Tratamento das cicatrizes hipertróficas

Apesar de cicatrizes hipertróficas, assim como cicatrizes queloides, serem geralmente consideradas patológicas, elas apresentam características mais comuns com cicatrizes fisiológicas normais do que com cicatrizes queloides. A questão do diagnóstico diferencial entre cicatrizes queloides e hipertróficas, nesse sentido, parece muito relevante. Isso se explica pelo fato de que medidas terapêuticas aceitáveis e possíveis para cicatrizes hipertróficas são inaceitáveis para cicatrizes queloides. Portanto, estabelecer um diagnóstico preciso é a chave para o efeito terapêutico.

1. Criodestruição.

É uma das primeiras tecnologias para trabalhar com cicatrizes hipertróficas. O nitrogênio líquido foi preferido em vez da neve de ácido carbônico como refrigerante para trabalhar com cicatrizes. Para este propósito, foram utilizados aplicadores de algodão ou dispositivos do tipo flood com bicos de diferentes diâmetros. O mecanismo de ação da criodestruição está associado à cristalização de água intracelular e extracelular. Cristais de gelo danificam a célula de dentro para fora, resultando em apoptose e morte celular, destruição e trombose de capilares e pequenos vasos, o que leva ao aparecimento de focos de isquemia e necrose. Clinicamente, o eritema ocorre imediatamente após o procedimento, no lugar do qual uma bolha com conteúdo seroso-sanguíneo aparece em pouco tempo. No caso de extinção repetida com uma solução de KMnO4 a 5% _, a bolha pode não aparecer, e então a crosta resultante após a criodestruição deve ser lubrificada 3-4 vezes ao dia com uma solução de permanganato de potássio. Em caso de formação de bolha, a cobertura deve ser cortada e a superfície da ferida resultante deve ser tratada com curativos modernos. Considerando que existem outras tecnologias mais modernas atualmente, esse método está um tanto desatualizado. Além disso, é muito traumático e doloroso para o paciente. O processo inflamatório após a criodestruição dura pelo menos 3 semanas, e a crosta dura o mesmo tempo. Como resultado, produtos de decomposição e radicais livres se acumulam na ferida, ocorrendo hipóxia, ou seja, existem fatores que provocam o crescimento hipertrófico do tecido cicatricial. Se o paciente também apresentar fatores predisponentes para cicatrizes hipertróficas, a probabilidade de recrescimento de uma cicatriz semelhante será bastante alta. No entanto, essa técnica tem o direito de existir e apresenta bons resultados em aproximadamente 60 a 70% dos casos.

2. Eletroforese.

A eletroforese com lidase é indicada nos estágios iniciais da formação de cicatriz hipertrófica. Durante esse período, os fibroblastos sintetizam ativamente o ácido hialurônico. Portanto, para reduzir o volume da cicatriz, é necessário atuar sobre ela com uma enzima específica: a hialuronidase (lidase).

Uma solução de lidase é prescrita em pelo menos 2 ciclos de 10 sessões diárias ou em dias alternados, com intervalo de 1 a 2 semanas. A preparação liofilizada (64 U) é diluída em solução fisiológica e administrada a partir do polo positivo. Em estágios mais avançados da cicatrização, a eletroforese com colagenase é indicada em 2 a 3 ciclos de 10 sessões diárias ou em dias alternados. Pode ser combinada com eletroforese de prednisolona ou dexametasona, também em 10 sessões diárias ou em dias alternados. Os corticosteroides reduzem a atividade sintética e proliferativa dos fibroblastos; bloqueiam enzimas envolvidas na síntese de colágeno; reduzem a permeabilidade da parede vascular, o que leva à interrupção do crescimento da cicatriz. Em vez de corticosteroides, pode-se administrar interferon gama, um inibidor da divisão celular.

3. Fonoforese.

Corticosteroides, como por exemplo pomada de hidrocortisona a 1%, também são administrados com sucesso por fonoforese. Um ciclo de 10 a 15 sessões diárias ou em dias alternados. O gel Contractubex pode ser administrado por ultrassom, cuja administração deve ser alternada com pomada de hidrocortisona, por um ciclo de 10 a 15 sessões. A lubrificação simples com Contractubex praticamente não tem efeito.

4. Laserforese, terapia a laser.

A laserforese pode ser uma alternativa à eletroforese de medicamentos. Os procedimentos são absolutamente adequados em termos de eficácia. A terapia a laser é usada para fotocoagulação seletiva de vasos dilatados na superfície de cicatrizes.

5. Terapia de microcorrente.

Apesar de haver autores que sugerem o tratamento de todas as cicatrizes com microcorrentes, esse procedimento é contraindicado para cicatrizes hipertróficas, pois pode causar ativação do crescimento cicatricial. No entanto, é possível administrar medicamentos de acordo com o programa adequado, caso a iontoforese e a eletroforese não estejam disponíveis.

6. Terapia térmica magnética.

Contraindicado devido à possibilidade de estimulação cicatricial.

7. Mesoterapia.

A mesoterapia é indicada com enzimas e corticosteroides (hidrocortisona, dexametasona). Corticosteroides de ação prolongada (kenolog-40, kenocort, diprospan) também podem ser administrados mesoterapeuticamente, mas diluídos em solução salina de 2 a 3 vezes para evitar overdose e atrofia tecidual. Kenolog-40 e diprospan são pouco solúveis em água e são uma suspensão, portanto, antes do uso, devem ser agitados vigorosamente até obter uma suspensão uniforme. No entanto, mesmo a agitação vigorosa não exclui a possibilidade de formação de pequenos cistos de retenção com inclusões brancas (partículas não dissolvidas do fármaco) no local da injeção. Dentre os corticosteroides de ação prolongada listados, damos preferência ao diprospan por ser uma suspensão mais líquida e praticamente não deixar cistos de retenção.

Dentre as enzimas utilizadas, são utilizadas preparações de lidase e colagenase. O procedimento é realizado por meio de injeções na superfície da cicatriz a uma profundidade de 3 a 4 mm.

Além disso, bons resultados podem ser obtidos trabalhando com preparações homeopáticas - Traumeel, Graphites, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Descascamentos.

Os peelings não são indicados para cicatrizes hipertróficas, pois os peelings profundos, realizados com altas concentrações de TCA ou fenol, devem ser utilizados para remover o tecido (+). É quase impossível usar agentes de peeling sem tocar a pele intacta. Além disso, esses medicamentos têm efeito tóxico nos tecidos, causando o surgimento de uma grande quantidade de radicais livres, o que cria condições para inflamação prolongada e recidiva da cicatriz hipertrófica na superfície da ferida.

9. Terapia por micro-ondas.

A terapia por micro-ondas não é utilizada como método independente no tratamento de cicatrizes hipertróficas. A combinação desse método com a criodestruição subsequente produz resultados positivos com o manejo adequado das superfícies da ferida formadas após a criodestruição. Acredita-se que a terapia por micro-ondas ajuda a transferir a água retida na cicatriz para um estado livre, facilitando sua remoção por criodestruição.

10. Massagem a vácuo.

Todos os procedimentos que estimulam o trofismo cicatricial podem levar a um aumento do seu crescimento, portanto, a massagem a vácuo não é indicada como procedimento independente. No entanto, se a dermoabrasão cirúrgica for planejada após a massagem a vácuo ou após uma série de procedimentos com dispositivos de dermotonia, o resultado desse tratamento combinado será melhor do que após a dermoabrasão isolada.

11. Terapia de raios X de foco próximo

A radioterapia de foco próximo é utilizada para tratar cicatrizes hipertróficas. Os raios X afetam os fibroblastos, reduzindo sua atividade sintética e proliferativa. No entanto, seu uso é mais justificado para a prevenção do crescimento hipertrófico. Recomenda-se a realização de uma única irradiação ao longo da linha de suturas pós-operatórias após a limpeza completa das crostas em pacientes com tendência a cicatrizes hipertróficas.

A voltagem utilizada é de 120-150 kV, a intensidade da corrente é de 4 mA, o filtro é de alumínio de 1-3 mm e a distância do ânodo à superfície irradiada é de 3-5 cm. O custo por campo é de 300-700 rublos. O custo do tratamento é de até 6.000 rublos. A pele ao redor é protegida por placas de borracha de chumbo. O uso da radioterapia é limitado devido ao grande número de complicações: atrofia da pele ao redor, telangiectasia, despigmentação, dermatite por radiação e transformação maligna do tecido cicatricial.

12. Raios Bukki.

Os raios Bucky são raios X ultra suaves. No espectro de oscilações eletromagnéticas, eles ocupam um lugar entre o ultravioleta e os raios X e têm um comprimento de onda de 1,44 a 2,19 A. 88% dos raios Bucky são absorvidos pelas camadas superficiais da pele, 12% penetram na gordura subcutânea. O tratamento é realizado no dispositivo Dermopan da Siemens (Alemanha). A voltagem utilizada é de 9 e 23 kV, a corrente de 2,5 a 10 mA. Uma dose única custa até 800 rublos. A irradiação é realizada uma vez por mês. O mecanismo de ação é suprimir a atividade sintética e proliferativa das células. Células jovens, em divisão ativa, são especialmente sensíveis aos raios X. Algumas delas sofrem apoptose. Além do efeito citostático e citolítico, os raios Bucky têm um efeito fibrinolítico, devido ao qual são eficazes para o tratamento e prevenção de cicatrizes hipertróficas. Apesar do efeito superficial desses raios e da ausência de um efeito geral no corpo, esses procedimentos são contraindicados para crianças menores de 16 anos.

13. Bandagens de pressão, roupas íntimas (clipes, placas de silicone).

Pode ser usado da mesma forma que no tratamento de cicatrizes queloides (veja tratamento de cicatrizes queloides).

14. Dermoabrasão terapêutica.

Todos os tipos de dermoabrasão terapêutica podem ser utilizados com sucesso no tratamento de cicatrizes hipertróficas. É importante cuidar das superfícies erosivas resultantes. O tratamento cuidadoso das cicatrizes com agentes antissépticos antes e depois da dermoabrasão, o uso de curativos hidratantes contendo antissépticos e antibióticos proporcionam uma rápida epitelização da parte polida da cicatriz. O número de sessões de dermoabrasão terapêutica depende da profundidade do polimento durante o procedimento, da altura da cicatriz e da reatividade do corpo. No próximo procedimento, a superfície da cicatriz deve estar completamente limpa de crostas, descamação e inflamação. É ideal realizar o procedimento com dispositivos para dermoabrasão microcristalina e um jato de água e ar.

15. Dermoabrasão cirúrgica.

A dermoabrasão com cortador Schumann e diversos tipos de lasers é indicada. No entanto, é necessário manusear as superfícies da ferida formadas após a remoção do tecido (+) da cicatriz hipertrófica com ainda mais cuidado do que durante as sessões de dermoabrasão terapêutica. A rápida remoção da reação inflamatória e a epitelização das superfícies da ferida significam um bom resultado do tratamento. Caso contrário, é possível uma recidiva da cicatriz hipertrófica. Para acelerar a reabilitação pós-operatória, é necessário realizar o preparo pré-operatório (ver prevenção de cicatrizes).

16. Uso de cosméticos medicinais.

Os tratamentos ideais para cicatrizes hipertróficas são:

• mesoterapia com um corticosteroide de liberação prolongada (diprospan) diluído na proporção de 1:1;
• ou fonoforese com pomada de hidrocortisona;
• subsequentemente, não antes de 2 meses depois, dermoabrasão cirúrgica;
• monoterapia com dermoabrasão cirúrgica ou terapêutica;
• cuidados domiciliares com remédios locais (kelofibrase, contractubex, lyoton-100).

Observação: Um ponto importante é o cuidado das superfícies das feridas com curativos modernos que absorvem umidade.