Saída prematura de líquido amniótico

Ruptura prematura das membranas - esta ruptura espontânea antes do início do trabalho durante a gravidez de 22 a 42 semanas. A freqüência de descarga prematura de líquido amniótico é de 10 a 15%, dependendo do período de gravidez.

O líquido amniótico é um ambiente biologicamente ativo que envolve o feto, um intermediário entre ele e o corpo da mãe, que durante toda a gravidez! E no parto desempenha uma variedade de funções. Normalmente, sua quantidade é de cerca de 600 ml; as flutuações dependem da idade gestacional - de 300 ml (20 semanas) a 1500 ml (40 semanas). A termo, o líquido amniótico é um produto da secreção do epitélio amniótico, a transudação dos vasos da membrana decidual e a função dos rins do feto, são excretados pelas vias placentárias e paraplacentárias. Durante 1 hora, há uma substituição de 200-300 ml de líquido amniótico e cheia - por 3-5 horas. Além disso, o líquido amniótico é uma parte importante do sistema de proteção, evitando os efeitos mecânicos, químicos e infecciosos. Em caso de gravidez fisiológica, o líquido amniótico mantém a esterilidade. O líquido amniótico tem atividade antimicrobiana, devido à produção de interferão por membranas fetais, contém lisozima, anticorpos contra certos tipos de bactérias e vírus, imunoglobulinas.

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Causas de descarga prematura de líquido amniótico

Na etiologia da descarga prematura de líquido amniótico, existem várias razões:

• infecção (amnionite, ivervicite, vaginite de estreptococo ou outra etiologia);
• crescimento excessivo uterino (polihidrômios e / ou gestações lotadas);
• pelve estreita;
• inserção extensível da cabeça;
• apresentação pélvica;
• posição incorreta do feto;
• malformações do feto;
• mudanças estruturais nos tecidos (devido à ingestão insuficiente de ácido ascórbico e oligoelementos, em particular cobre);
• trauma.

O fator mais freqüente é infeccioso. A infecção cervical e vaginal ascendente leva à semeadura com bactérias que liberam colagenase, o que reduz a força e elasticidade das membranas.

Foi estabelecida uma relação direta entre a ingestão de vitamina C no organismo e o grau de degradação do colágeno levando a uma saída prematura de líquido amniótico. Um relacionamento foi encontrado com o nível de fator insulínico no segredo vaginal, com um aumento no qual o risco de ruptura prematura de membranas aumenta dramaticamente. O resultado disso confirmou o papel do ácido ascórbico, a-tocoferol, retinol e beta-caroteno na prevenção da descarga prematura de líquido amniótico. Além disso, está provado que a resistência mecânica da bexiga fetal depende do teor de fosfolípido tensoativo (surfactante amniótico).

Com o início do trabalho, a atividade bactericida do líquido amniótico diminui, eles podem atrasar o desenvolvimento de microorganismos apenas por 3-12 horas, e mais tarde tornar-se um viveiro para sua reprodução.

Com a ruptura das membranas, a possibilidade de penetração de microorganismos no líquido amniótico aumenta significativamente até o momento da entrega. Se a duração do período anidro for superior a 6 horas, 50% das crianças nascem infectadas, mais de 18 horas - a sementeira de líquido amniótico aumenta drasticamente. O desenvolvimento de corioamnionite e complicações infecciosas pós-parto é observado em 10-15% dos casos, apesar da prevenção em curso.

A complicação mais frequente do parto na descarga prematura de líquido amniótico é a fraqueza do trabalho de parto. A fraqueza primária do trabalho de parto é observada em 5,7 vezes e secundária - 4 vezes mais freqüentemente em comparação com partos fisiológicos. Isto é devido à falta de aumento na concentração de prostaglandina após a descarga prematura de líquido amniótico, inibição da peroxidação lipídica, quantidades insuficientes de oxitocina, baixa produção de células de racor da prostaglandina devido à alta produção de progesterona.

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Diagnóstico de descarga prematura de líquido amniótico

Ao examinar o colo do útero nos espelhos, a saída do líquido amniótico do canal cervical é estabelecida visualmente. Em caso de dificuldade de diagnóstico, o líquido amniótico e a urina, a secreção aumentada de líquido amniótico e glândulas cervicais antes do parto são diferenciadas usando um ou mais dos seguintes testes:

• nitrazina. Algumas gotas de líquido extraído da vagina são aplicadas em uma tira de papel de nitrazina. Se houver um líquido amniótico, o papel é pintado de azul escuro;
• Teste de samambaia - o fenômeno da formação do padrão de folha de samambaia (arborização). Um cotonete de algodão é retirado da área externa do canal cervical do colo do útero, uma camada fina é aplicada a um slide limpo, após o que o medicamento é seco ao ar por 5-7 minutos. A droga é vista sob um microscópio com baixa ampliação. A determinação da cristalização na forma de uma samambaia ou estrutura de árvore é uma confirmação da presença de líquido amniótico. "Folha de samambaia", que é formada durante a arborização do líquido amniótico, tem mais ramos do que na arborização do muco cervical. O teste de samambaia é considerado mais preciso do que a nitrazina;
• citológica. Determinar as células do líquido amniótico em um esfregaço vaginal produz resultados menos falsos do que um teste de nitrazina e pode ser o mais preciso para a confirmação de um diagnóstico;
• Determinação do pH usando uma tira de teste. O líquido amniótico tem uma reação alcalina (pH 7,0-7,5) e o conteúdo vaginal é normal - ácido (pH 4,0-4,4). Um cotonete de algodão estéril é retirado da porção da garganta externa do canal cervical, aplicada na tira de teste. A coloração da tira em azul-verde (pH 6,5) ou azul (pH 7,0) indica a presença de líquido amniótico no material de teste. Falso resultado positivo é possível quando contaminado com sangue, urina ou anti-sépticos;
• Pesquisa de esfregaços de conteúdo sensível à humidade pelo método de LS Zeyvang. No slide, são aplicadas 1-2 gotas de conteúdo vaginal e adicionam-se 1-2 gotas de uma solução aquosa a 1% de eosina, seguida de uma visualização em um microscópio óptico-óptico com baixa ampliação. No caso da saída de fluido amniótico no fluido de teste entre as células epiteliais rosa brilhante dos conteúdos da vagina e eritrócitos, são determinadas as acumulações de células não nucleadas não coradas da epiderme fetal, que não percebem a tinta devido ao revestimento com graxa original;
• ultra-sonografia. Se for determinada uma quantidade suficiente de líquido amniótico, o diagnóstico de ruptura prematura de membranas é incerto. No caso da definição de desnutrição e se houver pelo menos um teste positivo para o líquido amniótico, é estabelecido o diagnóstico de descarga prematura de líquido amniótico.

O trabalho espontâneo (sem tentativas de indução) com gestação completa ocorre em 70% das mulheres grávidas durante as primeiras 24 horas a partir do momento da detecção da ruptura das membranas e em 90% nas primeiras 48 horas. As táticas de espera nesses casos na ausência de manifestações espinhais de infecção e a profilaxia antibiótica oportuna não aumenta a freqüência de complicações purulentas-inflamatórias no parturiente e no recém nascido.

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Manejo de gestantes com liberação prematura de líquido amniótico

É necessário hospitalizar no hospital de parteira III nível de assistência médica de 22 a 34 semanas de gravidez. Antes da transferência de uma mulher grávida de hospitais de parteira I-II para instituições do terceiro nível de assistência médica, um exame obstétrico externo, exame do colo do útero nos espelhos e auscultamento do batimento cardíaco fetal são realizados. Quando confirmada ruptura prematura de membranas deve começar a profilaxia da síndrome do desconforto respiratório: administrada por via intramuscular Dexametasona 6 mg a cada 12 horas para um curso - 24 mg de (A) ou de betametasona 12 mg a cada 24 horas para um curso - 24 mg de (A).

A partir da 35ª semana de gravidez, a entrega pode ser realizada em instalações de nível II, se necessário, com um atendimento de um profissional de saúde de alto nível.

Os principais estágios do exame hospitalar durante a admissão:

• o estabelecimento de uma idade gestacional;
• determinação do tempo aproximado de ruptura das membranas de acordo com a história;
• diagnóstico da presença de trabalho por métodos de exame externo;
• O exame do colo do útero nos espelhos (exame vaginal na ausência de trabalho e contra-indicações para o tratamento expectante da gravidez não é realizado);
• confirmação do diagnóstico por métodos laboratoriais em casos duvidosos;
• Ultrassom com a definição de volume de líquido amniótico;
• exame bacterioscópico de descarga vaginal com coloração de Gram.

Manejo de gestantes com ruptura prematura de membranas

Dependendo do período de gravidez, patologia concomitante, situação obstétrica e história obstetra-ginecológica, são escolhidas as táticas individuais de referência.

Em todos os casos, o paciente e sua família devem receber informações detalhadas sobre a condição da gravidez e do feto, os benefícios do possível perigo de algum tipo de gerenciamento adicional da gravidez com o recebimento do consentimento por escrito do paciente.

Táticas expectantes (sem indução de atividade trabalhista) podem ser escolhidas:

• em mulheres grávidas com baixo grau de risco perinatal e obstétrico previsível;
• com uma condição satisfatória do feto;
• na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de corioamniotite (aumento de temperatura corporal acima de 38 ° C, o cheiro peculiar do fluido amniótico, ritmo cardco fetal ao longo de 170 min a 1, a presença de dois ou mais dos sintomas dá bases para definir diagnóstico corioamniotite);
• na ausência de complicações após a saída de líquido amniótico (prolapso do cordão umbilical, desprendimento placentário e presença de outras indicações para parto urgente).

No caso de escolher táticas expectantes »no hospital obstétrico é necessário realizar:

• medindo a temperatura corporal de uma mulher gravida duas vezes ao dia;
• determinação do número de leucócitos no sangue periférico, dependendo do curso clínico, mas não menos de uma vez por dia;
• exame bacterioscópico da secreção vaginal uma vez em três dias (com contagem do número de glóbulos brancos no esfregaço);
• observação do feto por auscultação duas vezes ao dia e, se necessário, registro de CTG pelo menos uma vez por dia a partir da 32ª semana de gravidez;
• avisar a mulher grávida sobre a necessidade de um teste independente de movimentos do feto e contato com o médico de plantão em caso de mudanças na atividade motora do feto (muito lento ou violento);
• administração preventiva de penicilinas semisintéticas ou cefalosporos da 2ª geração em doses terapêuticas médias a partir do momento da internação por 5-7 dias na ausência de sinais de infecção na gestante.

No período de gravidez 22-25 semanas:

• O monitoramento do estado da gravidez e do feto sem exame obstétrico interno é realizado no nível hospitalar de nível médio do nível III de cuidados médicos;
• antibioticoterapia desde o momento da admissão em um hospital obstétrico.

No período de gravidez 26-34 semanas:

• O monitoramento do estado da gravidez e do feto sem exame obstétrico interno é realizado no nível hospitalar de nível médio do nível III de cuidados médicos;
• terapia antibiótica a partir do momento da admissão no hospital obstétrico;
• prevenção de síndrome de dificuldade respiratória do feto por injeção intramuscular de dexametasona 6 mg a cada 12 horas (por via de 24 mg) ou betametasona 12 mg a cada 24 horas (por curso de 24 mg). Os cursos de prevenção repetida não estão disponíveis.

No período de gravidez 35-36 semanas:

• possíveis táticas expectantes ou ativas;
• com uma condição satisfatória da gravidez e do feto e ausência de indicações para o parto operatório, o monitoramento é realizado sem exame obstétrico interno nas unidades de saúde do nível II-III de cuidados médicos;
• A terapia antibacteriana é iniciada após 18 horas de período anidro;
• na ausência de desenvolvimento de atividade laboral espontânea, um exame obstétrico interno é realizado 24 horas depois;
• com o colo do útero maduro, a indução do parto começa na manhã (não antes das 6:00) com oxitocina ou irostagl e andinas;
• com o colo imaturo do útero que se prepara para o parto por injeção intravaginal de prostaglandina E2;
• na presença de indicações, a rinorréia é realizada por cesariana.

No período de gravidez 37-42 semanas:

• na ausência de desenvolvimento de atividade laboral espontânea, um exame obstétrico interno é realizado 24 horas depois;
• com o colo uterino maduro do útero, indução de parto pela manhã (não antes das 6:00) oxitopina ou prostaglandina E2;
• com o colo imaturo do útero que se prepara para o parto é realizado por injeção intravaginal de prostaglandina E2;
• na presença de indicações, a entrega é prescrita por cesariana.

Táticas de manejo de gestantes na presença de complicações infecciosas

No caso do desenvolvimento de corioamnionite, o aborto é indicado.

No regime de tratamento, a geração de cefalosporinas II-III e metronidazol (ou ornidazol) são prescritas 30 minutos antes da administração de cefalosporinas.

O método de entrega é determinado pelo período de gravidez, o estado da gravidez e do feto, a situação obstétrica.

No caso de parto operatório, a terapia antibiótica intensiva é realizada no regime de tratamento durante pelo menos 7 dias.

Assim, ruptura prematura de membranas é acompanhada por uma série de complicações graves que necessitam de táticas de melhoria de nascimento e proteção pré-natal do feto nesta condição, a prevenção de doença inflamatória em puerperal e neonatal, bem como atenção especial à gestão do período neonatal precoce.

Código ICD-10

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças da 10ª revisão (CID-10), o código para ruptura prematura de membranas é 042:

• 042.0 Ruptura prematura das membranas dentro de 24 horas antes do início do trabalho;
• 042 1 Ruptura prematura das membranas, início do parto após 24 horas de período anidro;
• 042.2 Ruptura prematura das membranas, atraso no parto associado à terapia;
• 042.9 Ruptura prematura de membranas, não especificadas.