Estudos imunológicos no aborto espontâneo da gravidez

Indicações para exame imunológico: aborto habitual de origem desconhecida; histórico de anembrionia; gravidez anterior com retardo de crescimento intrauterino; morte fetal intrauterina em qualquer estágio da gravidez; doenças e condições autoimunes; histórico de trombose arterial e venosa; trombocitopenia; falha de fertilização in vitro (FIV).

O tratamento com antibióticos e alguns procedimentos fisioterapêuticos levam à diminuição da imunidade celular e humoral. O período de restauração dos indicadores de imunidade ao nível inicial varia de 3 a 6 meses, portanto, estudos imunológicos devem ser realizados antes do início da terapia.

Se todos os parâmetros imunológicos estiverem reduzidos, o tratamento com agentes antibacterianos deve ser combinado com agentes imunomoduladores. A gravidez só pode ser recomendada após a restauração dos parâmetros imunológicos celular e humoral, visto que uma resposta imunológica adequada do corpo é necessária para o curso normal da gestação.

Testes de exame imunológico para pacientes com aborto recorrente.

• Imunofenotipagem

A imunofenotipagem de subpopulações de linfócitos do sangue periférico nos permite identificar desvios da norma e, em particular, avaliar o nível de células ativadas responsáveis pela produção de citocinas pró-inflamatórias e autoanticorpos.

• Determinação de anticorpos.

Existem 5 classes de anticorpos:

1. IgM - são as primeiras a aparecer em resposta à estimulação antigênica e são eficazes na ligação e aglutinação de microrganismos (antígenos). Possuem uma molécula maior do que outras imunoglobulinas e não atravessam a placenta até o feto.
2. Os anticorpos IgG aparecem após os IgM durante uma resposta imune, penetram nos espaços extravasculares e passam pela placenta até o feto.
3. IgA - os principais anticorpos contidos nas secreções dos intestinos, pulmões e urina. Sua principal função é impedir a penetração de antígenos da superfície nos tecidos.
4. IgE - normalmente compõe menos de 1/10.000 de todas as imunoglobulinas séricas, mas em caso de alergia seu conteúdo aumenta muitas vezes, mais de 30 vezes, e o conteúdo de IgE específica mais de 100 vezes.
5. IgD - atua na superfície das células B, desempenhando uma função reguladora.

A determinação de imunoglobulinas de três classes principais (A, M, G) é necessária na avaliação do estado imunológico. Um aumento no nível de IgM é observado durante uma infecção primária ou durante a exacerbação de uma infecção viral persistente. Um nível baixo de IgA é a base para a recusa do uso de imunoglobulina durante o tratamento, visto que complicações anafiláticas são possíveis. A maior importância na prática obstétrica é a determinação de anticorpos específicos para infecções virais e parasitárias.

A presença de imunoglobulinas IgG específicas para o vírus herpes simplex, citomegalovírus e toxoplasma significa que o paciente encontrou esses antígenos no passado e tem imunidade e, quando a infecção pelo vírus herpes simplex e/ou citomegalovírus é ativada, o feto não sofrerá gravemente e, se houver anticorpos IgG para toxoplasma, o feto não sofrerá desta doença.

A presença de IgM específica na ausência de IgG significa que há uma infecção primária. Na presença de anticorpos IgM e IgG específicos, ocorre com mais frequência uma exacerbação de uma infecção viral crônica. É possível que não haja exacerbação, mas há uma persistência a longo prazo dos anticorpos IgM.

Atenção especial deve ser dada às pacientes que não possuem anticorpos contra infecções que podem causar danos graves ao feto durante a gravidez – HSV, CMV, toxoplasmose, rubéola. Essas pacientes são chamadas de soronegativas. Ao entrar em contato com um agente infeccioso, a infecção ocorre pela primeira vez e, consequentemente, os anticorpos são produzidos. Primeiro, surgem os anticorpos IgM, ocorre a chamada conversão e a paciente de soronegativa se torna soropositiva para uma infecção específica. Nesse caso, se a infecção causar malformações fetais, na maioria das vezes é necessário interromper a gravidez em vez de mantê-la, especialmente se a conversão foi observada no primeiro trimestre.

Portanto, ao determinar o portador do vírus, a presença e a classe de anticorpos específicos devem ser determinadas simultaneamente.

A avaliação do estado do interferon parece ser um aspecto extremamente importante do exame.

O interferon-γ é um grupo de proteínas produzidas em resposta a uma infecção viral, bem como sob a influência de lipopolissacarinas, etc., por macrófagos IFN-α, fibroblastos IFN-R e células T (Th-1 helpers) IFN-γ. Os interferons estimulam as células a secretar proteínas que bloqueiam a transcrição do RNA mensageiro viral. Os interferons são mais específicos para cada espécie do que outras citocinas.

Altos níveis séricos de interferon interrompem o desenvolvimento normal da placenta, limitando a invasão do trofoblasto e exercendo efeito tóxico direto sobre o embrião. Avaliam-se os níveis séricos de interferon, a reação espontânea de leucócitos ao IFN-α, a produção de IFN-α por leucócitos durante a indução pelo vírus da doença de Newcastle (NDV), a produção de IFN-β e IFN-β em resposta a imunomoduladores para selecionar os indutores mais eficazes para cada paciente (neovir, polioxidônio, cicloferon, ridostina, lorifan, imunofan, derinat, temurit); e a produção de IFN-γ por linfócitos durante a indução por fitohemaglutinina (PHA), concvalina (ConA) e enterotoxina estafilocócica (SEA).

Um desequilíbrio no sistema de interferon está presente em quase todas as mulheres com aborto espontâneo habitual, especialmente em infecções virais crônicas e doenças autoimunes. Esse desequilíbrio se expressa por um aumento acentuado do interferon sérico ou uma diminuição acentuada na produção de todos os tipos de interferon pelas células sanguíneas em resposta a diversos indutores.

• A determinação dos níveis de citocinas pró-inflamatórias e reguladoras é realizada por ensaio imunoenzimático (Elisa) em soro sanguíneo, muco e células do canal cervical, sobrenadantes de linfócitos ativados in vitro.

Atualmente, mais de 30 citocinas são conhecidas. Tradicionalmente, com base nos efeitos biológicos, costuma-se distinguir:

• interleucinas - fatores reguladores de leucócitos (17 deles foram estudados);
• interferons - citocinas com atividade predominantemente antiviral;
• fatores de necrose tumoral que têm efeitos imunorreguladores e citotóxicos diretos;
• fatores estimuladores de colônias - citocinas hematopoiéticas;
• quimiocinas;
• fatores de crescimento.

As citocinas diferem em estrutura, atividade biológica e origem, mas têm uma série de características semelhantes características dessa classe de moléculas biorreguladoras.

O funcionamento normal do sistema de citocinas é caracterizado por: natureza individual da formação e recepção de citocinas; mecanismo de ação em cascata; localização de funcionamento; redundância; inter-relação e interação de componentes. Normalmente, as citocinas formadas durante a resposta imune primária praticamente não entram na corrente sanguínea, não têm efeitos sistêmicos, ou seja, sua ação é local.

A detecção de altos níveis de citocinas no sangue periférico sempre indica uma violação do princípio de funcionamento local da rede de citocinas, o que é observado em doenças autoimunes inflamatórias intensas e prolongadas, acompanhadas de ativação generalizada de células do sistema imunológico.

A redundância do sistema de citocinas se manifesta no fato de que cada tipo de célula do sistema imunológico é capaz de produzir várias citocinas, e cada tipo de citocina pode ser secretado por células diferentes. Além disso, todas as citocinas são caracterizadas pela polifuncionalidade, com fortes efeitos sobrepostos. Assim, a manifestação de sinais gerais e locais de inflamação é causada por diversas citocinas: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa e fatores estimuladores de colônias.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15 e TNFa participam da proliferação de linfócitos T. Essa duplicação garante a confiabilidade da cascata de citocinas. Sob a influência de antígenos específicos, as células T auxiliares se diferenciam em duas subpopulações: Th1 e Th2, que diferem nos antígenos do complexo principal de histocompatibilidade e nas citocinas produzidas. As células Th1 secretam principalmente citocinas pró-inflamatórias, enquanto as células Th2 secretam citocinas regulatórias, causando principalmente reações humorais de hematopoiese e angiogênese.

A natureza generalizada da liberação de citocinas se manifesta por uma série de efeitos sistêmicos. Sabe-se que a mortalidade no choque séptico é determinada não tanto pelo efeito da endotoxina, mas pelo aumento do nível de citocinas pró-inflamatórias que surgem em resposta à sua introdução.

Os antagonistas mais importantes das citocinas pró-inflamatórias são as citocinas reguladoras - il-4, il-10.

Assim, o sistema de citocinas, apesar de toda a sua diversidade, representa uma rede única e integral, cujas perturbações podem levar a uma quebra na autorregulação, uma mudança na direção da resposta imune, o que adquire particular importância nas fases iniciais do desenvolvimento embrionário.

Portanto, é extremamente importante que todos os parâmetros de citocinas estejam dentro dos limites normais na véspera da gravidez. O curso normal da gravidez é amplamente determinado pela proporção dos efeitos imunomoduladores e imunossupressores no endométrio, no trofoblasto e, posteriormente, na placenta, em cuja regulação os componentes do sistema de citocinas participam diretamente.

• Estudo de autoanticorpos.

A autoimunidade é um reflexo da tolerância, indicando a perda da tolerância do organismo, ou seja, da imunidade aos seus próprios antígenos. Normalmente, o sistema imunológico restringe a autorreatividade dos linfócitos por meio de mecanismos regulares. Sua interrupção pode levar a patologias autoimunes. A literatura descreve muitas variantes do desenvolvimento da autoimunidade. Supõe-se que a infecção viral intracelular altere a natureza antigênica da célula "própria", resultando no surgimento de anticorpos contra a célula "própria". É possível que microrganismos possuam antígenos comuns com o corpo humano, havendo, nesse caso, eliminação insuficiente de todos os linfócitos B autorreativos e o surgimento de autoanticorpos. Supõe-se a presença de influências genéticas ao nível dos linfócitos B, subpopulações de células T, macrófagos, tecidos-alvo e hormônios.

As doenças autoimunes são mais comuns e graves em mulheres. Nos últimos anos, a atenção de cientistas em todo o mundo tem se voltado para os processos autoimunes no corpo humano, particularmente na prática obstétrica. Muitas pesquisas têm sido realizadas para compreender a importância desses distúrbios, inclusive na patologia obstétrica.

A doença autoimune mais significativa para a prática obstétrica é a síndrome antifosfolipídica. A incidência da síndrome antifosfolipídica entre pacientes com aborto espontâneo habitual é de 27% a 42%.

O anticoagulante lúpico é determinado por métodos hemostasiológicos. O anticoagulante lúpico é de grande importância na prática obstétrica. Acredita-se que a detecção do anticoagulante lúpico no sangue seja uma manifestação qualitativa do efeito de certos níveis de autoanticorpos contra fosfolipídios (cardiolipina, fosfatidiletanol, fosfatidilcolina, fosfatidilserina, fosfatidilinasitol, ácido fosfatidílico) sobre o estado da hemostasia.

O grupo de risco para a presença de autoanticorpos contra fosfolipídios é a seguinte categoria de pacientes cujo histórico médico inclui: aborto espontâneo habitual de origem desconhecida, morte fetal intrauterina no segundo e terceiro trimestres da gravidez, trombose arterial e venosa, doenças cerebrovasculares, trombocitopenia de origem desconhecida, reações falso-positivas à sífilis, toxicose precoce da segunda metade da gravidez, retardo de crescimento intrauterino, doenças autoimunes.

Anticorpos anticardiolipina, anticorpos para outros fosfolipídios, fosfoetanolamina, fosfatidilcolina, fosfatidilserina e ácido fosfatidílico são determinados pelo ensaio imunoenzimático Elisa.

Como acreditam os pesquisadores, o mesmo conjunto de células do sistema imunológico produz não apenas anticorpos contra fosfolipídios, mas também outros anticorpos: anticorpos anti-DNA, anticorpos antinucleares, antitireoidianos e antiespermatozoides. Acredita-se que esses anticorpos sejam responsáveis por até 22% dos abortos espontâneos habituais de gênese imunológica e cerca de 50% dos casos de infertilidade de gênese incerta e falhas de fertilização in vitro.

Esses anticorpos podem ser direcionados contra moléculas de DNA duplas e simples, bem como contra polinucleotídeos e histonas. São mais frequentemente detectados em doenças autoimunes, mas pode haver anticorpos sem manifestação de uma doença autoimune. Outros pesquisadores não compartilham esse ponto de vista. De acordo com suas pesquisas, esses autoanticorpos são inespecíficos, frequentemente transitórios, e não há dados científicos que expliquem o mecanismo de sua ação em abortos espontâneos habituais. De acordo com a pesquisa, esses anticorpos devem ser considerados, pois podem ser marcadores de problemas autoimunes e, embora ainda não haja explicação científica para o mecanismo de sua ação, a gravidez sempre prossegue com complicações na forma de insuficiência placentária e retardo de crescimento intrauterino.

Nos últimos anos, estudos têm sido realizados sobre a importância dos anticorpos contra hormônios. Trata-se de um conjunto de células produtoras de anticorpos CD 19+5+. A ativação dessas células leva ao surgimento de autoanticorpos contra hormônios essenciais para o curso normal da gravidez: estradiol, progesterona, gonadotrofina coriônica humana, hormônios tireoidianos e hormônio do crescimento.

Com o excesso de CD19+5+ devido à presença de autoanticorpos contra hormônios, observam-se diversas manifestações clínicas dessa síndrome: deficiência da fase lútea, resposta inadequada à estimulação da ovulação, síndrome do "ovário resistente", "envelhecimento" prematuro dos ovários e menopausa prematura. Quando os autoanticorpos aparecem, a ação do CD19+5+ ativado leva a distúrbios de implantação precoce, necrose e inflamação na decídua, interrupção da formação de fibrinoides e deposição excessiva de fibrina. Durante a fertilização in vitro, essas pacientes apresentam divisão e fragmentação lentas dos embriões, aumento lento dos níveis de gonadotrofina coriônica humana durante a gravidez, danos ao saco vitelínico e hematomas subcoriônicos.

Em nossa clínica, só podemos determinar anticorpos para gonadotrofina coriônica humana e damos grande importância a esse aspecto no aborto espontâneo habitual.

O mesmo conjunto de células produz autoanticorpos contra neurotransmissores, incluindo serotonina, endorfinas e encefalinas. Na presença desses anticorpos, observa-se resistência dos ovários à estimulação, diminuição da circulação sanguínea no útero, afinamento do endométrio, depressão frequente, fibromialgia, distúrbios do sono, incluindo suores noturnos, ataques de pânico, etc.

Infelizmente, muitos métodos de detecção de autoanticorpos não são padronizados e exigem esclarecimento do mecanismo de ação. Os profissionais precisam estar cientes da existência dessa linha de pesquisa em abortos espontâneos de origem incerta, encaminhar para laboratórios e departamentos especializados, e não resolver esse problema prescrevendo No-SHPA e progesterona.

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