Parto natural após cesariana

A principal questão que interessa às mulheres que deram à luz seu primeiro filho por incisão uterina e extração da criança por essa incisão é se o parto natural é possível após uma cesárea?

Obstetras não podem responder a essa pergunta imediatamente: eles precisam saber por quais razões específicas os partos anteriores de uma mulher exigiram intervenção cirúrgica. Ou seja, somente com base em informações completas sobre os "parâmetros reprodutivos" da paciente e seu histórico obstétrico é que os médicos podem dar uma estimativa aproximada das chances de um parto natural bem-sucedido após uma cesárea.

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Razões para a impossibilidade do parto natural após cesárea

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a taxa normal de cesáreas é de 10% de todos os nascimentos, incluindo cirurgias de emergência e planejadas. Embora nos Estados Unidos, pelo menos 29% das mulheres dêem à luz por cesárea.

Recordemos que a necessidade de extração emergencial da criança do útero materno com o auxílio de intervenção cirúrgica está frequentemente associada a complicações imprevistas que surgem durante o trabalho de parto já iniciado. Entre essas complicações, os obstetras observam: anormalidades do trabalho de parto (incluindo atividade insuficiente ou cessação súbita e completa das contrações); descolamento prematuro da placenta; risco de ruptura uterina; hipóxia intrauterina do feto.

Em casos de cesárea de emergência, realiza-se uma laparotomia vertical mediana da parede abdominal anterior (incisão da prega suprapúbica até a região periumbilical), mas o acesso ao útero se dá por uma incisão horizontal em seu segmento inferior (exceto na presença de gêmeos ou fixação anormal da placenta). Nesse caso, o risco de ruptura uterina durante partos fisiológicos subsequentes é estimado em 6 a 12%. Em cesáreas planejadas, a incisão é apenas horizontal, o que reduz significativamente o risco de ruptura uterina durante futuras gestações e partos.

Obstetras e ginecologistas consideram o parto vaginal, ou seja, natural após uma cesárea, impossível pelos seguintes motivos:

• características anatômicas (pelve ou vagina muito estreitas);
• apresentação anormal do feto (oblíqua, pélvica, pélvica);
• a placenta está localizada no segmento inferior do útero;
• fruto grande ou fruto múltiplo;
• parto prematuro ou gravidez pós-termo;
• a necessidade de induzir o parto;
• sofrimento fetal;
• a mãe tem doença cardiovascular, hipertensão, diabetes, insuficiência renal, miopia grave e descolamento de retina;
• cisto cervical;
• vírus do herpes ativo foi detectado na área genital;
• obesidade em gestantes;
• gravidez após 40 anos;
• menos de dois anos se passaram desde o parto cirúrgico.

O parto natural após cesárea é bem-sucedido se a mulher teve pelo menos um parto fisiológico ou já teve um parto após cesárea; se as razões subjacentes para esta operação não se repetirem na gravidez atual; se a mulher não tiver problemas médicos graves; o tamanho do feto e sua posição forem normais.

Preparando-se para um parto natural após uma cesárea

Ao antecipar ou planejar a possibilidade de ter filhos após uma intervenção cirúrgica durante o parto, a mulher precisa saber que a preparação para o parto natural após uma cesárea inclui determinar a condição da cicatriz no útero antes de uma nova gravidez - no máximo 1 a 1,5 anos após o parto abdominal.

Para isso, são prescritas histerografia (raio-X do útero com substância radiopaca), bem como histeroscopia (exame endoscópico da cicatriz). Isso é especialmente importante se a cesárea foi corporal (ou seja, com dissecção longitudinal do peritônio e do útero).

Ao decidir dar à luz naturalmente após uma cesárea, a mulher deve estar ciente de que a observação por um ginecologista – com todos os exames e testes – é obrigatória e envolve o acompanhamento médico da gravidez literalmente desde os primeiros dias. E os cuidados pré-natais serão os mesmos de qualquer outra gravidez saudável. E o corpo da gestante se prepara para o nascimento do bebê com antecedência: sob a influência do hormônio relaxina, a elasticidade das fibras musculares aumenta, os ligamentos da sínfise (articulação púbica) relaxam gradualmente, os ossos pélvicos divergem ligeiramente, etc.

Os médicos podem chegar a uma conclusão final a partir da 36ª semana de gestação – após um ultrassom, que visa determinar o tamanho do feto, sua posição no útero, a condição da placenta e a cicatriz no útero.

Peculiaridades do parto natural após cesárea

As principais características do parto natural após uma cesárea são que a equipe médica dedica atenção redobrada ao processo, e o cirurgião e o anestesista – em caso de complicações imprevistas – devem estar prontos para realizar uma cesárea a qualquer momento.

Obstetras renomados enfatizam a importância de permitir que o trabalho de parto ocorra naturalmente, apesar do processo possivelmente mais longo de dilatação natural do canal do parto durante as contrações, e alertam sobre os perigos de estimulá-las.

No entanto, na maioria das vezes, esses partos são estimulados. Primeiro, é realizada uma amniotomia, ou seja, a abertura artificial da bolsa amniótica. Acredita-se que esse procedimento promova a ativação do trabalho de parto devido ao aumento da irritação dos receptores uterinos após o contato da cabeça do feto com eles.

Em seguida, para aumentar as contrações uterinas, podem ser usados medicamentos uterotônicos: Ocitocina, Ergometrina (Metilergometrina), Dinoprostona (Dinoprost, Misoprostol).

Estudos conduzidos por obstetras ocidentais demonstraram que estimulantes uterinos à base de prostaglandinas (Dinoprostona, etc.) não devem ser usados durante partos vaginais após cesárea, pois isso aumenta o risco de ruptura uterina em 1 a 1,9%. Especialistas do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) acreditam que, em caso de trabalho de parto fraco na fase ativa, é permitido o uso de ocitocina, embora, é claro, isso possa levar a consequências indesejáveis.

A maior preocupação para mulheres que fizeram cesárea no último parto é o risco de que, durante o parto vaginal, o útero não suporte a força das contrações da camada muscular e "se rompa ao longo da costura". De fato, esse risco existe e, segundo o ACOG, se a cesariana for transversal e baixa, a probabilidade de ruptura uterina no parto fisiológico é de 0,2 a 1,5% (aproximadamente uma chance em quinhentas).

De acordo com estatísticas da OMS, o parto natural após uma cesárea é bem-sucedido em 7 a 9 casos em cada 10.

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