ultrassom fetal

A ultrassonografia (USS) é um método de exame altamente informativo e inofensivo, que permite o monitoramento dinâmico do feto. A USS é realizada em casos de suspeita de gestação múltipla, polidrâmnio, gestação ectópica e sem desenvolvimento, mola hidatiforme, síndrome do retardo do crescimento fetal e malformações congênitas, bem como patologia placentária (adesão anormal, descolamento prematuro e insuficiência placentária). Os períodos mais adequados para o exame são o primeiro trimestre, de 16 a 20 semanas e de 28 a 34 semanas de gestação. Em caso de gestação complicada, a USS é realizada a qualquer momento.

O monitoramento do desenvolvimento da gestação é possível desde os estágios iniciais. Na 3ª semana de gestação, um óvulo fertilizado com diâmetro de 5 a 6 mm é visualizado na cavidade uterina. Na 4ª ou 5ª semana, um embrião é detectado como uma estrutura ecopositiva linear de 6 a 7 mm de comprimento. A cabeça do embrião é identificada a partir da 8ª ou 9ª semana como uma formação anatômica separada, de formato arredondado e diâmetro médio de 10 a 11 mm. O crescimento embrionário é irregular. As maiores taxas de crescimento são observadas no final do primeiro trimestre da gestação. O indicador mais preciso da idade gestacional no primeiro trimestre é o comprimento cabeça-nádega.

A avaliação da atividade vital do embrião nos estágios iniciais é baseada no registro de sua atividade cardíaca e atividade motora. O uso do método M permite registrar a atividade cardíaca do embrião a partir de 4 a 5 semanas. A frequência cardíaca aumenta gradualmente de 150-160/min em 5 a 6 semanas para 175-185/min em 7 a 8 semanas, seguido por uma diminuição para 150/min na 12ª semana. A atividade motora é detectada a partir da 7ª e 8ª semana. Existem 3 tipos de movimentos: movimentos dos membros, tronco e movimentos combinados. A ausência de atividade cardíaca e atividade motora indica a morte do embrião. O exame ultrassonográfico no primeiro e segundo trimestres da gravidez permite diagnosticar gravidez não viável, anembrionia, vários estágios de aborto espontâneo, mola hidatiforme, gravidez ectópica, anomalias do desenvolvimento uterino e gestações múltiplas. A ultrassonografia tem uma vantagem inegável em mulheres grávidas com miomas uterinos e formações ovarianas patológicas.

Durante a avaliação do desenvolvimento fetal no segundo e terceiro trimestres da gravidez, o foco principal está nos seguintes parâmetros fetométricos: diâmetro biparietal da cabeça, diâmetro médio do tórax e abdômen e comprimento do fêmur. O diâmetro biparietal da cabeça fetal é determinado com a melhor visualização da estrutura M da superfície externa do contorno superior do osso parietal até a superfície interna do contorno inferior. O diâmetro médio do tórax e abdômen é medido no nível das válvulas cardíacas fetais e no ponto onde a veia umbilical entra na cavidade abdominal, respectivamente. Para determinar o comprimento do fêmur, o sensor deve ser deslocado para a extremidade pélvica do feto e, alterando o ângulo e o plano de varredura, obter a melhor imagem da seção longitudinal da coxa. Ao medir a coxa, os cursores são colocados entre suas extremidades proximal e distal.

O exame ultrassonográfico é um dos métodos mais precisos para o diagnóstico da síndrome do retardo do crescimento fetal. O diagnóstico ecográfico da síndrome baseia-se na comparação dos parâmetros fetométricos obtidos durante o exame com os parâmetros padrão para uma determinada idade gestacional. O método ideal e, ao mesmo tempo, confiável para determinar o peso fetal esperado por ultrassonografia é uma fórmula baseada na medição do tamanho biparietal da cabeça e da circunferência abdominal do feto.

As capacidades dos modernos equipamentos de ultrassom permitem avaliar a atividade de vários órgãos e sistemas do feto com alto grau de precisão, bem como diagnosticar pré-natalmente a maioria das malformações congênitas.

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Placentografia ultrassonográfica

A placentografia ultrassonográfica ajuda a estabelecer a localização da placenta, sua espessura e estrutura. A placenta localiza-se principalmente nas superfícies anterior ou posterior da cavidade uterina, com transição para uma de suas paredes laterais. Em uma porcentagem menor de observações, a placenta localiza-se no fundo do útero. A localização da placenta em diferentes estágios da gestação é variável. Foi estabelecido que a frequência de placentação baixa antes de 20 semanas de gestação é de 11%. Posteriormente, como regra, ocorre uma "migração" da placenta do segmento inferior para o fundo do útero. Portanto, é aconselhável avaliar a localização final da placenta apenas no final da gestação.

Na gravidez sem complicações, o estágio I da estrutura placentária é detectado principalmente a partir da 26ª semana de gestação, o estágio II a partir da 32ª semana e o estágio III a partir da 36ª semana. O aparecimento de sinais ecográficos de vários estágios da estrutura placentária antes do tempo estabelecido é considerado "envelhecimento" prematuro da placenta.

Determinação do perfil biofísico do feto

Com base em dados de ultrassom e registro da atividade cardíaca fetal, muitos autores usam o conceito de “perfil biofísico fetal”, que inclui a análise de 6 parâmetros: os resultados do teste sem estresse (NST) durante a cardiotocografia e 5 indicadores determinados durante a varredura em tempo real [movimentos respiratórios fetais (FRM), atividade motora (AM), tônus fetal (T), volume de líquido amniótico (AFV), grau de maturidade placentária (DPM).

A pontuação máxima é de 12 pontos. A alta sensibilidade e especificidade do teste de função biofísica fetal são explicadas pela combinação de marcadores de distúrbios agudos (NST, movimentos respiratórios, atividade motora e tônus fetal) e crônicos (volume de líquido amniótico, grau de maturidade placentária) do feto intrauterino. O NST reativo, mesmo sem dados adicionais, indica um prognóstico favorável, enquanto no NST não reativo, a avaliação de outros parâmetros biofísicos do feto é de fundamental importância.

As indicações para a determinação da taxa de crescimento fetal (PGR) incluem o risco de desenvolvimento de insuficiência placentária, retardo de crescimento intrauterino, hipóxia fetal e asfixia neonatal. Gestantes com gestose por OPG, aquelas com risco de interrupção da gravidez a longo prazo, com diabetes mellitus e doença hemolítica fetal estão sujeitas à avaliação. A avaliação da PGR fetal pode ser usada para prever complicações infecciosas na ruptura prematura de membranas. A determinação da PGR fetal para obter informações objetivas é possível desde o início do terceiro trimestre da gestação.

Estudo Doppler do fluxo sanguíneo no sistema mãe-placenta-feto. Na prática obstétrica, a mais difundida é a análise qualitativa das curvas de velocidade do fluxo sanguíneo, cujos indicadores não dependem do diâmetro do vaso e do valor do ângulo de insonação. Nesse caso, a principal importância é dada aos indicadores que determinam a relação das velocidades do fluxo sanguíneo nas diferentes fases do ciclo cardíaco – a relação sistólico-diastólica (RDS), o índice de pulsação (IP) e o índice de resistência (IR):

SDO= MSK/KDSK, PI= (MSK-KDSK)/SSK, IR= (MSK-KDSK)/MSK,

Onde MSV é a velocidade máxima do fluxo sanguíneo sistólico, KDSV é a velocidade do fluxo sanguíneo diastólico terminal e MV é a velocidade média do fluxo sanguíneo. Um aumento na resistência vascular, que se manifesta principalmente por uma diminuição no componente do fluxo sanguíneo diastólico, leva a um aumento nos valores numéricos dos índices acima.

O uso de modernos equipamentos de ultrassom de alta resolução permite avaliar o fluxo sanguíneo na maioria dos vasos fetais (aorta, tronco pulmonar, veias cavas inferior e superior, ducto arterial, artérias carótidas comum, interna e externa, artérias cerebrais anterior, média e posterior, artérias renais, veias hepáticas e umbilicais, bem como artérias dos membros superiores). De grande importância prática é o estudo da circulação sanguínea nas artérias uterinas e seus ramos (arqueada, radial), bem como na artéria umbilical. A análise do fluxo sanguíneo na aorta fetal com curvas de velocidade do fluxo sanguíneo (CFS) patológicas na artéria umbilical permite avaliar a gravidade dos distúrbios da geodinâmica fetal.

A base do mecanismo que garante a constância do fluxo sanguíneo uterino durante a progressão da gravidez é a diminuição da resistência pré-placentária ao fluxo sanguíneo. Isso é alcançado pelo processo de invasão trofoblástica, que consiste na degeneração da camada muscular, hipertrofia das células endoteliais e necrose fibrinoide das seções terminais das artérias espirais, geralmente completada por volta da 16ª à 18ª semana de gestação. A preservação da alta resistência das artérias uterinas, causada pela interrupção ou ausência de invasão trofoblástica, é o principal substrato morfológico para distúrbios da circulação uteroplacentária.

Normalmente, o CSC nas artérias uterinas após 18-20 semanas de gestação é caracterizado pela presença de curvas bifásicas com alta velocidade de fluxo sanguíneo diastólico. Durante a segunda metade da gestação sem complicações, os valores numéricos dos índices que refletem a resistência da parede vascular permanecem relativamente estáveis, com alguma diminuição ao final da gestação. Na gestação sem complicações, os valores do SDO nas artérias uterinas após 18-20 semanas não excedem 2,4. Os sinais característicos do CSC patológico nas artérias uterinas são a diminuição do componente diastólico do fluxo sanguíneo e o aparecimento de uma incisura dicrótica no início da fase da diástole. Ao mesmo tempo, observa-se um aumento significativo nos valores de SDO, IR e PI.

Normalmente, na segunda metade da gestação sem complicações, observa-se uma diminuição significativa nos indicadores de resistência vascular na artéria umbilical (AU), expressa na diminuição dos valores numéricos de SDO, IR e PI. Até 14-15 semanas de gestação, o fluxo sanguíneo diastólico geralmente não é visualizado (com filtro de frequência de 50 Hz) e, após 15-16 semanas, é registrado constantemente.

Uma diminuição nos índices de resistência vascular na PA durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez indica uma diminuição na resistência vascular da placenta, causada pelo crescimento intensivo de seu leito terminal, devido ao desenvolvimento e vascularização das vilosidades terminais da placenta. Em gestações sem complicações, os valores de SDO na PA não excedem 3,0.

O método mais recente baseado no efeito Doppler é o mapeamento Doppler colorido (MDC). A alta resolução do método facilita a visualização e a identificação dos menores vasos do leito microcirculatório. O uso do MDC permite o estudo do fluxo sanguíneo nos ramos da artéria uterina (até as artérias espiraladas), nos ramos terminais da artéria umbilical e no espaço interviloso, o que nos permite estudar as características da formação e do desenvolvimento da hemodinâmica intraplacentária e, assim, diagnosticar prontamente as complicações associadas à formação de insuficiência placentária.

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Parâmetros fetais normais na ultrassonografia

A coluna vertebral fetal é visualizada como formações ecopositivas separadas, correspondentes aos corpos vertebrais. É possível identificar todas as seções da coluna, incluindo o sacro e o cóccix.

No exame do coração fetal, utiliza-se um corte de quatro câmaras, obtido por varredura estritamente transversal do tórax ao nível das válvulas cúspides. Nesse caso, os ventrículos direito e esquerdo, os átrios direito e esquerdo, os septos interventricular e interatrial, as cúspides das válvulas mitral e tricúspide e a válvula da abertura oval são visualizados com bastante clareza. Deve-se notar que, a partir do final do segundo trimestre e ao longo do terceiro trimestre da gestação, observa-se uma predominância funcional do ventrículo direito sobre o esquerdo, o que está associado às peculiaridades da circulação sanguínea intrauterina.

O registro dos movimentos respiratórios fetais ajuda a determinar sua maturidade (maturidade dos músculos respiratórios e do sistema nervoso que os regula). A partir da 32ª semana, os movimentos respiratórios fetais tornam-se regulares e ocorrem com uma frequência de 30 a 70 movimentos/min. Os movimentos respiratórios são movimentos simultâneos das paredes torácica e abdominal. Em gestações complicadas, o número de movimentos respiratórios aumenta para 100 a 150 movimentos/min ou diminui para 10 a 15 movimentos/min; neste caso, são observados movimentos convulsivos individuais, o que é um sinal de hipóxia intrauterina crônica.

O uso da ecografia permite a identificação precisa do estômago, rins, glândulas suprarrenais e bexiga urinária do feto. Em uma gravidez normal, a produção de urina do feto é de 20 a 25 ml/hora.

A partir da 18ª à 20ª semana de gestação, é possível determinar o sexo do feto. A confiabilidade na determinação do sexo masculino se aproxima de 100%, e a do sexo feminino, de 96 a 98%. A identificação do feto feminino se baseia na visualização dos lábios vaginais na forma de duas cristas em corte transversal, e do feto masculino, pela visualização do escroto com testículos e/ou pênis.