Técnica cirúrgica para elevação endoscópica do terço médio da face

A abordagem endoscópica da testa para suspensão da face média pode ser realizada com ou sem elevação da sobrancelha. Na maioria dos pacientes, o lifting endoscópico da testa e da face média também requer tratamento da pálpebra inferior, seja por excisão de pele ou resurfacing a laser. Isso ocorre porque a suspensão da face média eleva as bochechas, frequentemente causando enrugamento da pele sob os olhos. Se for necessária a remoção de gordura da pálpebra inferior, ela é feita através da conjuntiva antes da colocação das suturas da face média; caso contrário, a pálpebra inferior ficará muito próxima do globo ocular para permitir o acesso.

Primeiramente, é feita uma incisão lateral. A incisão é feita levando-se em consideração a direção dos folículos pilosos. Ela é conduzida até o nível da superfície da fáscia temporal própria. Essa dissecção requer um kit de instrumentação endoscópica. Um gancho duplo é usado para elevar a pele e um dissector Ramirez nº 4 ou plano é usado para criar um plano de dissecção sobre a fáscia temporal própria. O tecido nesse plano pode ser dissecado sem corte até a face superior da orelha e posteriormente até onde o músculo temporal termina, e a dissecção se torna subperiosteal. Um afastador de Aufricht com luz proporciona melhor visualização. A dissecção é então continuada ao longo da linha temporal até a borda orbital superior, visto que trabalhar nesse plano subperiosteal protege o ramo frontal do nervo facial. Um movimento suave de balanço do mesmo dissector é usado para continuar o plano de dissecção sobre a fáscia temporal própria anterior, usando a linha temporal como referência. Deve-se tomar cuidado para não penetrar muito profundamente na gordura infratemporal, o que pode causar trauma e depressão temporal. Uma dissecção muito superficial pode causar trauma no nervo frontal.

Durante a dissecção, numerosos vasos penetrantes são encontrados. Eles marcam a localização do ramo frontal do nervo facial. Isole os vasos completamente e, em seguida, sob tensão, trate a porção profunda do vaso com um cautério bipolar para não causar lesão térmica condutiva ao nervo mais superficial. A dissecção é continuada para baixo, até a borda orbital superior, com elevação do periósteo em sua porção lateral. A elevação bimanual com uma mão sobre a pálpebra superior é usada para liberar o arco marginal. O arco zigomático é então isolado. A fáscia temporal própria é dividida aproximadamente ao nível da crista supraorbitária em fáscia intermediária e fáscia temporal profunda, com a gordura temporal intermediária entre elas. Alguns cirurgiões preferem continuar a dissecção no meio da gordura, mas permanecemos superficiais à fáscia temporal profunda e elevamos a gordura intermediária. Este plano de dissecção é mais facilmente mantido movendo-se em direção ao terço posterior do arco zigomático com pressão moderada para baixo com um dissector plano, uma vez que a fáscia temporal é mais espessa e forte posteriormente. Este plano de dissecção é continuado para baixo até a margem superior do arco zigomático e ao longo dele por toda a sua extensão. Dependendo do grau de mobilidade necessário nesta área, uma camada lateral de tecido de aproximadamente um centímetro de largura no canto lateral é mantida. O periósteo na margem superior do arco zigomático é incisado com um dissector ou bisturi. Um dissector curvado para baixo é usado para elevar o periósteo acima do arco e liberar algumas das inserções da aponeurose do masseter para as porções inferiores do arco zigomático. A dissecção é então continuada de forma romba subperiosteal sobre o osso maxilar. Um dedo é colocado no forame infraorbitário para proteger o nervo durante a dissecção do periósteo abaixo de sua saída. O dedo também é colocado na face inferior do globo ocular durante a dissecção ao longo da margem orbital inferior, imediatamente superior ao nervo infraorbitário. A dissecção se estende até os ossos nasais e a abertura piriforme. A elevação bimanual da bochecha com um afastador ajuda ainda mais a liberar o periósteo, que então confina o nervo infraorbitário. Um campo cirúrgico é colocado nessa cavidade para hemostasia, e o mesmo é feito do outro lado.

A gordura da face média/orbicular do olho é suspensa com suturas absorvíveis espessas colocadas através do periósteo, imediatamente lateral ao forame temporozigomático e posterior à fáscia temporal própria. Deve-se tomar cuidado para não apertar demais essa sutura. Uma segunda sutura é colocada proximal ao nervo frontal e posterior à fáscia temporal profunda. O excesso de pele na área temporal é alisado colocando três suturas na fáscia temporal superficial na borda anterior da pele e ancorando-a à fáscia temporal própria posterior e superiormente. A pele é então fechada com suturas verticais em colchão para evitar vieiras. A pele nessa incisão estará inicialmente enrugada, mas se suavizará relativamente rápido e nenhuma excisão de pele é necessária.

Um pequeno dreno ativo é colocado na altura da sobrancelha e retirado lateralmente através do couro cabeludo. Ele é removido 1 dia após a cirurgia. Para reduzir o inchaço, um curativo de papel é colocado na testa, sobre o qual é fixada uma bandagem de pressão padrão para lifting facial, que é removida 1 dia após a cirurgia. A dissecção subperiosteal na face média causa mais inchaço facial, e os pacientes devem estar preparados para isso, bem como para uma inclinação temporária moderada nos cantos laterais. Os pacientes são informados de que ficarão bem com maquiagem após 23 semanas, mas que o inchaço e a inclinação não desaparecerão após 6 semanas.

Complicações

Algumas complicações invariavelmente ocorrem após o lifting frontal, que geralmente se resolvem em 26 meses na testa e em 9 a 12 meses no vértice. Parestesia e prurido são muito comuns à medida que a sensibilidade retorna. Alopecia pode se desenvolver ao longo das incisões se tensão excessiva for aplicada durante a suspensão do tecido, mas o crescimento capilar geralmente retorna em cerca de 3 meses. Ocorre paralisia temporária do nervo, que pode ser causada por lesão térmica por eletrocautério ou dissecção excessiva das bolsas temporais. Pode ocorrer mau posicionamento das sobrancelhas, que é inicialmente tratado com massagem. Se isso não produzir o resultado desejado, pode ser necessário liberar a sutura. Hematomas na testa ou no couro cabeludo podem se desenvolver; no entanto, seu desenvolvimento é minimizado por drenagem a vácuo e/ou curativo compressivo.

A recuperação de um lifting do terço médio da face é mais longa e apresenta mais riscos do que um lifting da testa. Dor ao mastigar é esperada (mas não é uma complicação). A liberação das inserções do masseter em combinação com a sutura dos músculos temporais pode provocar espasmos musculares e simular a síndrome da articulação temporomandibular. Isso geralmente se resolve na primeira semana. Os pacientes apresentam-se apresentáveis após 3 semanas, mas leva cerca de 68 semanas para que o inchaço desapareça completamente. Edema periorbitário e quemose podem persistir por mais de 6 semanas após a cirurgia. Nesse sentido, podem ocorrer fotossensibilidade e síndrome do olho seco. Após a resolução do edema, a função dos músculos orbiculares dos olhos retorna ao normal e a pálpebra inferior é fixada ao globo ocular. A assimetria no formato das fissuras palpebrais está sempre presente inicialmente, mas geralmente se resolve quando a massagem, combinada com fortes contrações circulares dos músculos orbiculares dos olhos, retorna as pálpebras à sua posição original. A revisão não é recomendada antes de 6 meses.

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