes hipertróficas, esses tratamentos têm o direito de existir. Portanto, as cicatrizes hipertróficas devem ser alocadas a um grupo separado e ocupar uma posição intermediária entre os grupos denominados condicionalmente N ° 1 e Nº 2.

O problema das cicatrizes quelóides é extremamente complexo e limitado para dermatologia, cirurgia e cosmetologia, e não só porque os pacientes buscam ajuda desses especialistas, mas por isso. Que esses especialistas são indiretamente culpados pelo aparecimento dessas cicatrizes em pacientes. As verdadeiras cicatrizes patológicas (quelóides) são um flagelo da medicina moderna. Especialmente difícil é a ocorrência de cicatrizes quelóides em pacientes em áreas abertas do corpo (rosto, pescoço, mãos). Além da "cicatriz" feia e grosseira, o quelóide tem uma cor vermelha cianótica e preocupa o paciente com uma sensação de dor e coceira. Independentemente, os quelóides não desaparecem, excisá-los devem ser seguidos por táticas especiais, uma vez que, em vez do excisado, pode crescer um quelóide de tamanho maior.

Recentemente, os casos de formação de cicatrizes quelóides após trauma, intervenções cirúrgicas, manipulações cosméticas no contexto da infecção secundária, diminuição do estado imunológico, endocrinopatia e outros fatores tornaram-se mais freqüentes. A cronicação do processo de inflamação contribui para uma acumulação desequilibrada de componentes macromoleculares do tecido conjuntivo da derme, sua desregulamentação. Radicais livres, proteínas destrutivas,. NÃO estimulam a atividade proliferativa e sintética dos fibroblastos, pelo que, após a epitelização do defeito da ferida, os fibroblastos continuam a sintetizar ativamente os componentes do tecido conjuntivo do tecido cicatricial, o que leva ao aparecimento de formações tumorais no local do trauma anterior. Assim, apenas todas as variantes de cicatrizes quelóides (quelóides de lóbulos das orelhas, quelóides limitadas na área, acne-quelóide, quelóides extensivos e também doença de quelóide) devem ser atribuídas às verdadeiras cicatrizes do grupo 2. A divisão das cicatrizes quelóides em formas clínicas é justificada pelas diferentes táticas de condução desses pacientes, apesar dos fatores patogenéticos e patomorfológicos comuns. A natureza patológica das cicatrizes quelóides também é ilustrada pelo fato de que esta forma especial de cicatrizes surge e se desenvolve de acordo com suas próprias leis, tem um quadro patomorfológico e clínico específico, de modo que essas cicatrizes foram mesmo tentadas classificar como tumores. As cicatrizes quelóides ocorrem com mais frequência após a epitelização do defeito da ferida, vão além do trauma anterior em todas as direções, têm uma cor carmesim e perturbam o paciente com prurido. A ocorrência de cicatrizes quelóides em pele intacta sem lesões prévias e até mesmo hematomas também é tratada como uma "doença quelóidea" e, neste caso, a etiopatogênese dos quelóides formados difere da etiopatogênese das cicatrizes queloides verdadeiras.

Assim, dependendo da localização, da natureza do trauma, da profundidade de destruição, do estado de saúde do macroorganismo, diferentes tipos de cicatrizes podem surgir na pele, que muitas vezes perturbam os pacientes devido à sua aparência não-estática. Para escolher a metodologia certa para o tratamento de cicatrizes, é muito importante que o médico possa classificar cicatrizes, uma vez que as táticas de referência, as ferramentas, os métodos e as tecnologias que dependem da determinação de seu tipo dependem delas. Os pesquisadores fizeram muitas tentativas para encontrar os melhores métodos para diagnosticar cicatrizes para facilitar o trabalho médico. Assim, utilizaram-se os seguintes métodos: radiografia, radioisótopo, radioautográfica, imunológica, determinação da estrutura de aminoácidos, histoenzimática. Todos eles não encontraram sua aplicação prática devido a dificuldades técnicas. No entanto, os métodos histológicos e ultraestruturais de investigação são utilizados e são completamente demonstráveis. Eles são especialmente relevantes para o diagnóstico diferencial entre cicatrizes hipertróficas e quelóides. No entanto, pode-se dizer que o principal papel no diagnóstico de cicatrizes pertence ao quadro clínico, que está intimamente relacionado com a etiopatogenia do trauma e as formas de sua reparação.

Para ajudar o dermatologista, o dermatocosmetologista e o cirurgião, foi proposta uma classificação clínico-morfológica das cicatrizes, com base no princípio da correlação do nível da pele circundante com a superfície do rúmen. Assim, todas as cicatrizes foram divididas em 5 grupos - normotróficos, atróficos, hipotróficos, hipertróficos e quelóides. As cicatrizes norototróficas, atróficas e hipotróficas são agrupadas no grupo 1. São cicatrizes. Formado como resultado de uma reação fisiopatológica adequada da pele em resposta a trauma ou inflamação destrutiva. Eles têm uma estrutura histológica semelhante. Cicatrizes hipertróficas deve ser colocado na fronteira entre este grupo e quelóides, já que em sua patogenia e quadro clínico é semelhante ao quelóides, mas estrutura histológica, dinâmica do processo de rúmen, eles não diferem das cicatrizes número 1. Por sua vez, quelóides são grupo 2 e são divididos em: cicatrizes quelóides de lóbulos das orelhas, acne-quelóide, quelóides extensivos, queloides limitados na área e doença quelóide (quelóides espontâneos). Consideramos que as variantes listadas das cicatrizes quelóicas devem ser isoladas por unidades nosológicas separadas, pois apresentam peculiaridades não apenas no quadro clínico, mas também no tratamento. Deve-se notar que, em 1869, Kaposi descreveu a acne-quelóide como uma doença independente.

Esta classificação é aplicável tanto às cicatrizes de uma área pequena como a cicatrizes de uma área grande, que podem ser melhoradas pela primeira etapa com a ajuda de métodos cirúrgicos.

Cicatrizes de uma grande área, contraturas cicatriciais. Deformações cicatriciais são objetos para cirurgiões. Condicionalmente, essa patologia pode ser chamada de "cicatrizes cirúrgicas". Sem o bisturi e as mãos do cirurgião, é impossível melhorar a aparência dessas cicatrizes. Mas, infelizmente, após a correção cirúrgica existem cicatrizes que perturbam o paciente e que só podem ser melhoradas com meios e métodos dermatocosmetológicos.

As cicatrizes que permanecem após o trabalho dos cirurgiões ou, por algum motivo, não podem ser operadas pelos cirurgiões podem ser condicionalmente atribuídas ao grupo. As chamadas "cicatrizes cosméticas" com as quais os dermatologistas, os dermatologistas e os cosmetologistas devem e podem trabalhar. Na maioria das vezes, estas são cicatrizes, uma área limitada. Alguns pacientes estão satisfeitos com os resultados da cirurgia plástica, mas a maioria dos pacientes gostaria de melhorar ainda mais a aparência das cicatrizes. Esses pacientes se voltam para os dermatocosmetologists, que trabalham com cicatrizes ainda mais. A Figura 1 mostra a porcentagem de pacientes com cicatrizes diferentes que identificamos. Do total de pacientes que procuram tratamento, cerca de 18% estão na proporção de pacientes com cicatrizes quelóides, embora a porcentagem desses pacientes esteja aumentando a cada ano. Cerca de 8% para pacientes com cicatrizes hipertróficas, aproximadamente 14% para pacientes com cicatrizes hipotróficas. A maioria dos pacientes com cicatrizes normotróficas (cerca de 60%) e menos de todos os pacientes com cicatrizes atróficas (cerca de 4%).

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