Abdominoplastia de lados tensos

Em 1991, T. Lockwood descreveu uma nova técnica de abdominoplastia, que ele chamou de abdominoplastia tenso-lateral, que, de acordo com seus dados, é capaz de levar a resultados mais previsíveis e esteticamente melhores, com maior segurança da intervenção. Ao utilizar essa técnica, deve-se levar em consideração que o corpo, do ponto de vista estético, é um todo único.

Justificativa e técnica da operação

A técnica de abdominoplastia tensional-lateral é baseada em dois princípios teóricos.

Posição 1. Com a idade e as alterações no peso corporal (incluindo a gravidez), o relaxamento vertical da pele da parede abdominal anterior, na maioria dos casos, não ocorre ao longo de toda a linha média do abdome (do apêndice xifoide à sínfise púbica), como se acreditava anteriormente, mas apenas na área localizada abaixo do nível do umbigo. Nessa mesma zona, também ocorre um estiramento horizontal significativo da pele. Acima do nível do umbigo, a formação de um verdadeiro excesso de pele (ao longo da linha branca do abdome) só é possível dentro de limites muito limitados devido à forte fusão do sistema fascial superficial e da pele.

É por essa razão que, na maioria dos pacientes, a formação de pele flácida na região epigástrica é resultado de seu estiramento horizontal (e não vertical) excessivo, em decorrência do enfraquecimento progressivo do sistema cutâneo-subcutâneo-fascial nas laterais da linha média. Esse efeito aumenta lateralmente, com expressão máxima ao longo do contorno lateral do tronco. A frouxidão da pele na direção vertical, observada ao longo das linhas médias anterior e posterior, é mínima (exceto na área localizada abaixo do umbigo) devido à fusão do sistema fascial superficial com a camada profunda do tecido. Isso não é observado em pacientes com grandes depósitos de gordura na região epigástrica e ptose pronunciada dos tecidos da parede abdominal anterior.

Afirmação 2. O elemento básico da técnica clássica de abdominoplastia – separação do retalho cutâneo-gorduroso até o nível do arco costal e da linha axilar anterior – pode ser revisado no sentido de uma redução significativa na zona de separação tecidual. Isso é corroborado pelos dados de R. Baroudi e M. Moraes, que em 1974 recomendaram a formação limitada do retalho dentro do triângulo central, cujos ápices são o processo xifoide e as espinhas ilíacas anterossuperiores. Isso possibilitou a redução do risco de desenvolvimento de necrose marginal da pele. Além disso, os cirurgiões plásticos estão bem cientes de que, durante a lipoaspiração do tronco e durante o tensionamento da pele da coxa, a canulação do tecido adiposo subcutâneo é acompanhada por um aumento na mobilidade da pele, quase o mesmo que durante a formação de retalhos cutâneo-gordurosos.

Indicações para cirurgia

A abdominoplastia tensional lateral é indicada para pacientes cujos principais componentes da deformação da parede abdominal anterior são a flacidez da pele e o relaxamento do sistema músculo-fascial. As indicações para este tipo de intervenção são confirmadas por três testes clínicos.

• O cirurgião determina a mobilidade do umbigo movendo-o. Se o umbigo for móvel e flexível, com espessura de gordura subcutânea suficiente, será necessária uma técnica padrão para sua transposição. Se o umbigo for relativamente estável e fixo, a incisão umbilical geralmente não é necessária, e a intervenção se limita à região hipogástrica.
• O cirurgião usa cada mão com força considerável para criar uma duplicação da pele nas superfícies laterais do corpo do paciente, que está deitado, e depois nas de um paciente em pé.

Neste caso, a tração principal deve ser no sentido ínfero-lateral. Se não houver deslocamento significativo do umbigo (e da pele sobre ele), sua transposição não é necessária na maioria dos casos.

3. Com o paciente em posição vertical, a pele acima do púbis é deslocada para cima (2 a 3 cm), eliminando a ptose, e a distância entre a linha do cabelo e o umbigo é medida. Normalmente, a distância esteticamente mínima aceitável entre o umbigo e a linha do cabelo deve ser de pelo menos 9 cm, considerando que a distância total é de cerca de 11 cm e a flutuação do umbigo geralmente oscila em torno de 2 cm. Se não atingir 11 cm, indica-se um procedimento denominado "transposição do umbigo". É mais correto chamá-la de cirurgia plástica umbilical ortotópica, pois, na verdade, o cirurgião realiza a transposição dos tecidos que circundam o umbigo, criando seu novo formato e mantendo sua posição anterior.

Deformações dos tecidos moles do tronco nas secções lateral e posterior são geralmente combinadas com deformações do abdome e devem ser eliminadas simultaneamente, caso contrário a estética da forma do tronco fica prejudicada após a abdominoplastia.

Técnica cirúrgica

Princípios básicos. Novas ideias sobre o mecanismo de eptose dos tecidos moles da parede abdominal anterior nos permitiram formular dois princípios básicos da abdominoplastia tensional lateral.

Princípio 1. O cirurgião separa o retalho cutâneo-gorduroso da aponeurose da parede abdominal anterior apenas em um comprimento mínimo, permitindo a remoção do excesso de tecido. Neste caso, acima do umbigo, o tecido é separado apenas acima da superfície dos músculos retos abdominais. Como resultado, na zona epigástrica, apenas os vasos perfurantes que interferem na criação de uma duplicação da aponeurose são ligados. A mobilidade das áreas de tecido tegumentar não separadas da aponeurose (seções laterais e flancos) é obtida pelo tratamento da gordura subcutânea com cânulas ou tesouras instaladas verticalmente.

Princípio 2. Diferentemente da cirurgia plástica clássica da parede abdominal anterior (quando os tecidos das superfícies laterais do corpo são movidos para a linha média e caudalmente), na abdominoplastia tensional lateral, o principal vetor de deslocamento do retalho é direcionado para o lado inferior-lateral (ou seja, em um ângulo de 90° em relação à direção de tração na abdominoplastia clássica).

Outros elementos-chave da abdominoplastia tensional lateral são:

• ressecção de pele principalmente nas partes laterais do corpo;
• fixação do sistema fascial superficial com suturas permanentes ao longo de toda a linha de acesso com tensão significativa nas secções laterais;
• sutura da pele com leve tensão nas áreas laterais da ferida e praticamente sem tensão na parte central da ferida;
• realizando, conforme indicado, lipoaspiração concomitante no abdome superior e na região dos flancos.

Marcação pré-operatória. Com o paciente em posição ortostática, a zona "flutuante" é marcada, seguida pela linha de sutura. Esta última consiste em uma curta linha suprapúbica que segue em ângulo em direção às espinhas ilíacas anterossuperiores e, se necessário, segue horizontalmente por uma curta distância, permanecendo dentro da zona "flutuante".

A borda da flacidez da pele da região da virilha é marcada abaixo desta linha em 1-2 cm, ela também se torna a linha de incisão, pois após suturar a ferida com tensão nas áreas laterais do corpo, a linha de sutura se move para um nível mais cranial.

Embora os limites da área de pele ressecada sejam determinados apenas ao final da cirurgia, é melhor marcá-los previamente, o que facilita a marcação intraoperatória final e garante maior simetria. A linha de ressecção do tecido inicialmente sobe e medialmente em um ângulo de 60 a 90° (dependendo da elasticidade da pele) por vários centímetros a partir da borda da linha inferior, e então se curva em direção ao umbigo.

Em pacientes com flacidez cutânea significativa, predominantemente nas partes laterais do corpo, a transposição do umbigo pode não ser necessária e, portanto, a maior parte do tecido é ressecada lateralmente e, em menor extensão, medialmente, com a linha de ressecção paralela à linha de incisão inferior.

Nos casos de flacidez cutânea acentuada na região supra-abdominal, quando é necessária a transposição da cicatriz umbilical, o tecido é removido em volumes quase iguais tanto central quanto lateralmente.

Etapa principal da operação. O retalho cutâneo-gorduroso da parede abdominal anterior é elevado até o nível do umbigo, acima da fáscia muscular. A divisão dos tecidos acima do umbigo geralmente se limita à área dos músculos retos abdominais. Em seguida, na maioria dos pacientes, é criada uma duplicação da aponeurose dos músculos retos.

A camada de gordura ao redor desta seção da parede abdominal anterior é tratada com uma cânula especial ou tesoura posicionada verticalmente. A canulação (com ou sem sucção de gordura) é realizada com cuidado especial, sem danificar a parede muscular.

Em seguida, o retalho é movimentado na direção distal-lateral com força considerável, e suturas são colocadas nas seções laterais da ferida, entre seu sistema fascial superficial e a fáscia da região inguinal (superficial e profunda). A área de pele a ser removida é marcada com uma pinça de marcação, com leve tensão da pele nas seções laterais, e o excesso de retalho é cortado. Após a interrupção do sangramento, são instalados dois tubos de drenagem, que são retirados na região pubiana.

Após a cirurgia plástica umbilical, a ferida é fechada com suturas de três camadas:

• sutura contínua (nylon nº 1 ou nº 0) ao longo de toda a incisão até o sistema fascial superficial;
• sutura dérmica reversa interrompida (com Maxon No. 2/0 ou Vicryl No. 3/0);
• sutura intradérmica removível contínua (prolene nº 3/0 - 4/0).

Na parte central da ferida, pele e suturas profundas são aplicadas praticamente sem tensão.

Vantagens e desvantagens. As vantagens da abdominoplastia tensional lateral são:

• melhor nutrição das bordas dos remendos;
• alto grau de correção da cintura;
• menor risco de desenvolver seromas;
• maior qualidade da cicatriz pós-operatória devido à menor tensão do tecido na linha de sutura da pele no período pós-operatório.

A preservação dos vasos perfurantes torna a lipoaspiração simultânea nos flancos, coxas e costas mais segura. A combinação da separação completa e parcial dos tecidos do retalho com a lipoaspiração permite a máxima melhora das características estéticas do corpo.

A área principal da pele removida localiza-se, na maioria dos casos, lateralmente, onde as bordas da ferida são unidas com tensão máxima (ao nível do sistema fascial superficial), acompanhada de um endurecimento significativo da pele da região inguinal e um endurecimento moderado dos tecidos ao longo da superfície anteromedial da coxa. A tensão tecidual na região suprapúbica, por outro lado, é reduzida, reduzindo o risco de necrose cutânea e prevenindo o deslocamento para cima da parte pilosa da pele pubiana.

A fixação do sistema fascial superficial com suturas permanentes reduz o risco de desenvolvimento de efeitos indesejáveis, incluindo a formação de recesso suprapúbico tardio, que pode ocorrer se o sistema fascial superficial não for restaurado.

A desvantagem desse tipo de cirurgia plástica é, às vezes, a formação de "orelhas" nos pontos extremos da ferida. Para evitar isso, pode ser necessário alongar ligeiramente a incisão.

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