Descarga prematura de líquido amniótico

A ruptura prematura de membranas é a ruptura espontânea antes do início do trabalho de parto, em períodos de gestação de 22 a 42 semanas. A incidência de ruptura prematura de membranas varia de 10 a 15%, dependendo da idade gestacional.

O líquido amniótico é um ambiente biologicamente ativo que envolve o feto, intermediário entre ele e o corpo da mãe, desempenhando diversas funções ao longo da gravidez e do parto. Normalmente, sua quantidade é de cerca de 600 ml; as flutuações dependem da idade gestacional - de 300 ml (às 20 semanas) a 1500 ml (às 40 semanas). Na gravidez a termo, o líquido amniótico é um produto da secreção do epitélio amniótico, da transudação dos vasos da membrana decidual e da função dos rins fetais, sendo excretado pelas vias placentária e paraplacentária. Em 1 hora, 200-300 ml de líquido amniótico são repostos, e a reposição completa ocorre em 3-5 horas. Além disso, o líquido amniótico é a parte mais importante do sistema de defesa, prevenindo efeitos mecânicos, químicos e infecciosos. Na gravidez fisiológica, o líquido amniótico permanece estéril. O líquido amniótico tem atividade antimicrobiana devido à produção de interferon pelas membranas fetais, contém lisozima, anticorpos para alguns tipos de bactérias e vírus e imunoglobulinas.

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Causas de ruptura prematura de membranas

Existem várias causas para a etiologia da ruptura prematura de membranas:

• infecção (amnionite, ervicite, vaginite estreptocócica ou outra etiologia);
• distensão excessiva do útero (polidrâmnio e/ou gravidez múltipla);
• pélvis estreita;
• inserção de extensão da cabeça;
• apresentação pélvica;
• mau posicionamento;
• malformações fetais;
• alterações estruturais nos tecidos (devido ao consumo insuficiente de ácido ascórbico e microelementos, em particular cobre);
• ferida.

O fator mais comum é infeccioso. A infecção cervical e vaginal ascendente leva à proliferação de bactérias que secretam colagenase, o que reduz a resistência e a elasticidade das membranas fetais.

Foi estabelecida uma relação direta entre a ingestão de vitamina C e o grau de degradação do colágeno, levando à ruptura prematura das membranas. Foi encontrada uma relação com o nível de fator semelhante à insulina nas secreções vaginais, cujo aumento aumenta significativamente o risco de ruptura prematura das membranas. Com base nisso, foi confirmado o papel do ácido ascórbico, α-tocoferol, retinol e betacaroteno na prevenção da ruptura prematura das membranas. Além disso, foi comprovado que a resistência mecânica da bexiga fetal depende do conteúdo de fosfolipídios tensoativos (surfactante amniótico).

Com o início do trabalho de parto, a atividade bactericida do líquido amniótico diminui; ele pode atrasar o desenvolvimento de microrganismos por apenas 3 a 12 horas e, posteriormente, torna-se um ambiente propício para sua reprodução.

Com a ruptura das membranas fetais, a possibilidade de microrganismos penetrarem no líquido amniótico aumenta significativamente até o momento do parto. Se o período anidro durar mais de 6 horas, 50% dos bebês nascem infectados; se durar mais de 18 horas, a contaminação do líquido amniótico aumenta acentuadamente. O desenvolvimento de corioamnionite e complicações infecciosas pós-parto é observado em 10 a 15% dos casos, apesar das medidas preventivas tomadas.

A complicação mais comum do trabalho de parto com ruptura prematura de membranas é a fraqueza do trabalho de parto. A fraqueza primária do trabalho de parto é observada 5,7 vezes mais frequentemente, e a fraqueza secundária é 4 vezes mais frequente em comparação com o trabalho de parto fisiológico. Isso é explicado pela ausência de aumento na concentração de prostaglandina após a ruptura prematura de membranas, inibição dos processos de peroxidação lipídica, insuficiência de ocitocina e baixa produção de prostaglandina pelas células coriônicas devido à alta produção de progesterona.

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Diagnóstico de ruptura prematura de membranas

Ao examinar o colo do útero em espelhos, detecta-se visualmente o líquido amniótico fluindo do canal cervical. Em caso de dificuldade no estabelecimento do diagnóstico, o líquido amniótico e a urina, o aumento da secreção de líquido amniótico e as glândulas cervicais antes do parto são examinados diferencialmente por meio de um ou mais dos seguintes exames:

• nitrazina. Algumas gotas de fluido retirado da vagina são aplicadas em uma tira de papel de nitrazina. Se houver líquido amniótico, o papel fica azul-escuro;
• Teste da samambaia - fenômeno de formação de um padrão de folha de samambaia (arborização). Utiliza-se um cotonete para coletar material do orifício externo do canal cervical, aplicando-se uma camada fina sobre uma lâmina de vidro limpa, após o que a preparação é seca ao ar por 5 a 7 minutos. A preparação é examinada ao microscópio em baixa ampliação. A determinação da cristalização na forma de uma folha de samambaia ou de uma estrutura semelhante a uma árvore confirma a presença de líquido amniótico. A "folha de samambaia" formada durante a arborização do líquido amniótico apresenta mais ramificações do que durante a arborização do muco cervical. O teste da samambaia é considerado mais preciso do que o teste da nitrazina;
• citológico. A detecção de células do líquido amniótico em um esfregaço vaginal produz menos resultados falsos do que o teste de nitrazina e pode ser o mais preciso para confirmar o diagnóstico;
• Determinação do pH com uma tira de teste. O líquido amniótico tem uma reação alcalina (pH 7,0-7,5) e o conteúdo vaginal é normalmente ácido (pH 4,0-4,4). Um cotonete estéril é usado para coletar material do orifício externo do colo do útero e aplicá-lo em uma tira de teste. Se a tira ficar azul-esverdeada (pH 6,5) ou azul (pH 7,0), isso indica a presença de líquido amniótico no material a ser testado. Resultados falso-positivos são possíveis se sangue, urina ou antissépticos entrarem em contato com o material a ser testado;
• Exame de esfregaços vaginais pelo método de L.S. Zeyvang. 1 a 2 gotas do conteúdo vaginal são aplicadas em uma lâmina de vidro e 1 a 2 gotas de uma solução aquosa de eosina a 1% são adicionadas, seguida de visualização em microscópio óptico de baixa ampliação. Em caso de vazamento de líquido amniótico, aglomerados de células anucleares não coradas da epiderme fetal são determinados entre as células epiteliais rosa-vivo do conteúdo vaginal e eritrócitos no fluido examinado, que não aceitam o corante por estarem revestidos com vérnix caseoso;
• ultrassom. Se for detectada quantidade suficiente de líquido amniótico, o diagnóstico de ruptura prematura de membranas é questionável. Em caso de detecção de oligoidrâmnio e pelo menos um teste positivo para líquido amniótico, o diagnóstico de ruptura prematura de membranas é estabelecido.

O trabalho de parto espontâneo (sem tentativas de indução) durante a gestação a termo ocorre em 70% das gestantes nas primeiras 24 horas após a detecção da ruptura das membranas e em 90% nas primeiras 48 horas. A conduta expectante nesses casos, na ausência de manifestações clínicas de infecção e profilaxia antibiótica oportuna, não aumenta a frequência de complicações purulento-inflamatórias na mãe e no recém-nascido.

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Manejo de gestantes com ruptura prematura de membranas

A hospitalização em um hospital obstétrico de nível III é necessária da 22ª à 34ª semana de gestação. Antes da transferência de uma gestante de hospitais obstétricos de nível I-II para instituições de nível III, são realizados exame obstétrico externo, exame do colo do útero em espelhos e ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Se a ruptura prematura das membranas for confirmada, é necessário iniciar a prevenção da síndrome do desconforto respiratório: dexametasona é administrada por via intramuscular na dose de 6 mg a cada 12 horas, por um período de 24 mg (A) ou betametasona na dose de 12 mg a cada 24 horas, por um período de 24 mg (A).

A partir da 35ª semana de gestação, o parto pode ser realizado em instituições de saúde de nível II, se necessário, mediante convocação de um profissional de uma instituição de saúde que ofereça assistência de nível superior.

As principais etapas do exame em um hospital durante a internação:

• estabelecimento da idade gestacional;
• determinação do tempo aproximado de ruptura de membranas com base em dados de anamnese;
• diagnóstico da presença de trabalho de parto por meio de métodos de exame externo;
• exame do colo do útero com espéculos (o exame vaginal não é realizado na ausência de trabalho de parto e contraindicações à conduta expectante da gestante);
• confirmação do diagnóstico por métodos laboratoriais em casos duvidosos;
• Ultrassonografia com determinação do volume de líquido amniótico;
• exame bacterioscópico do corrimento vaginal com coloração de Gram dos esfregaços.

Manejo de gestantes com ruptura prematura de membranas

Dependendo da idade gestacional, patologia concomitante, situação obstétrica e histórico obstétrico-ginecológico, uma tática de manejo individual é selecionada.

Em todos os casos, a paciente e sua família devem receber informações detalhadas sobre a condição da gestante e do feto, os benefícios e possíveis riscos de um ou outro método de manejo da gravidez e obter o consentimento por escrito da paciente.

A conduta expectante (sem indução do parto) pode ser escolhida:

• em gestantes com baixo grau de risco perinatal e obstétrico previsto;
• se a condição do feto for satisfatória;
• na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de corioamnionite (aumento da temperatura corporal acima de 38 °C, odor específico de líquido amniótico, frequência cardíaca fetal acima de 170 batimentos por 1 minuto; a presença de dois ou mais sintomas fornece motivos para estabelecer um diagnóstico de corioamnionite);
• na ausência de complicações após a ruptura do líquido amniótico (prolapso do cordão umbilical, descolamento prematuro da placenta e presença de outras indicações para parto urgente).

Se for escolhida uma abordagem de esperar para ver, o seguinte deve ser realizado no hospital obstétrico:

• medir a temperatura corporal de uma mulher grávida duas vezes ao dia;
• determinação do número de leucócitos no sangue periférico dependendo do curso clínico, mas não menos que uma vez ao dia;
• exame bacterioscópico do corrimento vaginal uma vez a cada três dias (com contagem do número de leucócitos no esfregaço);
• monitorar a condição do feto por ausculta duas vezes ao dia e, se necessário, registrar CTG pelo menos uma vez ao dia a partir da 32ª semana de gestação;
• alertar a gestante sobre a necessidade de realizar de forma independente um teste de movimentação fetal e contatar o médico de plantão em caso de alteração da atividade motora fetal (muito lenta ou muito vigorosa);
• administração profilática de penicilinas semissintéticas ou cefalosporinas de segunda geração em doses terapêuticas médias desde o momento da internação por 5 a 7 dias na ausência de sinais de infecção na gestante.

Entre 22 e 25 semanas de gravidez:

• o monitoramento da condição da gestante e do feto sem a realização de exame obstétrico interno é realizado nas condições de um hospital obstétrico de terceiro nível de atenção médica;
• Terapia antibacteriana desde o momento da internação no hospital obstétrico.

Entre 26 e 34 semanas de gravidez:

• o monitoramento da condição da gestante e do feto sem a realização de exame obstétrico interno é realizado nas condições de um hospital obstétrico de terceiro nível de atenção médica;
• terapia antibacteriana desde o momento da internação no hospital obstétrico;
• Prevenção da síndrome do desconforto respiratório fetal por administração intramuscular de dexametasona na dose de 6 mg a cada 12 horas (para um tratamento de 24 mg) ou betametasona na dose de 12 mg a cada 24 horas (para um tratamento de 24 mg). Não são realizados tratamentos repetidos de prevenção.

Com 35-36 semanas de gravidez:

• esperar para ver ou táticas ativas são possíveis;
• se a condição da gestante e do feto for satisfatória e não houver indicações para parto operatório, a observação é realizada sem exame obstétrico interno em instituições de saúde do nível II-III de assistência médica;
• A terapia antibacteriana inicia-se após 18 horas do período anidro;
• se o trabalho de parto espontâneo não se desenvolver dentro de 24 horas, um exame obstétrico interno é realizado;
• com o colo do útero maduro, a indução do parto começa pela manhã (não antes das 6:00) com ocitocina ou irostaglandinas;
• no caso de colo uterino imaturo, a preparação para o parto é realizada pela administração intravaginal de prostaglandina E2;
• Se indicado, o parto é realizado por cesariana.

Com 37-42 semanas de gravidez:

• se o trabalho de parto espontâneo não se desenvolver dentro de 24 horas, um exame obstétrico interno é realizado;
• com colo do útero maduro, o parto é induzido pela manhã (não antes das 6:00) com ocitopano ou prostaglandina E2;
• no caso de colo uterino imaturo, a preparação para o parto é realizada pela administração intravaginal de prostaglandina E2;
• Se houver indicações, o parto é realizado por cesárea.

Táticas de manejo de gestantes com complicações infecciosas

Em caso de desenvolvimento de corioamnionite, a interrupção da gravidez é indicada.

No regime de tratamento, as cefalosporinas da geração II-III e o metronidazol (ou ornidazol) são prescritos 30 minutos antes da administração das cefalosporinas.

O método de parto é determinado pela idade gestacional, pela condição da gestante e do feto e pela situação obstétrica.

Em caso de parto operatório, é administrada terapia antibacteriana intensiva em regime terapêutico por pelo menos 7 dias.

Assim, a ruptura prematura de membranas é acompanhada por uma série de complicações graves, o que requer aprimoramento das táticas de manejo do parto e proteção pré-natal do feto nessa patologia, prevenção de doenças purulento-inflamatórias na mãe e no recém-nascido, bem como atenção especial no manejo do período neonatal precoce.

Código CID-10

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10), o código para ruptura prematura de membranas é 042:

• 042.0 Ruptura prematura de membranas dentro de 24 horas antes do início do trabalho de parto;
• 042 1 Ruptura prematura de membranas, início do trabalho de parto após 24 horas de período anidro;
• 042.2 Ruptura prematura de membranas, trabalho de parto retardado associado à terapia;
• 042.9 Ruptura prematura de membranas, não especificada.