Elevação endoscópica das sobrancelhas e do meio do rosto

Avaliação pré-operatória

A seleção do paciente é tão importante quanto para outras cirurgias plásticas faciais. A avaliação do paciente deve começar com uma anamnese completa e exame físico. O exame anamnésico geralmente revela queixas de pálpebras caídas e aparência cansada. Linhas de expressão na glabela também são uma preocupação comum. As injeções de toxina botulínica são muito eficazes; no entanto, uma abordagem endoscópica com ressecção parcial dos músculos que corrugam os supercílios e os músculos prócero proporciona um resultado mais duradouro. O exame periorbitário revela ptose da sobrancelha, ptose palpebral e gordura da bochecha, bem como uma faixa escleral entre a pupila e a margem palpebral inferior. Esta última é frequentemente observada em pacientes submetidos a blefaroplastia inferior altamente agressiva. A suspensão do terço médio da face reduz a tração das pálpebras inferiores para baixo e as eleva efetivamente, reduzindo a faixa escleral entre sua margem e a pupila. Este procedimento também resulta em melhor contorno vestíbulo-mandibular. Se esta fosse a única queixa do paciente, não sugeriríamos a realização de um lifting do terço médio da face em vez de uma ritidoplastia; no entanto, observamos melhora significativa no contorno vestíbulo-mandibular após esse procedimento.

O candidato ideal para este tipo de cirurgia deve ter boa saúde física e mental e não apresentar doenças sistêmicas não controladas. A triagem pré-operatória é sempre realizada para identificar doenças e condições que possam afetar negativamente o resultado da cirurgia. A educação do paciente, um meio poderoso e eficaz de reduzir a ansiedade e estabelecer metas cirúrgicas realistas, deve começar durante a consulta inicial. Candidatos a um lifting de terço médio da face merecem atenção especial. Este procedimento está associado a um período mais longo de edema pós-operatório (46 semanas) associado à dissecção subperiosteal. Esses pacientes requerem mais atenção antes e depois da cirurgia para garantir a cicatrização normal das áreas de dissecção profunda.

• Avaliação de sobrancelhas

Ao examinar o paciente em busca de alterações relacionadas à idade no terço superior da face, ele deve ficar em pé diante de um espelho. A testa e os olhos são avaliados com a cabeça do paciente alinhada ao plano horizontal de Frankfurt. O paciente fecha os olhos e relaxa a testa por 15 a 20 segundos. Em seguida, abre os olhos apenas para olhar para a frente, sem levantar as sobrancelhas. Dessa forma, o nível das sobrancelhas em repouso, sem o efeito de contração muscular excessiva, pode ser avaliado. O formato e a posição da sobrancelha em relação à órbita são então avaliados e comparados com os padrões clássicos. Tipicamente, com o envelhecimento da parte superior da face, a almofada de gordura da sobrancelha, que deveria servir de revestimento para a borda da órbita, é abaixada e, em graus variados, deslocada para a pálpebra superior. Isso é perceptível na maioria desses pacientes, mesmo em repouso, e é uma indicação da necessidade de movimentar as sobrancelhas. Um erro comum é ignorar a posição da sobrancelha e simplesmente atribuí-la à dermatocálase da pálpebra superior. Ao realizar a blefaroplastia superior sem movimentar e fixar as sobrancelhas, os espaços naturais entre os cantos laterais e as pregas palpebrais, bem como as pregas palpebrais e as sobrancelhas, são encurtados, às vezes visivelmente, criando uma aparência irregular. É importante diagnosticar a ptose das sobrancelhas, caso ela ocorra, pois a blefaroplastia realizada sem movimentação e estabilização primárias das sobrancelhas pode complicar o problema e levar a ptose adicional. Uma diretriz útil é que a distância entre a sobrancelha e a pele do sulco palpebral superior seja de aproximadamente 1,5 cm.

• Avaliação da face média

Na metade e no final da quarta década de vida, o processo de envelhecimento leva à ptose dos tecidos faciais. As eminências zigomáticas deslocam-se para baixo e medialmente, levando à exposição das margens orbitais laterais e ao aprofundamento dos sulcos nasolabiais e nasais. A gordura sob o músculo orbicular do olho também desce, revelando as margens orbitais inferiores e a gordura orbital, o que leva à formação de um contorno duplo. A suspensão endoscópica da face média reposiciona eficazmente esses tecidos e neutraliza o processo de envelhecimento. Este procedimento reduz a flacidez das bochechas e elimina parcialmente os sulcos nasolabiais, mas não altera o contorno do pescoço.

Técnica cirúrgica (testa e sobrancelhas)

Após a seleção dos candidatos adequados para o lifting endoscópico de supercílios e testa, um complemento útil é a injeção de toxina botulínica no supercílio central e na glabela 2 semanas antes da cirurgia. Isso não só proporciona um excelente resultado estético, como também restaura e reposiciona o periósteo, que foi puxado para baixo pelo músculo depressor que move as sobrancelhas para baixo. Alternativamente, uma ressecção parcial dos músculos corrugadores pode ser realizada durante a cirurgia.

O procedimento começa na área problemática antes da administração do anestésico. O paciente é examinado sentado e a posição das sobrancelhas é avaliada. A quantidade desejada de elevação medial da sobrancelha é determinada. Apesar do nome, a elevação endoscópica da sobrancelha nem sempre resulta em uma elevação medial da sobrancelha. O procedimento pode ser útil para pacientes que necessitam de correção de uma sobrancelha enrugada e desejam manter a mesma posição da sobrancelha. Para manter a posição média pré-operatória das sobrancelhas mediais, a incisão medial para cirurgia endoscópica deve ser elevada em aproximadamente 8 mm. Portanto, se for necessária uma elevação de 2 ou 4 mm da região média da sobrancelha, a incisão medial precisará ser avançada aproximadamente 10 ou 12 mm, respectivamente. Os vetores de tensão planejados são identificados e marcados na testa e na região temporal do paciente. Nas mulheres, eles geralmente são direcionados mais para cima e lateralmente, enquanto nos homens, a ênfase está em um vetor mais lateral do que em uma direção ascendente. As marcações são feitas com o paciente em posição ereta, onde a gravidade está em seu máximo. Se houver planejamento de blefaroplastia concomitante, a borda inferior da incisão correspondente ao sulco palpebral existente é marcada simultaneamente. Marcações pré-operatórias adicionais incluem as incisuras orbitais superiores em ambos os lados, as linhas de rugas da glabela e os ramos frontais do nervo facial.

O paciente é então transferido para a sala de cirurgia, onde o equipamento é preparado. Um analgésico intravenoso é administrado, seguido por anestesia local por infiltração. Após 15 a 20 minutos, durante os quais ocorrem anestesia e vasoespasmo, duas ou três incisões verticais de 11,5 cm de comprimento são feitas aproximadamente 1,5 cm posterior à linha capilar anterior, na linha média e paramedialmente, correspondendo aos vetores de tensão desejados. O número de incisões é determinado pelos vetores de tensão e pela necessidade de fixação central. As incisões são feitas com uma lâmina nº 15 em todas as camadas, até o osso craniano. O periósteo é então cuidadosamente elevado na área da incisão com um elevador de cauda, sem rasgar. A continuidade completa do periósteo ao redor da incisão é importante, pois isso será vital ao aplicar as suturas de suspensão. O periósteo é então separado de forma romba, utilizando dissectores endoscópicos, no plano subperiosteal, para baixo, até um nível de 1,5 cm acima, lateralmente às linhas temporais e, posteriormente, aproximadamente até a linha de sutura coronal do crânio. Nesse momento, um endoscópio de 30 graus com uma luva é inserido e a dissecção é continuada para baixo, sob controle visual. A cavidade óptica visualizada deve estar quase sem sangue, com excelente contraste entre o osso subjacente e o periósteo sobrejacente.

A atenção é focada na área dos feixes neurovasculares supraorbitais. Deve-se ter cuidado ao isolar esses feixes, pois em 10% dos pacientes eles sairão pelos forames verdadeiros em vez das incisuras supraorbitais. Se a ressecção dos músculos corrugador e prócero for realizada, o feixe neurovascular pode ser isolado por dissecção romba com uma pequena agulha paralela às fibras. Suturas percutâneas temporárias são colocadas através do supercílio medial e mantidas esticadas por um assistente para facilitar a dissecção na bolsa. Se necessário, os músculos corrugador e prócero são ressecados e eletrocauterizados para hemostasia. A miotomia dos músculos orbiculares do olho é então realizada por meio de múltiplas incisões radiais mais profundas que o supercílio com uma ponta de eletrocautério Colorado, preservando os ramos frontais do nervo facial. Em pacientes com supercílios assimétricos, realizamos uma miotomia do músculo orbicular do olho no lado do supercílio caído para aumentar sua elevação. Uma vez localizados os feixes neurovasculares, a dissecção é continuada medial e lateralmente e para baixo através da borda orbital para separar o periósteo no arco marginal. Movimentos suaves de alavanca permitem que o periósteo seja separado, expondo a gordura que recobre a sobrancelha. O periósteo deve ser separado no arco marginal, que fica abaixo das sobrancelhas. O periósteo pode ser elevado e reposicionado como um retalho bipedicular somente após a separação completa neste nível. Em pacientes com sobrancelhas muito espessas e corrugadores poderosos, estes podem ser seccionados e parcialmente ressecados. Uma vez que a bolsa central esteja completa, a atenção do cirurgião se volta para a criação das bolsas temporais em ambos os lados. Uma vez que a separação esteja completa, estas serão conectadas à cavidade óptica central. O recesso temporal fica acima do músculo temporal e é delimitado pela margem cefálica do arco zigomático abaixo, a borda da órbita na frente e a linha temporal acima.

O acesso às bolsas temporais é feito por meio de uma incisão de 1,52 cm na linha capilar temporal, de acordo com os vetores de tensão ascendente e descendente do periósteo, capacete tendíneo e fáscias temporais. Para manter o plano de trabalho correto, a dissecção da junção das bolsas central e temporal deve ser realizada de fora para dentro. Após a junção das bolsas por cima, a dissecção é continuada para baixo, com a separação das inserções temporais com a borda chanfrada do elevador endoscópico. Isso é feito para baixo, até a área da parte lateral da borda orbital superior, onde se encontram aderências de tecido conjuntivo denso com osso. Essa extensão do tendão conjuntivo é separada subperiostalmente com um dissector, tesoura ou bisturi endoscópico. Após a conclusão dessa dissecção, o mesmo é feito do outro lado. Finalmente, todo o complexo fronto-superior é suficientemente móvel e pode ser movido para cima e para baixo sobre o osso.

Uma vez que o complexo tecidual tenha sido completamente elevado, a fáscia temporoparietal é suspensa através de uma incisão temporal até a fáscia temporal profunda com suturas absorvíveis resistentes. A fixação máxima deve ser alcançada nesta área, pois não pode ser supercorrigida. Uma vez concluída a suspensão bilateral, este procedimento é continuado centralmente. Existem muitas abordagens para a fixação da testa, incluindo microparafusos deixados permanentemente sob o couro cabeludo, túneis corticais para sutura da capa tendínea com sutura de prolene e amarrações externas através de almofadas de espuma. O método de fixação reflete a preferência do cirurgião e deve ser baseado no conforto do paciente, na facilidade cirúrgica e no custo. A liberação completa de todo o complexo fronto-superior é mais significativa do que o método de suspensão. No entanto, estudos laboratoriais recentes mostrando que o periósteo separado se recoloca completamente em uma semana questionam a necessidade de suspensão a longo prazo. Em qualquer caso, o ajuste final da altura da sobrancelha e o aperto das suturas são feitos após o paciente ser colocado em posição ereta para criar uma força gravitacional. As incisões são fechadas com grampos de pele. A análise computacional dos resultados de longo prazo tem sido favorável e mostrou que essa técnica resistiu ao teste do tempo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]