O que é a abdominoplastia (abdominoplastia)?

• História

A principal causa do estiramento da camada músculo-fascial e da fragilidade da pele da parede abdominal anterior é a gravidez. O grau de alterações residuais pode variar de um abdome inferior arredondado e proeminente a uma diástase extensa entre os músculos retos, combinada com estrias generalizadas e a formação de um "avental". O tempo e as flutuações significativas no peso corporal reduzem ainda mais o tônus da pele e agravam os sintomas.

Em caso de distúrbios graves do contorno, somente a cirurgia pode melhorar significativamente a situação.

No início do século XX, a abdominoplastia era realizada apenas na forma de excisão da prega cutânea-gordurosa do abdome inferior (paniculectomia). A primeira paniculectomia foi descrita por Kelly em 1899 e consistia na excisão de um bloco de 7.450 g, medindo 9,0 x 3,1 cm e 7 cm de espessura. Posteriormente, diversas técnicas de cirurgia plástica da parede abdominal anterior foram desenvolvidas. Muitos desses métodos têm interesse apenas histórico. Outros contêm elementos que posteriormente formaram a base da abdominoplastia moderna.

• Anatomia da parede abdominal anterior

A parede abdominal anterior é romboide e é limitada pelo processo xifoide e pela borda do arco costal acima, pelos músculos oblíquos abdominais, pela borda dos ossos ilíacos e pelo ligamento inguinal abaixo. Os contornos da parede abdominal anterior variam dependendo do sexo, idade e peso corporal. A amplitude dos contornos pode variar de retração em astênicos a uma leve convexidade em hiperestênicos e dobras cutâneas e gordurosas flácidas em obesos.

O umbigo é o ponto de referência mais visível na parede abdominal anterior. Ele está localizado abaixo do ponto médio da linha que conecta o apêndice xifoide ao osso púbico. A localização do umbigo é relativamente constante: entre a linha da cintura e a linha que conecta as espinhas ilíacas anterossuperiores.

• Camada superficial de tecido mole

A pele do abdome é bastante móvel, exceto na área localizada ao longo da linha média acima do umbigo. A fáscia superficial abaixo do umbigo é dividida em duas lâminas bem definidas. Uma delas, a superficial, está conectada à camada superficial de gordura subcutânea, e os vasos superficiais da parede abdominal anterior estão localizados nela. A lâmina profunda da fáscia superficial é de natureza aponeurótica e se funde com o ligamento inguinal (pupart) abaixo. Com o aumento da camada de gordura subcutânea, essa lâmina torna-se tão densa que às vezes pode ser confundida com a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome.

O tecido adiposo subcutâneo das partes anterolaterais do abdômen se distingue por conter numerosas pontes de tecido conjuntivo. Elas estão localizadas em diferentes planos e dividem o tecido adiposo em lóbulos, camadas e estratos de comprimento e espessura variados.

Ao contrário dessas zonas, ao longo da linha branca do abdômen e na região do umbigo, a fáscia superficial não é expressa. No entanto, existem muitas pontes de tecido conjuntivo que se estendem até a pele a partir da aponeurose da linha branca e do anel umbilical, o que faz com que o tecido subcutâneo das metades direita e esquerda da parede abdominal seja frequentemente dividido por esse septo fibroso em quase toda a extensão do abdômen. Consequentemente, a pele acima da linha branca e do umbigo é menos móvel.

• Camada músculo-aponeurótica

A camada músculo-aponeurótica da parede abdominal anterior é composta por várias camadas. Como uma faixa elástica, ela envolve o conteúdo da cavidade abdominal e seu tônus ajuda a manter a pressão intra-abdominal normal. O sistema músculo-fascial da parede abdominal anterior é composto por quatro músculos pares e suas extensões aponeuróticas. Os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso são músculos laterais que convergem medialmente em uma aponeurose. As lâminas deste último formam bainhas fortes para os músculos retos abdominais, localizados verticalmente. Essas bainhas, interseccionadas entre si, formam a linha branca do abdome.

Na superfície dos músculos retos, encontram-se os músculos piramidais, de formato triangular e tamanho reduzido. Eles partem dos ossos púbicos e se entrelaçam na linha branca. A meio caminho entre o umbigo e o púbis, a borda posterior da aponeurose dos músculos retos termina na chamada linha arqueada. Abaixo dela, a superfície profunda dos músculos transversos é coberta por uma fáscia transversa bastante robusta.

Em geral, a camada músculo-aponeurótica da parede abdominal anterior pode ser considerada um complexo único, constituído por três grupos de músculos, cujo tendão comum é a linha branca do abdome. Seu alongamento é neutralizado pela contração dos músculos retos abdominais.

• Suprimento vascular e nervoso da parede abdominal anterior

O suprimento sanguíneo e a inervação da parede abdominal anterior são discutidos em detalhes na Parte II. Nesta seção, são considerados apenas em relação à cirurgia plástica da parede abdominal anterior.

A principal contribuição para o suprimento sanguíneo da zona média da parede abdominal anterior é feita pelas artérias epigástricas profundas superior e inferior. A artéria epigástrica superior situa-se na lâmina profunda da bainha do reto, originando-se como uma continuação da artéria torácica. Ela desce e se anastomosa com a artéria epigástrica inferior, que é um ramo da artéria ilíaca externa. A artéria epigástrica profunda inferior surge proximalmente ao ligamento inguinal e ascende obliquamente anteriormente e em direção ao umbigo. Ela perfura a fáscia transversal e entra na bainha do reto anterior à linha semilunar.

As partes anterolaterais da parede abdominal anterior recebem seu suprimento sanguíneo dos ramos laterais das seis artérias intercostais e quatro lombares, bem como da artéria ilíaca circunflexa profunda. Essas artérias passam juntamente com os nervos intercostais, ílio-hipogástrico e ilioinguinal, penetram lateralmente nas bainhas dos músculos retos e se anastomosam livremente com o sistema epigástrico.

Assim, normalmente, as principais fontes de suprimento sanguíneo para os tecidos superficiais da parede abdominal anterior são direcionadas da periferia para o centro (região do umbigo) e na direção oposta (da região do umbigo em direções radiais) devido às artérias perfurantes periumbilicais pronunciadas. Após a cirurgia com mobilização do retalho cutâneo-gorduroso em uma grande área, seu suprimento sanguíneo é fornecido da periferia para o centro.

Sistema linfático. Os vasos linfáticos são divididos entre aqueles que drenam a parte supraumbilical, que se dirigem para a parte torácica dos linfonodos axilares, e aqueles que drenam a área abaixo do umbigo, com saída para os linfonodos inguinais superficiais. Os vasos linfáticos do fígado comunicam-se através do ligamento redondo com os vasos linfáticos da parede abdominal anterior.

Inervação. A parede abdominal anterior é inervada pelos ramos laterais e anteriores de The-u e Li. Os ramos laterais penetram na gordura subcutânea ao longo da linha axilar média, curvam-se e são preservados durante a maioria das cirurgias. Os ramos anteriores penetram no tecido dos músculos retos e geralmente são danificados durante a abdominoplastia.