Fotografia fetal e eletrocardiografia

Os métodos mais comuns para avaliar a atividade cardíaca fetal são o eletrocardiograma (ECG) e o fonocardiograma (PCG). O uso desses métodos permite uma melhora significativa no diagnóstico de hipóxia fetal e patologia do cordão umbilical, bem como no diagnóstico pré-natal de arritmias cardíacas congênitas.

Distinguem-se os ECGs fetais diretos e indiretos. O ECG indireto é realizado pela colocação de eletrodos na parede abdominal anterior da gestante (o eletrodo neutro é colocado na superfície da coxa) e é utilizado principalmente no período pré-natal. Normalmente, o complexo QRS ventricular é claramente identificado no ECG, às vezes a onda P. Os complexos maternos são diferenciados pela gravação simultânea do ECG da mãe. O ECG fetal pode ser registrado a partir da 11ª ou 12ª semana de gestação, mas em 100% dos casos isso só é possível até o final do terceiro trimestre. Assim, o ECG indireto é utilizado após a 32ª semana de gestação.

O ECG direto é registrado diretamente da cabeça fetal durante o trabalho de parto, quando o colo do útero está dilatado 3 cm ou mais. O ECG direto é caracterizado pela presença de uma onda P atrial, um complexo PQ ventricular e uma onda T.

Ao analisar um ECG pré-natal, são determinados a frequência cardíaca e a frequência cardíaca (r), a característica do ritmo, o tamanho e a duração do complexo ventricular, bem como sua forma. Normalmente, o ritmo fetal é regular, a frequência cardíaca oscila entre 120 e 160 batimentos por minuto, a onda P é acentuada, a duração do complexo ventricular é de 0,03 a 0,07 segundos e sua voltagem varia de 9 a 65 μV. Com o aumento da idade gestacional, observa-se um aumento gradual da voltagem do complexo ventricular.

O PCG fetal é registrado posicionando-se um microfone no ponto onde o estetoscópio consegue ouvir melhor os sons cardíacos fetais. O fonocardiograma geralmente é representado por dois grupos de oscilações, que refletem o primeiro e o segundo sons cardíacos. Às vezes, o terceiro e o quarto sons são determinados. As flutuações na duração e na amplitude dos sons cardíacos são bastante variáveis no terceiro trimestre da gravidez e apresentam valores médios: primeiro som - 0,09 s (0,06-0,13 s), segundo som - 0,07 s (0,05-0,09 s).

Com o registro simultâneo do ECG fetal e do PCG, é possível calcular a duração das fases do ciclo cardíaco: a fase de contração assíncrona (AC), sístole mecânica (Si), sístole geral (So), diástole (D). A fase de contração assíncrona é detectada entre o início da onda Q e o primeiro tom, sua duração está dentro de 0,02-0,05 s. A sístole mecânica reflete a distância entre o início do primeiro e do segundo tons e dura de 0,15 a 0,22 s. A sístole geral inclui a sístole mecânica e a fase de contração assíncrona e é de 0,17-0,26 s. A diástole (a distância entre o segundo e o primeiro tons) dura 0,15-0,25 s. É importante estabelecer a razão entre a duração da sístole geral e a duração da diástole, que no final de uma gravidez sem complicações é em média 1,23.

Além da análise da atividade cardíaca fetal em repouso, os testes funcionais são de grande auxílio na avaliação da capacidade de reserva do sistema fetoplacentário por meio da CTG pré-natal. Os mais utilizados são os testes sem estresse (NST) e os testes de estresse (ocitocina).

A essência do teste sem estresse é estudar a reação do sistema cardiovascular fetal em resposta aos seus movimentos. Durante uma gravidez normal, em resposta aos movimentos fetais, a frequência cardíaca aumenta em média 10 minutos ou mais. Nesse caso, o teste é considerado positivo. Se ocorrerem acelerações em resposta aos movimentos fetais em menos de 80% das observações, o teste é considerado negativo. Na ausência de alterações na frequência cardíaca em resposta aos movimentos fetais, o NST é negativo, o que indica a presença de hipóxia fetal intrauterina. O aparecimento de bradicardia e monotonia do ritmo cardíaco também indica sofrimento fetal.

O teste de ocitocina baseia-se no estudo da reação do sistema cardiovascular fetal em resposta às contrações uterinas induzidas. Para a realização do teste, administra-se uma solução de ocitocina por via intravenosa (0,01 U/1 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% ou solução de glicose a 5%). O teste é considerado positivo se forem observadas pelo menos 3 contrações uterinas em 10 minutos a uma taxa de administração de ocitocina de 1 ml/min. Com capacidades compensatórias suficientes do sistema fetoplacentário, observa-se uma ligeira aceleração a curto prazo ou uma desaceleração precoce a curto prazo em resposta às contrações uterinas. A deteção de desacelerações tardias, especialmente em forma de W, indica insuficiência fetoplacentária.

As contra-indicações ao teste de ocitocina são: fixação anormal da placenta, seu descolamento prematuro parcial, ameaça de interrupção da gravidez, presença de cicatriz no útero.

A tarefa do monitoramento durante o trabalho de parto é reconhecer prontamente a deterioração da condição do feto, o que permite tomar medidas terapêuticas adequadas e, se necessário, acelerar o trabalho de parto.

Para avaliar a condição do feto durante o trabalho de parto, são estudados os seguintes parâmetros do cardiotocograma: o ritmo basal da frequência cardíaca, a variabilidade da curva, bem como a natureza das acelerações lentas (acelerações) e desacelerações (desacelerações) da frequência cardíaca, comparando-os com dados que refletem a atividade contrátil do útero.

No trabalho de parto sem complicações, todos os tipos de variabilidade do ritmo basal podem ser encontrados, mas ritmos levemente ondulados e ondulados são os mais comumente presentes.

Os critérios para um cardiotocograma normal no período intranatal são considerados:

• frequência cardíaca basal 110-150 batimentos/min;
• amplitude da variabilidade do ritmo basal 5-25 batimentos/min.

Os sinais de um cardiotocograma suspeito durante o trabalho de parto incluem:

• ritmo basal 170-150 batimentos/min e 110-100 batimentos/min;
• amplitude da variabilidade do ritmo basal de 5-10 batimentos/min por mais de 40 minutos de gravação ou mais de 25 batimentos/min;
• desacelerações variáveis.

O diagnóstico do cardiotocograma patológico durante o trabalho de parto é baseado nos seguintes critérios:

• ritmo basal menor que 100 ou maior que 170 batimentos/min;
• variabilidade do ritmo basal de menos de 5 batimentos/min por mais de 40 minutos de observação;
• desacelerações variáveis acentuadas ou desacelerações precoces repetitivas acentuadas;
• desacelerações prolongadas;
• desacelerações tardias;
• tipo de curva senoidal.

É importante ressaltar que, ao utilizar a CTG durante o trabalho de parto, é necessário um princípio de monitoramento, ou seja, observação dinâmica constante durante todo o trabalho de parto. O valor diagnóstico do método aumenta com a comparação cuidadosa dos dados da CTG com a situação obstétrica e outros métodos de avaliação da condição fetal.

É importante enfatizar a necessidade de examinar todas as parturientes internadas na maternidade. Posteriormente, podem ser realizados registros de cardiotocograma periodicamente, desde que o registro inicial seja considerado normal por 30 minutos ou mais e o trabalho de parto transcorra sem complicações. Registros contínuos de cardiotocograma são realizados em caso de tipos patológicos ou suspeitos da curva primária, bem como em gestantes com histórico obstétrico complexo.

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