Enterocolite intestinal do recém-nascido: necrosante, ulcerativa

A enterocolite em recém-nascidos não é tão comum, mas suas complicações são muito graves e a criança pode sofrer por toda a vida. É muito importante conhecer as principais causas da doença e prevenir a enterocolite. O tratamento dessa patologia envolve várias etapas e envolve as peculiaridades da dieta da criança no futuro.

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Epidemiologia

Estatísticas sobre a prevalência de enterocolite em recém-nascidos indicam que essa patologia ocorre em menos de 2% dos bebês saudáveis nascidos a termo, mas mais de 95% dos casos dessa patologia ocorrem em bebês prematuros com baixo peso corporal ou extremamente baixo. Tanto o fator prematuridade quanto o peso corporal desempenham um papel importante no desenvolvimento da enterocolite, pois quanto menor esses indicadores, maior a probabilidade de esses bebês desenvolverem danos intestinais. Entre as crianças internadas na unidade de terapia intensiva, cerca de 7% podem desenvolver enterocolite posteriormente.

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Causas enterocolite em recém-nascidos.

As causas da enterocolite em recém-nascidos não se limitam a alguns pontos, mas estão continuamente associadas à patogênese da doença. A causa mais significativa da enterocolite pode ser considerada a população do intestino por microrganismos patogênicos. Em condições normais, o intestino de um recém-nascido saudável começa a ser colonizado por microrganismos algumas horas após o nascimento. Quando uma criança nasce saudável, ela é colocada sobre o estômago da mãe para contato com a pele dela. Este momento é muito importante, pois é o fator na colonização da pele e das mucosas da criança com a flora benéfica. Na pele da mãe existem bactérias familiares à criança, que ajudam a colonizar não apenas a pele, mas também o intestino. Essas bactérias entram no intestino e são as primeiras a colonizá-lo. Nos primeiros dias, microrganismos cocos são detectados na criança em pequenas quantidades. Já após três dias, devido ao início da amamentação, lactobacilos e bifidoflora aparecem no intestino. Em bebês prematuros, essas fases de colonização são interrompidas. Ao mesmo tempo, muitos microrganismos patogênicos aparecem nos intestinos. Eles vêm do líquido amniótico, do ambiente externo e também do contato com instrumentos médicos e flora hospitalar. Gradualmente, esses microrganismos se multiplicam e há cada vez mais cocos e bacilos patogênicos. Eles causam um processo inflamatório na mucosa intestinal, que se espalha para todas as partes do intestino. Afinal, em recém-nascidos, o processo inflamatório não pode ser contido devido à fragilidade da proteção local e sistêmica.

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Fatores de risco

Tais causas podem se desenvolver em função de diversos fatores. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de enterocolite em recém-nascidos são os seguintes:

• hipóxia e asfixia de recém-nascidos levam à insuficiência circulatória em todos os órgãos;
• malformações congênitas e doenças pulmonares que são acompanhadas por distúrbios persistentes de troca gasosa;
• choque hipovolêmico e hipotensão reduzem a pressão na artéria mesentérica superior e aumentam a isquemia intestinal;
• parto pélvico e gravidez múltipla aumentam o risco de prematuridade;
• condições hemolíticas graves e cirurgias de exsanguineotransfusão;
• defeitos cardíacos congênitos com débito cardíaco insuficiente reduzem o suprimento de sangue para o intestino;
• anomalias intestinais congênitas, obstrução intestinal congênita, doença de Hirschsprung;
• pós-operatório com intervenções em outros órgãos e sistemas;
• gravidez complicada com gestose grave, insuficiência fetoplacentária crônica;
• policitemia;
• o uso de certos medicamentos.

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Patogênese

A patogênese da enterocolite em recém-nascidos não se limita a um simples processo inflamatório intestinal. A desnutrição é um dos elos na patogênese das alterações necróticas. Afinal, uma criança saudável a termo tende a ser amamentada imediatamente. Se a criança for prematura, a mucosa intestinal não consegue aceitar a nutrição enteral imediatamente, e o início precoce dessa nutrição pode agravar as alterações inflamatórias. E esta pode ser uma das principais causas do desenvolvimento da enterocolite e do aumento das alterações inflamatórias.

Alterações isquêmicas são a terceira causa importante de enterocolite. A circulação sanguínea insuficiente nas artérias intestinais leva à interrupção da epitelização normal da mucosa intestinal. Essa isquemia aumenta ainda mais a inflamação e mantém as alterações necróticas na enterocolite.

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Sintomas enterocolite em recém-nascidos.

Os primeiros sinais de enterocolite podem aparecer na segunda semana de vida do bebê, mas também podem surgir nos primeiros três meses. Tudo depende da idade intrauterina da criança — quanto menor e mais pesado for o bebê, mais tardiamente a patologia se desenvolve.

Dependendo do curso do processo, existem diferentes tipos de enterocolite: fulminante, subaguda e aguda. Os estágios de desenvolvimento dependem de cada tipo e os sintomas também são característicos de um tipo específico de patologia.

Os sintomas de enterocolite em recém-nascidos com evolução rápida se desenvolvem muito rapidamente. Tudo começa entre o 3º e o 5º dia de vida da criança. Via de regra, essas lesões são mais propensas a ocorrer em crianças com patologias congênitas ou doenças intestinais. Todo o quadro clínico se desenvolve muito rapidamente – em até 5 dias –, o que frequentemente leva à morte.

A enterocolite aguda se desenvolve ao longo de vários dias e apresenta estágios sucessivos. Nos primeiros estágios, a mucosa intestinal de uma determinada área é afetada. Nessa área do intestino, ocorre inflamação com dificuldade de circulação sanguínea por todo o intestino, o que aumenta a isquemia. Em seguida, o processo se espalha para as áreas distais do intestino, o que agrava as manifestações clínicas. No último estágio, formam-se áreas necróticas ao longo de todo o intestino, o que leva à perfuração.

A enterocolite necrótica em recém-nascidos desenvolve-se no contexto de um processo inflamatório prolongado no intestino. Os primeiros sintomas aparecem na criança na forma de distúrbios digestivos. O vômito é o sintoma mais comum dessa patologia. A criança não digere os alimentos e vomita quase tudo. Qualquer alimentação termina com vômitos abundantes de todo o alimento ingerido. Como há um processo inflamatório, também há manifestações sistêmicas - a temperatura corporal pode aumentar. Mas as crianças nem sempre reagem com esse sintoma, portanto, não é o principal. As fezes são perturbadas na forma de diarreia. Ela tem natureza mucopurulenta e, em seguida, com danos significativos à membrana mucosa, podem aparecer estrias de sangue.

Essa inflamação intensa nos intestinos interrompe a absorção de nutrientes, fazendo com que o bebê não ganhe peso e, eventualmente, o perca. Ele se recusa a comer, pois o processo de digestão lhe traz muitas sensações desagradáveis. O abdômen fica constantemente inchado, as cólicas incomodam e, portanto, o recém-nascido fica inquieto. Muitas vezes, o abdômen fica duro e não responde à palpação.

O curso subagudo da doença é caracterizado por um aumento gradual desses sintomas. Episódios de distensão abdominal podem ser periódicos e a criança pode não ganhar peso adequadamente. Com um processo inflamatório tão prolongado, pode ocorrer obstrução intestinal.

A enterocolite ulcerativa em recém-nascidos se desenvolve no contexto de processos inflamatórios de longo prazo e, ao mesmo tempo, úlceras de profundidades variadas se formam em áreas limitadas da membrana mucosa, que podem posteriormente perfurar.

Frequentemente, as alterações ulcerativas e inflamatórias não se manifestam, prevalecendo apenas a lesão infeciosa. O agente causador dessa inflamação é, na maioria das vezes, o estafilococo. A enterocolite estafilocócica em recém-nascidos é caracterizada pelo quadro clínico de uma lesão infeciosa do intestino. Nesse caso, prevalecem os sintomas característicos de qualquer infecção intestinal: vômitos, diarreia, desidratação, absorção prejudicada e perda de peso.

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Complicações e consequências

As consequências da enterocolite podem ser muito graves, pois a perfuração intestinal é uma das manifestações mais comuns. Diagnóstico e tratamento precoces podem levar à morte. Crianças com enterocolite passam por uma fase de reabilitação muito difícil, pois o estado normal do intestino é interrompido e a flora intestinal necessária não permanece por muito tempo. Isso se manifesta por distúrbios funcionais persistentes na criança no período neonatal e durante o primeiro ano de vida. Se houve intervenção cirúrgica no intestino, complicações frequentes podem ser aderências, que posteriormente levam ao desenvolvimento de obstrução intestinal.

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Diagnósticos enterocolite em recém-nascidos.

O diagnóstico oportuno permite determinar as táticas de tratamento a tempo e prevenir o desenvolvimento de complicações. Portanto, o diagnóstico precoce é a principal tarefa.

Como a maioria dos casos de enterocolite ulcerativa necrótica em recém-nascidos ocorre em bebês prematuros, essas crianças ainda estão na unidade de terapia intensiva. Portanto, o diagnóstico deve começar lá, com um exame completo da criança e seu exame durante a observação dinâmica a cada três horas.

Os sintomas que podem sugerir danos intestinais são vômitos, diarreia e distensão abdominal. A barriga fica dura ao exame e à palpação, causando desconforto ao bebê.

Os exames não permitem determinar com precisão a patologia e sua localização. Portanto, o diagnóstico instrumental de enterocolite, neste caso, é prioritário no diagnóstico.

O diagnóstico por radiografia e ultrassonografia são os métodos prioritários no diagnóstico de enterocolite em recém-nascidos.

A radiografia direta permite determinar diversos sintomas característicos da enterocolite. Quando há apenas infiltração e inflamação da mucosa, podemos observar aumento da pneumatização das alças intestinais, aumento do fígado devido à circulação sanguínea prejudicada e expansão desigual de várias seções.

Quando alterações no intestino são acompanhadas de isquemia, parte da alça intestinal pode ficar imóvel devido a alterações profundas em sua parede. Nesse caso, na posição lateral na radiografia, essa alça estará imóvel, assim como na projeção direta.

Se a radiografia diagnóstica for realizada no estágio de lesão profunda da parede intestinal, a pneumatização abrange todas as áreas do intestino. E mesmo na parede intestinal, áreas de gás podem ser identificadas quando este entra na cavidade abdominal através da parede. No estágio de formação de perfuração na enterocolite, o ar do intestino entra na cavidade abdominal e é detectado na radiografia já na área do fígado.

O diagnóstico ultrassonográfico, além do aumento do conteúdo de ar, permite determinar o espessamento da parede intestinal. Na enterocolite, o sintoma ecográfico mais constante é a presença de alças intestinais distendidas com conteúdo líquido. Nos estágios iniciais, este pode ser o único sintoma que permite o diagnóstico de enterocolite. Um sinal de piora do estado da criança pode ser a dilatação da veia porta e a detecção de ar ali, de acordo com os resultados de um exame ultrassonográfico.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da enterocolite deve ser realizado logo no aparecimento dos primeiros sintomas, pois podem ser semelhantes a outras doenças. É muito importante diferenciar a enterocolite de anomalias intestinais congênitas, doença de Hirschsprung, obstrução intestinal congênita ou adquirida e intussuscepção intestinal.

A doença de Hirschsprung é a ausência de terminações nervosas na mucosa intestinal. No período neonatal, as principais manifestações da doença podem ser diarreia combinada com sintomas de obstrução intestinal funcional.

Os sintomas característicos da doença são semelhantes aos da enterocolite: constipação intestinal alternada com fezes normais ou diarreia (devido à adição de enterocolite), vômitos e intoxicação. Nesse curso da doença, a síndrome diarreica persistente é bastante típica, mas não há alterações necróticas pronunciadas no intestino, como na enterocolite. Também não há processo inflamatório intestinal na doença de Hirschsprung, e não é possível isolar nenhum microrganismo patogênico durante o exame bacteriológico.

A rotação intestinal incompleta é uma das anomalias intestinais congênitas, com a qual a enterocolite deve ser diferenciada. O primeiro sinal de volvo com rotação incompleta é o vômito repentino com bile, podendo até mesmo o abdômen afundar. Na obstrução intestinal proximal, o cólon distal é esvaziado e as fezes não são alteradas. Com o suprimento sanguíneo prejudicado, o sangue começa a fluir do reto. A enterocolite com rotação incompleta pode ser diferenciada pelo sintoma principal: a detecção de bile no vômito.

Com a obstrução completa, a isquemia intestinal se desenvolve rapidamente, com abdome rígido e aumentado, hipovolemia e choque. A dor à palpação varia e depende do grau de comprometimento circulatório, mas sinais de peritonite estão sempre presentes. Nesses casos, a diferenciação é um pouco mais difícil. Um diagnóstico preciso pode ser feito por meio de ultrassonografia Doppler ou irrigografia. Frequentemente, dá-se preferência à laparotomia de emergência sem esses exames, pois isso evitará a perda de comprimento intestinal significativo.

Tratamento enterocolite em recém-nascidos.

Considerando todos os mecanismos da patogênese da enterocolite, o tratamento adequado também é realizado. A prevenção de perfuração e outras complicações infecciosas é obrigatória no tratamento. A primeira questão a ser resolvida neste caso é a interrupção da nutrição enteral por um tempo e, dependendo da gravidade da patologia, apenas nutrição parenteral ou nutrição parenteral parcial é possível.

Para crianças diagnosticadas com enterocolite em estágio avançado, com risco de perfuração, a nutrição parenteral completa é transferida para a nutrição parenteral completa. O cálculo dos principais nutrientes é realizado de acordo com as necessidades da criança, levando em consideração seu peso corporal. São utilizadas misturas nutricionais especiais que contêm proteínas, gorduras e glicose. Além disso, a terapia de infusão para a criança é calculada levando em consideração as necessidades diárias.

Se a enterocolite for diagnosticada nos estágios iniciais, é possível reduzir a nutrição enteral alimentando a criança por sonda com leite materno extraído. Os nutrientes restantes são calculados de acordo com as necessidades da criança.

O tratamento medicamentoso da enterocolite em recém-nascidos deve incluir necessariamente terapia antibacteriana. Afinal, um dos principais elos na patogênese da doença é a inflamação bacteriana da parede intestinal. O uso de antibióticos, dada a flora intestinal muito agressiva, não começa com os medicamentos mais fracos, mas sim com medicamentos altamente eficazes e potentes. A terapia de infusão é realizada em paralelo e, ao final do tratamento, são cuidadosamente adicionados probióticos, que normalizam a flora e reduzem o efeito irritante de outros medicamentos. Os probióticos geralmente são tomados após a alta hospitalar, por um a dois meses. Entre os agentes antibacterianos, a combinação de antibióticos ampicilina com aminoglicosídeos ou carbapenêmicos é a mais utilizada.

1. A ampisulbina é um dos antibióticos frequentemente utilizados no tratamento de recém-nascidos e, no tratamento da enterocolite, é usada em combinação com outros antibióticos. O ingrediente ativo do medicamento é a ampicilina, que é protegida pelo sulbactam. O antibiótico é eficaz contra a maioria dos tipos de E. coli que podem causar colonização intestinal. A dosagem do medicamento pode ser de até 150 miligramas por dia, dividida em 2 a 3 doses. A via de administração é intramuscular ou intravenosa. Os efeitos colaterais podem ser reações alérgicas e distúrbios da flora intestinal normal.
2. A amicacina é um antibiótico do grupo dos aminoglicosídeos, frequentemente usado em combinação com outros medicamentos para um efeito antibacteriano mais amplo. O medicamento atua incorporando uma célula bacteriana à estrutura dos ribossomos, interrompendo a síntese proteica e matando as bactérias. É assim que o efeito bactericida deste medicamento é alcançado. Sua dosagem é de 15 miligramas por quilo de peso corporal por dia. A via de administração é intravenosa ou intramuscular, dividida em duas doses. Os efeitos colaterais podem incluir perda auditiva irreversível, bem como efeitos tóxicos nos rins. Podem ocorrer manifestações locais na forma de contração das fibras musculares e flutuações na pressão arterial.
3. O imipenem é um antibiótico do grupo dos carbapenêmicos, que apresenta resistência única à maioria das bactérias. O mecanismo de ação do medicamento é interromper a síntese de proteínas que compõem a estrutura da parede interna das bactérias. A via de administração é intravenosa, 2 vezes ao dia. A dosagem é de 20 miligramas por administração. Os efeitos colaterais do medicamento manifestam-se mais frequentemente na forma de reações locais - tromboflebite, manifestações alérgicas locais e reações alérgicas cutâneas, além de disfunção da medula óssea. Precauções - é necessário monitorar os parâmetros hematológicos durante o tratamento prolongado com este antibiótico.
4. Enterozhermina é um probiótico que contém esporos da cepa Bacillus clausii. O medicamento não só preenche o intestino com flora benéfica, como também sintetiza uma grande quantidade de vitaminas do complexo B. Isso é muito importante no contexto da enterocolite, uma vez que esta doença reduz a capacidade do intestino de absorver todas as vitaminas. A dosagem do medicamento para recém-nascidos com enterocolite é de um frasco de suspensão uma vez ao dia. Modo de administração: o medicamento deve ser dissolvido no leite materno ou em fórmula infantil. Os efeitos colaterais são raros; cólicas podem aparecer nos estágios iniciais do tratamento. Precauções: não é recomendado dissolver o medicamento em leite quente, pois isso pode afetar a atividade vital dos esporos bacterianos contidos no medicamento.
5. Prema é um probiótico de nova geração, que inclui Lactobacillus rhamnosus GG – uma bactéria benéfica que não só normaliza a flora intestinal, como também previne o desenvolvimento de doenças alérgicas no futuro. A dosagem do medicamento em gotas é de dez gotas uma vez ao dia. Os efeitos colaterais são raros; pode haver um leve inchaço no início do tratamento, mas depois toda a flora se normaliza e os processos digestivos normais são restaurados.

O tratamento cirúrgico da enterocolite é bastante utilizado, especialmente em caso de diagnóstico tardio. Como se sabe, a perfuração intestinal é o estágio final da enterocolite. Portanto, aos primeiros sintomas de peritonite, a cirurgia é realizada imediatamente. Os sintomas de perfuração são uma deterioração acentuada do estado da criança, inchaço, rigidez em todas as partes à palpação e a criança reage imediatamente com um grito alto. Uma reação inflamatória sistêmica se desenvolve com o desenvolvimento da síndrome de intoxicação. A essência do tratamento cirúrgico é eliminar a perfuração e higienizar a cavidade abdominal. O pós-operatório é realizado com terapia antibacteriana e desintoxicante.

As vitaminas podem ser usadas após a recuperação da criança. Para isso, é necessário selecionar cuidadosamente os preparados para que não haja irritação intestinal.

Após enterocolite, distúrbios digestivos em crianças, com constipação ou diarreia frequentes, podem persistir por muito tempo. Portanto, no período de consequências a longo prazo, pode-se recorrer à fisioterapia na forma de massagens e iontoforese após a cirurgia.

O tratamento popular para enterocolite em recém-nascidos não é utilizado, pois crianças após enterocolite no período neonatal são muito vulneráveis em termos de nutrição e uso de quaisquer meios, incluindo homeopáticos e ervas.

Previsão

O prognóstico da enterocolite é favorável para toda a vida. Aproximadamente 50% dos neonatos com enterocolite necrosante que recebem terapia adequada apresentam recuperação clínica completa e não apresentam problemas de alimentação no futuro.

Em alguns casos, pode ocorrer estreitamento intestinal e síndrome do "intestino curto", o que pode exigir correção cirúrgica, mesmo que o tratamento conservador anterior tenha sido bem-sucedido. Outro problema pode ser a ocorrência de síndrome de má absorção. Isso ocorre na maioria dos casos de recém-nascidos que necessitaram de intervenção cirúrgica para enterocolite necrosante (ENC), e nessas crianças foi necessária a remoção de parte do intestino.

Dos recém-nascidos submetidos a tratamento cirúrgico, aproximadamente dois terços sobrevivem. A mortalidade na enterocolite enteral é maior em bebês muito prematuros. A prevenção da enterocolite consiste em influenciar possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da patologia, incluindo pais saudáveis, para evitar o nascimento de um bebê prematuro.

A enterocolite em recém-nascidos é mais comum em crianças com baixo peso corporal, portanto, bebês prematuros estão em risco. Dadas as possíveis complicações e a alta mortalidade, há uma necessidade crescente de diagnóstico oportuno por parte de médicos e pais – essas são medidas preventivas para evitar o desenvolvimento dessa doença.

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