Disfunção sexual nas mulheres

Muitas mulheres iniciam ou concordam com o contato sexual porque desejam intimidade emocional ou querem melhorar sua saúde, confirmar sua atratividade ou satisfazer seu parceiro.

Em relacionamentos estabelecidos, a mulher muitas vezes não tem desejo sexual, mas assim que o desejo sexual causa excitação e uma sensação de prazer (ativação subjetiva), a tensão genital também aparece (ativação sexual física).

O desejo por satisfação sexual, mesmo na ausência de um ou múltiplos orgasmos durante a relação sexual, é física e emocionalmente benéfico para a excitação inicial da mulher. O ciclo sexual da mulher é diretamente influenciado pela qualidade do seu relacionamento com o parceiro. O desejo sexual diminui com a idade, mas aumenta com o surgimento de um novo parceiro em qualquer idade.

A fisiologia da resposta sexual feminina não é totalmente compreendida, mas está relacionada a influências hormonais e é regulada pelo sistema nervoso central, bem como pela excitação subjetiva e física e pelo orgasmo. Estrogênios e androgênios também influenciam a excitação sexual. A produção ovariana de androgênios permanece relativamente constante durante o período pós-menopausa, mas a produção adrenal de androgênios começa a declinar em mulheres após os 40 anos; não está claro se esse declínio na produção hormonal desempenha um papel na diminuição do desejo sexual, do interesse ou da excitação sexual. Os androgênios provavelmente atuam tanto nos receptores de androgênio quanto nos receptores de estrogênio (após a conversão intracelular de testosterona em estradiol).

A excitação ativa áreas do cérebro envolvidas na cognição, emoção, excitação e tensão genital. Neurotransmissores que atuam em receptores específicos estão envolvidos; dopamina, norepinefrina e serotonina são importantes nesse processo, embora serotonina, prolactina e ácido γ-aminobutírico sejam geralmente inibidores sexuais.

A excitação genital é uma reação autonômica reflexa que ocorre nos primeiros segundos de um estímulo erótico e causa tensão sexual e lubrificação. As células musculares lisas ao redor dos vasos da vulva, clitóris e arteríolas vaginais se expandem, aumentando a estagnação sanguínea, e a transudação do fluido intersticial pelo epitélio vaginal ocorre na vagina (produzindo lubrificação). As mulheres nem sempre têm consciência da estagnação nos órgãos genitais, e ela pode ocorrer sem ativação subjetiva. Com a idade, o fluxo sanguíneo genital basal diminui nas mulheres e a tensão em resposta a estímulos eróticos (por exemplo, vídeos eróticos) pode estar ausente.

O orgasmo é um pico de excitação caracterizado por contrações dos músculos pélvicos a cada 0,8 s e um lento declínio na excitação sexual. O trato de saída simpático toracolombar pode estar envolvido, mas o orgasmo é possível mesmo após a transecção completa da medula espinhal (por exemplo, ao usar um vibrador para estimular o colo do útero). O orgasmo libera prolactina, hormônio antidiurético e ocitocina, causando sensações de satisfação, relaxamento ou fadiga que se seguem à relação sexual. No entanto, muitas mulheres experimentam sensações de satisfação e relaxamento sem atingir o orgasmo.

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Causas de distúrbios sexuais em mulheres

A distinção tradicional entre causas psicológicas e físicas é artificial; sofrimento psicológico pode causar alterações fisiológicas, e alterações físicas podem causar estresse. Existem várias causas de transtornos que levam a disfunções cuja etiologia é desconhecida. Causas históricas e psicológicas são aquelas que interferem no desenvolvimento psicossexual da mulher. Por exemplo, experiências sexuais negativas passadas ou outros eventos que podem levar à diminuição da autoestima, vergonha ou culpa. Abuso emocional, físico ou sexual na infância ou adolescência pode ensinar as crianças a esconder e controlar suas emoções (um mecanismo de defesa útil), mas essa inibição na expressão de seus sentimentos pode levar à dificuldade de expressar sentimentos sexuais mais tarde na vida. Eventos traumáticos - a perda precoce de um dos pais ou de outro ente querido - podem bloquear a intimidade com um parceiro sexual devido ao medo de uma perda semelhante. Mulheres com transtornos do desejo sexual (interesse) são propensas a ansiedade, baixa autoestima e instabilidade de humor, mesmo na ausência de transtornos clínicos. Mulheres com transtornos orgásticos frequentemente apresentam problemas de comportamento em situações não sexuais. O subgrupo de mulheres com dispareunia e vestibulite (veja abaixo) apresenta alto nível de ansiedade e medo de avaliação negativa por parte de outras pessoas.

Causas psicológicas contextuais são específicas para as circunstâncias atuais da mulher. Elas incluem sentimentos negativos ou diminuição da atratividade do parceiro sexual (por exemplo, devido a mudanças no comportamento do parceiro como resultado do aumento da atenção das mulheres), fontes não sexuais de preocupação ou ansiedade (por exemplo, devido a problemas familiares, problemas de trabalho, problemas financeiros, restrições culturais), preocupações relacionadas a informações confidenciais sobre gravidez indesejada, doenças sexualmente transmissíveis, falta de orgasmo, disfunção erétil no parceiro. Causas médicas que levam a problemas estão relacionadas a condições que causam fadiga ou fraqueza, hiperprolactinemia, hipotireoidismo, vaginite atrófica, ooforectomia bilateral em mulheres jovens e transtornos psiquiátricos (por exemplo, ansiedade, depressão). O uso de medicamentos como inibidores seletivos de serotonina, betabloqueadores e hormônios é importante. Estrogênios orais e contraceptivos orais aumentam os níveis de globulina ligadora de esteroides (SHBG) e diminuem a quantidade de andrógenos livres disponíveis para ligação aos receptores teciduais. Antiandrogênios (por exemplo, espironolactona e agonistas de GnRH) podem diminuir o desejo sexual e a excitação sexual.

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Classificação dos distúrbios sexuais em mulheres

Existem as seguintes categorias principais de disfunção sexual em mulheres: transtorno de desejo/interesse, transtorno de excitação sexual e transtorno de orgasmo. Os transtornos são diagnosticados quando os sintomas do transtorno causam sofrimento. Muitas mulheres não se incomodam com a diminuição ou ausência de desejo sexual, interesse, excitação ou orgasmo. Quase todas as mulheres com disfunção sexual têm mais de um transtorno. Por exemplo, a dispareunia crônica frequentemente resulta em transtornos de desejo/interesse e excitação; a diminuição da excitação genital torna o sexo menos agradável e até doloroso, reduzindo a probabilidade de orgasmo e diminuindo a libido. No entanto, a dispareunia devido à diminuição da lubrificação vaginal pode ocorrer como um sintoma isolado em mulheres com altos níveis de desejo/interesse e excitação subjetiva.

A disfunção sexual em mulheres pode ser congênita ou adquirida; específica da situação ou geral; moderada ou grave, dependendo do grau de sofrimento e angústia vivenciados pela paciente. Esses transtornos são provavelmente encontrados em mulheres em relacionamentos heterossexuais e homossexuais. Pouco se sabe sobre relacionamentos homossexuais, mas para algumas mulheres esses transtornos podem ser uma manifestação da transição para outra orientação sexual.

Perturbação do desejo/interesse sexual - ausência ou diminuição do interesse e desejo sexual, diminuição dos pensamentos e fantasias sexuais e ausência de desejo sensível. As motivações iniciais para a excitação sexual são insuficientes ou ausentes. A perturbação do desejo sexual está relacionada à idade da mulher, às circunstâncias de vida e à duração do relacionamento.

Os transtornos de excitação sexual podem ser categorizados como subjetivos, combinados ou genitais. Todas as definições são clinicamente baseadas na compreensão diferente da mulher sobre sua resposta sexual à excitação. Nos transtornos de excitação sexual, há excitação subjetiva em resposta a qualquer tipo de excitação sexual (por exemplo, beijar, dançar, assistir a vídeos eróticos, estimulação genital). Não há resposta ou há uma resposta diminuída em resposta a isso, mas a mulher está ciente da excitação sexual normal. Nos transtornos de excitação sexual combinados, a excitação subjetiva em resposta a qualquer tipo de estimulação está ausente ou diminuída, e as mulheres não relatam isso porque não estão cientes disso. Nos transtornos de excitação genital, a excitação subjetiva em resposta à estimulação extragenital (por exemplo, vídeos eróticos) é normal; mas a excitação subjetiva, a consciência da tensão sexual e as sensações sexuais em resposta à estimulação genital (incluindo a relação sexual) estão ausentes ou diminuídas. Distúrbios na excitação genital são comuns em mulheres na pós-menopausa e são frequentemente descritos como monotonia sexual. Estudos laboratoriais confirmam a diminuição da excitação genital em resposta à estimulação sexual em algumas mulheres; em outras mulheres, diminuição da sensibilidade sexual dos tecidos ingurgitados.

A disfunção orgástica é caracterizada pela ausência de orgasmo, uma diminuição em sua intensidade ou orgasmo visivelmente atrasado em resposta à excitação, apesar dos altos níveis de excitação subjetiva.

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Diagnóstico de distúrbios sexuais em mulheres

O diagnóstico da disfunção sexual e a identificação de suas causas baseiam-se na coleta do histórico médico da doença e em um exame geral. É ideal estudar o histórico médico de ambos os parceiros (separadamente ou em conjunto); a mulher é primeiramente entrevistada para esclarecer seus problemas. Questões problemáticas (por exemplo, experiências sexuais negativas anteriores, imagem sexual negativa) identificadas na primeira consulta podem ser identificadas de forma mais completa em consultas subsequentes. O exame geral é importante para determinar as causas da dispareunia; a técnica de exame pode diferir ligeiramente das táticas geralmente usadas na prática ginecológica. Explicar à paciente como o exame será realizado a ajuda a relaxar. Explicar a ela que ela deve sentar em uma cadeira e que seus genitais serão examinados em espelhos durante o exame tranquiliza a paciente e lhe dá uma sensação de controle sobre a situação.

O exame de esfregaços de secreção vaginal, sua coloração de Gram, semeadura em meio de cultura ou determinação de DNA pelo método de sonda são realizados para diagnosticar gonorreia e clamídia. Levando em consideração os dados do exame, pode-se fazer o diagnóstico de: vulvite, vaginite ou processo inflamatório pélvico.

Os níveis de hormônios sexuais raramente são medidos, embora a diminuição dos níveis de estrogênio e testosterona possa ser importante no desenvolvimento de disfunção sexual. Uma exceção é a medição da testosterona usando métodos bem estabelecidos para monitorar a terapia com testosterona.

Componentes da história sexual para avaliação da disfunção sexual em mulheres

Esfera	Elementos específicos
Histórico médico (histórico de vida e histórico de doença atual)	Saúde geral (incluindo saúde física e humor), uso de drogas, histórico de gestações, resultado de gestações; doenças sexualmente transmissíveis, contracepção, sexo seguro
Relações entre parceiros	Proximidade emocional, confiança, respeito, atratividade, sociabilidade, lealdade; raiva, hostilidade, ressentimento; orientação sexual
Contexto sexual atual	Disfunção sexual no parceiro, o que acontece nas horas que antecedem as tentativas de atividade sexual, se a atividade sexual é inadequada para a excitação sexual; relacionamento sexual insatisfatório, desacordo com o parceiro sobre os métodos de contato sexual, privacidade limitada
Gatilhos eficazes para o desejo e excitação sexual	Livros, vídeos, namoro, segurar parceiros enquanto dança, música; estimulação física ou não física, genital ou não sexual
Mecanismos de inibição da excitação sexual	Excitação neuropsíquica; experiência sexual negativa passada; baixa autoestima sexual; preocupações com as consequências do contato, incluindo perda de controle sobre a situação, gravidez indesejada ou infertilidade; tensão; fadiga; depressão
Orgasmo	Presença ou ausência; preocupação com a falta ou não de orgasmo; diferenças na resposta sexual com o parceiro, ocorrência de orgasmo durante a masturbação
Resultado do contato sexual	Satisfação ou insatisfação emocional e física
Localização da dispareunia	Superficial (introital) ou profundo (vaginal)
Momentos de ocorrência da dispareunia	Durante a penetração profunda parcial ou completa do pênis, durante a fricção, durante a ejaculação ou micção subsequente após a relação sexual
Imagem (autoestima)	Confiança em si mesmo, no seu corpo, nos seus órgãos genitais, na sua competência e desejabilidade sexual
História do desenvolvimento da doença	Relacionamentos com admiradores e irmãos; trauma; perda de um ente querido; abuso emocional, físico ou sexual; expressão emocional prejudicada como resultado de trauma de infância; restrições culturais ou religiosas
Experiência sexual passada	Sexo desejado, forçado, abusivo ou uma combinação; prática sexual agradável e positiva, autoestimulação
Fatores pessoais	Capacidade de confiar, autocontrole; supressão da raiva, que causa diminuição das emoções sexuais; sensação de controle, desejos irracionalmente inflados, objetivos

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Tratamento de distúrbios sexuais em mulheres

O tratamento é realizado de acordo com o tipo de distúrbio e suas causas. Em caso de combinação de sintomas, é prescrita uma terapia complexa. A empatia e a compreensão dos problemas do paciente, a atitude do paciente e um exame cuidadoso podem se tornar um efeito terapêutico independente. Como a prescrição de inibidores seletivos de serotonina pode levar ao desenvolvimento de algumas formas de distúrbios sexuais, eles podem ser substituídos por antidepressivos que têm um efeito menos adverso na função sexual. Os seguintes medicamentos podem ser recomendados: bupropiona, moclobemida, mirtazapina, venlafaxina. Inibidores da fosfodiesterase podem ser recomendados para uso empírico: sildenafil, tadalafil, vardenafil, mas a eficácia desses medicamentos não foi comprovada.

Desejo sexual (interesse) e distúrbios subjetivos gerais da excitação sexual

Se houver fatores no relacionamento entre os parceiros que limitem a confiança, o respeito, a atratividade e perturbem a intimidade emocional, recomenda-se que esse casal seja examinado por especialistas. A intimidade emocional é uma condição básica para o surgimento da resposta sexual nas mulheres e, portanto, deve ser desenvolvida com ou sem ajuda profissional. As pacientes podem ser auxiliadas por informações sobre estímulos suficientes e adequados; as mulheres devem lembrar seus parceiros da necessidade de estimulação emocional, física, não sexual e genital. Recomendações para o uso de estímulos e fantasias eróticas mais fortes podem ajudar a eliminar a perturbação da atenção; recomendações práticas para manter o sigilo e uma sensação de segurança podem ajudar com medos de gravidez indesejada ou doenças sexualmente transmissíveis, ou seja, o que são inibidores da excitação sexual. Se as pacientes apresentarem fatores psicológicos de distúrbios sexuais, a psicoterapia pode ser necessária, embora a simples compreensão da importância desses fatores possa ser suficiente para que as mulheres mudem suas perspectivas e comportamentos. Distúrbios hormonais requerem tratamento. Exemplos de tratamentos utilizados incluem estrogênios ativos para vulvovaginite atrófica e bromocriptina para hiperprolactinemia. Os benefícios e riscos do tratamento adicional com testosterona estão sendo estudados. Na ausência de fatores interpessoais, contextuais e profundamente pessoais, alguns clínicos podem examinar adicionalmente pacientes do sexo feminino com disfunção sexual e distúrbio endócrino (por exemplo, usando metiltestosterona oral 1,5 mg uma vez ao dia ou testosterona transdérmica 300 mcg diariamente). Pacientes com os seguintes distúrbios endócrinos que causam disfunção sexual são elegíveis para exame: mulheres na pós-menopausa recebendo terapia de reposição de estrogênio; mulheres com idade entre 40 e 50 anos com níveis reduzidos de androgênio adrenal; mulheres com disfunção sexual associada à menopausa induzida cirurgicamente ou clinicamente; pacientes com disfunção das glândulas suprarrenais e da glândula pituitária. Um exame de acompanhamento cuidadoso é de grande importância. Na Europa, o esteroide sintético tibolona é amplamente utilizado. Ele tem um efeito específico nos receptores de estrogênio, progestogênio, exibe atividade androgênica e aumenta a excitação sexual e a secreção vaginal. Em baixas doses, não estimula o endométrio, não aumenta a massa óssea e não tem efeito estrogênico sobre lipídios e lipoproteínas. O risco de desenvolver câncer de mama ao tomar tibolona está sendo estudado nos Estados Unidos.

Pode ser recomendada uma mudança na medicação (por exemplo, estrogênio transdérmico para estrogênio oral ou anticoncepcionais orais ou anticoncepcionais orais para métodos de barreira).

Transtornos de excitação sexual

Em caso de deficiência de estrogênio, estrogênios locais são prescritos no início do tratamento (ou estrogênios sistêmicos são prescritos se houver outros sintomas do período perimenopausal). Se não houver efeito durante o tratamento com estrogênios, inibidores da fosfodiesterase são usados, mas isso só ajuda pacientes com secreção vaginal reduzida. Outro método de tratamento é a prescrição de aplicações clitorianas de pomada de testosterona a 2% (0,2 ml de uma solução em vaselina, preparada em farmácia).

Transtorno do orgasmo

Técnicas de autoestimulação são recomendadas. Utiliza-se um vibrador posicionado na região do clitóris; se necessário, uma combinação de estímulos (mentais, visuais, táteis, auditivos, escritos) pode ser usada simultaneamente. A psicoterapia pode ajudar os pacientes a reconhecer e lidar com a situação em casos de diminuição do controle sobre a situação, baixa autoestima e diminuição da confiança no parceiro. Inibidores da fosfodiesterase podem ser usados empiricamente em distúrbios do orgasmo adquirido com danos aos feixes de fibras nervosas autônomas.