Exame de pacientes com ausência habitual de gravidez

O exame de mulheres fora da gravidez é necessário não apenas para compreender as causas da morte do embrião/feto, mas também para avaliar o estado do sistema reprodutivo dos cônjuges. A questão do momento do exame é amplamente discutida na literatura. O ponto de vista geralmente aceito é que o exame deve ser iniciado após três abortos espontâneos. No entanto, a porcentagem de perda da próxima gravidez após três perdas é muito maior do que após duas, e as possibilidades de entender a causa da interrupção são as mesmas após dois, três, quatro, etc. É geralmente aceito que é necessário examinar após dois abortos espontâneos e, a pedido dos cônjuges e levando em consideração sua idade, é possível examinar após um aborto espontâneo.

Há também um debate sobre se um casal deve ser examinado se perdeu uma gravidez devido a uma anormalidade cromossômica do embrião/feto. É bem conhecido que o cariótipo de abortos revela anormalidades cromossômicas em 45-60% dos abortos. Acredita-se que se a primeira gravidez foi interrompida devido a uma anormalidade cromossômica do embrião, a segunda gravidez tem 75% de chance de ter uma anormalidade cromossômica. Se o aborto espontâneo foi de um embrião com cariótipo normal, há 66% de chance de que a próxima gravidez também tenha um embrião com cariótipo normal. Nesse sentido, sugere-se o cariótipo de todos os abortos. Se o aborto espontâneo foi de um embrião com cariótipo normal, o casal é examinado. Se uma anormalidade cromossômica do embrião for detectada, o exame não é realizado, independentemente do número de abortos anormais. É impossível concordar com essa proposta. Em primeiro lugar, os distúrbios do cariótipo ocorrem mais frequentemente de novo, em pais com cariótipo normal, e esses distúrbios podem ocorrer sob a influência de várias causas: infecciosas, endócrinas, distúrbios dos mecanismos de regulação dos processos hormonais, o que leva à maturidade excessiva do óvulo, etc. Em segundo lugar, se o primeiro embrião foi cariotipicamente normal, não há garantia de que o próximo também será normal.

Portanto, todos os casais devem ser examinados após duas perdas, e mulheres com mais de 35 anos devem ser examinadas a seu critério, mesmo após a primeira perda.

Uma avaliação do sistema reprodutor também é necessária para a realização de tratamentos de reabilitação e medidas preventivas, a fim de preparar uma futura gravidez. O exame deve começar com uma anamnese direcionada.

Hereditariedade. É necessário conhecer a história hereditária do casal, bem como as doenças dos pais, irmãos e irmãs. Atenção especial deve ser dada à presença de distúrbios trombofílicos (ataques cardíacos, derrames) na família em idade precoce. Descubra se pais e parentes tiveram abortos espontâneos, natimortos ou nascimentos de crianças com anomalias de desenvolvimento. É aconselhável realizar a história hereditária como um levantamento genealógico em uma consulta médica de genética.

É necessário descobrir com a gestante em que família ela nasceu, qual a ordem de nascimento, se ela nasceu a termo ou prematura e a idade dos pais. Mulheres nascidas prematuramente frequentemente sofrem de disfunção reprodutiva, herdando diversos distúrbios endócrinos da mãe. É aconselhável descobrir se a mãe recebeu algum medicamento durante a gravidez para avaliar seu possível efeito na função reprodutiva da gestante. Isso é especialmente importante para medicamentos hormonais. O efeito do dietilestilbestrol, progesterona, dexametasona, tranquilizantes, etc., no desenvolvimento subsequente do corpo é conhecido, visto que o efeito de muitos medicamentos é sentido após muitos anos.

A natureza das intervenções cirúrgicas e o histórico de transfusões de sangue são determinados.

Condições sociais da vida familiar. Identificam a idade, as condições de vida e de trabalho dos cônjuges, a presença de riscos ocupacionais, maus hábitos (tabagismo, alcoolismo, drogas), atitudes na família, no trabalho, conciliação do trabalho com os estudos, duração do deslocamento do trabalho para casa. Tudo isso deve ser conhecido para compreender as condições em que o sujeito se encontra, para estudar a esfera psicoemocional de sua vida em casa e no trabalho.

Doenças pregressas. É necessário identificar todas as doenças sofridas na infância, especialmente na puberdade. Com um alto índice de infecção, podem ocorrer infantilismo genital e distúrbios endócrinos. Atenção especial deve ser dada a infecções crônicas (amigdalite, pielonefrite, reumatismo), complicações tromboembólicas e outras doenças extragenitais.

Função menstrual. Determinar as características da função menstrual é extremamente importante na avaliação do estado endócrino de uma mulher. É necessário estabelecer a idade da menarca, a duração do ciclo, a natureza e a duração da menstruação, a dor, a presença de secreção sanguinolenta antes e depois da menstruação, no meio do ciclo. É necessário prestar atenção aos atrasos na menstruação, que frequentemente servem como manifestação de abortos espontâneos muito precoces. Um ciclo longo (mais de 30 dias) e irregular é característico de formas latentes da síndrome adrenogenital, síndrome dos ovários policísticos. O momento da menarca é de grande importância. Mulheres com infantilismo, com malformações do útero, podem ter uma menarca mais tardia (após 15-16 anos). Menstruação dolorosa e intensa pode ser observada em mulheres com endometriose, miomas uterinos e doenças inflamatórias dos genitais. Menstruação curta e escassa pode ser acompanhada de aderências intrauterinas.

De grande importância na avaliação da função generativa é a identificação de doenças ginecológicas prévias, a presença de ectopia cervical, cervicite, etc. É necessário esclarecer como ocorreram as exacerbações das doenças inflamatórias, qual o tratamento realizado.

Em caso de intervenções cirúrgicas nos genitais, seu escopo deve ser esclarecido. Em caso de cirurgias no útero, é necessário verificar se a cavidade uterina foi aberta, como ocorreu o pós-operatório e se houve complicações infecciosas. Em caso de tratamento do colo do útero, preste atenção à natureza do tratamento: crioterapia, laserterapia, quimioterapia. Descubra se houve tratamento cirúrgico do colo do útero – amputação, cirurgia plástica.

Função reprodutiva. A função reprodutiva é uma das seções mais importantes da anamnese. É necessário estabelecer quantos anos após o início da atividade sexual ocorreu a gravidez e qual a duração da infertilidade antes da gravidez. A infertilidade nos intervalos entre abortos espontâneos pode indicar a natureza endócrina do aborto espontâneo.

É necessário descobrir o período de interrupção da gravidez, bem como como ocorreu o aborto espontâneo, qual tratamento foi realizado para preservar a gravidez e quais complicações foram observadas após o aborto espontâneo. Esses dados geralmente ajudam a entender os motivos da interrupção da gravidez e a traçar um plano de avaliação.

Abortos espontâneos em estágios muito iniciais podem ser devido a razões genéticas. É importante descobrir se os abortos foram cariotipados. Se um cariótipo feminino normal foi determinado, isso deve ser tratado com cautela, pois é possível que o tecido da mãe tenha sido coletado para o estudo. Assim, de acordo com dados de pesquisa, com a separação cuidadosa dos tecidos do aborto da decídua sob um microscópio, a frequência de obtenção de um cariótipo feminino normal (46XX) diminuiu de 70 para 25%. Nesse sentido, propõe-se a coleta de tecidos transcervicais do óvulo para cariótipo sob controle ultrassonográfico antes da evacuação da gestante falecida.

A interrupção da gravidez no primeiro trimestre é típica em doenças endócrinas, autoimunes e aloimunes. Nesses tipos de patologia, a interrupção ocorre como uma gravidez sem desenvolvimento. Nesse caso, é aconselhável verificar se uma ultrassonografia foi realizada antes do aborto e se os batimentos cardíacos fetais foram registrados. Em doenças autoimunes e aloimunes, o aborto espontâneo geralmente começa devido ao descolamento do córion, sangramento e dor e contrações que aparecem posteriormente.

Em caso de etiologia infecciosa do aborto espontâneo, são típicos: febre, complicações inflamatórias após o aborto espontâneo na forma de endometrite de gravidade variável ou exacerbação do processo inflamatório dos genitais.

Na insuficiência ístmico-cervical, os abortos espontâneos ocorrem principalmente no segundo trimestre e muitas vezes começam com ruptura prematura de água, progridem rapidamente, com dor leve.

Nos casos em que abortos espontâneos foram precedidos por abortos medicamentosos, o motivo da interrupção da gravidez, o momento do aborto e o curso do período pós-aborto devem ser esclarecidos.

Se a paciente usa contraceptivos há muito tempo, é aconselhável esclarecer o método contraceptivo e o momento de sua interrupção antes da concepção. A gravidez é menos complicada se pelo menos três ciclos menstruais normais tiverem se passado desde o momento da interrupção da contracepção hormonal ou da remoção do DIU até a concepção. É muito importante descobrir quais exames foram realizados entre os abortos espontâneos e quais tipos de terapia a mulher recebeu fora e durante a gravidez. Muitas vezes, mulheres que sofrem de abortos espontâneos não são submetidas a um exame adequado, apenas são aconselhadas a não engravidar por 1 a 2 anos. Às vezes, o tratamento anti-inflamatório é prescrito sem exame, sem seleção individual de antibióticos, tratamento de spa sem especificar a patogênese da interrupção da gravidez, o que pode causar danos, em vez do efeito terapêutico esperado.

Se a terapia foi administrada, é necessário avaliar a eficácia do tratamento. Uma parte muito importante da anamnese é esclarecer as características da gravidez e a terapia administrada. É necessário esclarecer quais medicamentos hormonais a mulher recebeu. Infelizmente, na prática, o tratamento com progesterona é frequentemente prescrito nos estágios iniciais da gravidez sem exame. Ao mesmo tempo, mulheres com hiperandrogenismo apresentam aumento do hirsutismo e obesidade é frequentemente observada. É necessário esclarecer se a correção da insuficiência ístmico-cervical foi realizada, por qual método, em quais estágios da gravidez, se a mulher recebeu antibióticos ou outros medicamentos e qual a reação ao tratamento.

Ao coletar a anamnese, deve-se prestar atenção especial às características do trabalho de parto, incluindo parto prematuro, se houver, e esclarecer a idade gestacional, o peso corporal do recém-nascido, sua conformidade com a idade gestacional, bem como estabelecer se houve manifestações de retardo de crescimento intrauterino e quais complicações neonatais foram observadas no recém-nascido. Em caso de óbito, é necessário familiarizar-se com os resultados do laudo patológico.

A anamnese deve incluir informações sobre o marido, sua idade, histórico familiar, doenças anteriores, riscos profissionais, maus hábitos (tabagismo, alcoolismo, drogas).

Assim, os dados da anamnese são muito necessários para avaliar a eficácia de todos os tratamentos e medidas preventivas realizados anteriormente, a fim de delinear os caminhos de exame mais adequados para determinar o estado do sistema reprodutivo e selecionar uma terapia de reabilitação justificada patogeneticamente.

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