Princípios cirúrgicos da abdominoplastia

A cirurgia plástica da parede abdominal anterior proporciona um efeito estético e funcional significativo, mas também pode levar a complicações pós-operatórias perigosas. A eficácia e a segurança de tal intervenção dependem da precisão dos princípios discutidos a seguir.

• Planejando uma intervenção eficaz

A decisão de realizar uma abdominoplastia em um determinado paciente é tomada com base na análise de uma série de fatores que podem ser divididos em dois grupos: 1) dependentes do paciente e 2) dependentes do cirurgião.

O resultado desta avaliação é a escolha do método adequado de correção da deformação da parede abdominal ou a recusa da cirurgia.

Fatores dependentes do paciente. Expectativas realistas. O paciente deve ser informado sobre a seriedade e a relativa gravidade da próxima intervenção. Na conversa, é dada atenção especial à discussão de questões como a localização e a qualidade das cicatrizes, o conteúdo e a duração do pós-operatório, a possibilidade de complicações, incluindo sua dependência do comportamento do paciente. Somente se o paciente reagir adequadamente a essas informações, o cirurgião decidirá realizar a operação.

• Cumprimento do regime pós-operatório

No pós-operatório, o paciente deve ter um alto nível de disciplina para seguir as recomendações do médico. Desleixo e aparência desleixada, bem como reações inadequadas à discussão de questões relevantes, devem alertar o cirurgião. Cada paciente submetido a abdominoplastia deve ter a oportunidade de se recuperar gradualmente no pós-operatório e, portanto, deve ser dispensado de tarefas domésticas pesadas por pelo menos as primeiras 2 a 3 semanas após a operação.

Pacientes com filhos pequenos, gerentes e mães solteiras podem se tornar fisicamente ativos prematuramente devido a circunstâncias da vida. Isso, por sua vez, pode causar complicações pós-operatórias.

Atenção especial deve ser dada às mulheres que visitam o hospital. Para elas, uma condição importante para o consentimento da cirurgia deve ser permanecer sob a supervisão do cirurgião por pelo menos 2 semanas após a intervenção. A permissão para sair do hospital só pode ser concedida se não houver suspeita de complicações.

Peso corporal ideal e estável. Os melhores resultados cirúrgicos são alcançados em pacientes com sobrepeso normal ou moderado. Com obesidade acentuada e, consequentemente, espessura significativa de gordura subcutânea, a possibilidade de desenvolver complicações locais e até mesmo gerais aumenta drasticamente.

Uma certa proporção de pacientes pode reduzir significativamente o excesso de peso corporal por meio de uma preparação direcionada para a cirurgia. Isso facilita a intervenção e aumenta sua eficácia. No entanto, cada paciente deve ser alertada de que flutuações significativas no peso corporal após a intervenção podem piorar significativamente o resultado. É evidente que a abdominoplastia não é recomendada para mulheres que não excluem uma segunda gravidez.

Boa saúde. A real gravidade da abdominoplastia, aliada à hipodinâmica pós-operatória relativamente longa dos pacientes, exige um exame suficientemente completo antes da operação e uma avaliação precisa de sua saúde e reservas funcionais. Em pacientes com doenças crônicas, sistema cardiovascular instável e tendência a resfriados, o escopo da intervenção pode ser reduzido ou a cirurgia pode ser adiada por um determinado período para preparação direcionada.

Os critérios suficientes para recusar a abdominoplastia são estabelecidos pelo cirurgião em conjunto com o anestesista. É evidente que a segurança suficiente da operação só pode ser garantida com uma abordagem relativamente rigorosa na avaliação do estado de saúde dos pacientes.

Fatores que dependem do cirurgião. Boa formação teórica individual, experiência na realização de cirurgia plástica da parede abdominal anterior com alta técnica cirúrgica – estas são as condições obrigatórias que tornam a abdominoplastia uma intervenção altamente eficaz. Por outro lado, o desconhecimento da anatomia vascular, a não observância dos princípios da cirurgia plástica e o manuseio inadequado dos tecidos podem levar ao desenvolvimento de complicações pós-operatórias perigosas.

O método ideal para corrigir a deformação da parede abdominal anterior. O método selecionado individualmente deve eliminar as alterações patológicas nos tecidos na extensão máxima permitida (e segura) e corresponder às reais capacidades do cirurgião e do paciente.

Em particular, com um risco aumentado de complicações pós-operatórias devido à presença de contraindicações relativas, o escopo da operação pode ser reduzido (por exemplo, para cortar a prega cutânea-gordurosa na presença de um "avental" de tecidos moles no abdome inferior). De acordo com a vontade do paciente, a abdominoplastia pode ser combinada com lipoaspiração em outras áreas anatômicas, mas somente se o escopo de toda a intervenção corresponder à possibilidade de sua implementação em um paciente específico.

É evidente que, tudo o mais constante, a abdominoplastia deve incluir todos os elementos necessários para a correção mais completa dos distúrbios existentes.

• Preparação pré-operatória completa

Uma vez tomada a decisão de operar, muito depende da preparação pré-operatória completa dos pacientes. O requisito mais difícil de implementar para pacientes com obesidade significativa é a necessidade de reduzir o peso corporal a valores aceitáveis e, em seguida, estabilizá-lo. Se os pacientes não conseguirem fazer isso completamente, às vezes é aconselhável realizar uma lipoaspiração da parede abdominal anterior antes da abdominoplastia.

No caso de uma parede abdominal anterior significativamente distendida, quando a cirurgia é planejada para reduzir significativamente a circunferência abdominal, o preparo intestinal é de particular importância. Além da limpeza padrão, recomenda-se que esses pacientes façam jejum de dois dias antes da cirurgia.

Ao planejar o descolamento extenso do retalho de pele e gordura, é de grande importância que os pacientes parem de fumar por 2 semanas antes da operação e um mês depois.

• Marcação correta do campo cirúrgico

A marcação do acesso é realizada com o paciente em posição vertical, quando os tecidos moles da parede abdominal anterior são abaixados pela gravidade. Levando em consideração a mobilidade individual da camada de pele e gordura, o cirurgião marca a linha de acesso, os limites esperados de separação e excisão dos tecidos. A linha média na qual o umbigo deve estar localizado também é marcada. Ao final da marcação, o cirurgião determina a simetria das linhas aplicadas.

• Acesso ideal

Apesar da variedade de abordagens propostas para a realização da abdominoplastia, a mais comumente utilizada é a incisão horizontal localizada na parte inferior do abdômen. O efeito estético máximo de sua utilização é alcançado quando, mesmo uma cicatriz longa, está localizada na zona do "short-shirt" (maiô). Essa zona é individual para cada paciente e deve ser marcada antes da cirurgia. Nesse caso, o grau de deslocamento das bordas superior e inferior da ferida é levado em consideração.

No entanto, em muitos casos, a abordagem transversal inferior é insuficiente e é combinada com uma abordagem mediana vertical. Isso é aconselhável nas seguintes situações:

• na presença de cicatriz mediana após laparotomia;
• com um excesso relativamente pequeno de tecido mole na parede abdominal anterior,
• o que torna impossível o deslocamento dos tecidos tegumentares na direção caudal sem formar uma sutura vertical abaixo do umbigo;
• com uma "armadilha" de gordura vertical pronunciada localizada ao longo dos músculos retos abdominais e uma espessura significativa da camada de gordura subcutânea nas áreas circundantes, o que torna a abdominoplastia clássica realizada pela abordagem horizontal inferior insuficientemente eficaz.

• Descolamento racional do retalho cutâneo-gorduroso

O descolamento do retalho cutâneo-gorduroso sobre a fáscia profunda é um elemento importante da abdominoplastia e pode se estender para cima até o apêndice xifoide e lateralmente - dependendo do tipo de abdominoplastia realizada: até a borda do arco costal e a linha axilar anterior ou apenas até as linhas paramedianas.

Como se sabe, o resultado natural do descolamento do retalho cutâneo-gorduroso é, em primeiro lugar, a formação de extensas superfícies de ferida e, em segundo lugar, uma diminuição do nível de circulação sanguínea nos tecidos ao longo da borda e na parte central do retalho.

Quanto maior a área da superfície da ferida, maior a probabilidade de hematomas e seromas no pós-operatório. Por outro lado, a redução crítica do suprimento sanguíneo para as áreas do retalho cutâneo-gorduroso pode levar ao desenvolvimento de necrose marginal e subsequente supuração. Por isso, um dos princípios importantes da abdominoplastia é o princípio do descolamento ideal do retalho cutâneo-gorduroso. Isso é implementado, por um lado, pela divisão dos tecidos apenas nas escalas mínimas necessárias, o que permite ao cirurgião resolver efetivamente o problema do deslocamento do retalho para baixo com a excisão do excesso de tecido mole.

Por outro lado, um elemento importante desta etapa da operação é o isolamento e a preservação daquela parte dos vasos perfurantes que estão localizados na periferia da área de isolamento do retalho cutâneo-gorduroso e podem participar de sua nutrição sem interferir na movimentação dos tecidos na direção caudal.

O trauma mínimo aos tecidos a serem separados também desempenha um papel importante, o que reduz a produção de fluido seroso no pós-operatório. Levando em consideração essa importante circunstância, é melhor separar os tecidos com um bisturi em vez de um bisturi elétrico. Também é aconselhável deixar cerca de meio centímetro de tecido adiposo na superfície da camada músculo-aponeurótica.

• Cirurgia plástica da camada musculoaponeurótica

O estiramento excessivo da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal anterior é consequência da gravidez e, em combinação com alterações nos tecidos superficiais, piora significativamente os contornos do tronco. Por isso, parte obrigatória da abdominoplastia radical é a duplicação da camada superficial da aponeurose da parede abdominal anterior. Uma sutura contínua é aplicada com um monofilamento resistente (Maxon ou nylon nº 0) após a marcação preliminar das linhas de convergência. A segunda camada de suturas em colchão também pode ser aplicada em toda a extensão ou apenas em determinados locais (em ambos os lados do umbigo, nos pontos extremos da linha de duplicação e nos espaços entre elas).

Via de regra, a largura da área de duplicação é de 3 a 10 cm, podendo ser maior. É importante lembrar que, com uma área significativa da aponeurose a ser suturada, esse procedimento aumenta a pressão intra-abdominal e tem um efeito significativo na posição do umbigo e na condição do retalho cutâneo-gorduroso que cobre essa área.

Quando os pontos localizados na superfície anterior da bainha do reto abdominal são aproximados, os tecidos entre eles (incluindo o umbigo) são deslocados em profundidade, e em maior extensão quanto mais larga for a seção da aponeurose na qual a duplicação é criada. Se a largura dessa seção for maior que 10 cm, o umbigo for profundo e a camada de gordura for significativamente espessa, às vezes é impossível conectar o umbigo à superfície da pele com suturas sem tensão excessiva. Isso pode ser a base para a remoção do umbigo com cirurgia plástica subsequente.

Por outro lado, a convergência dos músculos retos abdominais leva à formação de um excesso de retalho cutâneo-gorduroso na largura c, à protrusão do contorno cutâneo na zona epigástrica e à formação de uma cavidade na ferida, na qual se forma um hematoma. Com um excesso relativamente pequeno de tecido mole, esse problema pode ser resolvido com a aplicação de suturas de categute entre a superfície profunda do retalho cutâneo-gorduroso e a aponeurose.

Com um excesso de pele mais significativo, o cirurgião se depara com uma escolha: ou expandir a área de descolamento do retalho e, assim, distribuir seu excesso por uma área maior, ou usar uma abordagem mediana adicional, na qual a área de descolamento do retalho (na direção lateral) pode ser mínima.

Em caso de relaxamento pronunciado da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal anterior, pode ser realizada cirurgia plástica adicional da aponeurose do músculo oblíquo externo.

Ao realizar a duplicação da aponeurose, é necessário levar em consideração o grau de aumento da pressão intra-abdominal, avaliando o grau de alteração da pressão intrapulmonar de acordo com as leituras do manovacuômetro do aparelho de anestesia. Um aumento relativamente seguro na pressão de resistência não deve exceder 5 a 7 cm H2O. Um aumento mais significativo da pressão intrapulmonar no pós-operatório imediato pode levar à disfunção respiratória, até o desenvolvimento de edema pulmonar.

• Localização e formato ideais do umbigo

O "umbigo ideal" deve estar localizado na linha média, a meio caminho entre o apêndice xifoide e o osso púbico, ao nível das espinhas ilíacas anterossuperiores ou aproximadamente 3 cm acima. Desvios da linha média após a transposição do umbigo podem ocorrer: 1) na ausência de marcações pré-operatórias; 2) na determinação imprecisa do nível do umbigo durante a cirurgia; 3) no posicionamento e aperto assimétricos das suturas que fixam o umbigo; 4) na duplicação imprecisa da aponeurose da parede abdominal; 5) na ressecção assimétrica das bordas do retalho e no posicionamento incorreto do paciente na mesa cirúrgica.

R. Baroudi e M. Moraes descobriram que a estrutura corporal afeta o formato do umbigo antes e depois da cirurgia. Em pacientes obesos, o umbigo é mais profundo e largo, enquanto em pacientes magros, é raso ou proeminente. Com pele fina e quantidade limitada de tecido adiposo, é impossível formar um umbigo profundo em pessoas magras.

Ao realizar uma abdominoplastia, há três principais táticas cirúrgicas possíveis em relação ao umbigo.

• O umbigo permanece intacto na abdominoplastia inferior e na dermolipectomia, quando a área de descolamento do retalho cutâneo-gorduroso na parede abdominal anterior não se estende à região epigástrica. Essa tática é utilizada em casos de alterações moderadas na parede abdominal anterior, ocorrendo principalmente no abdome inferior, ou em casos de volume cirúrgico reduzido na presença de contraindicações para uma intervenção mais extensa.
• Durante a abdominoplastia, o umbigo é preservado e fixado (com ou sem cirurgia plástica) em posição ortotópica no ponto correspondente ao retalho cutâneo-gorduroso deslocado. Esta é a opção mais comum em cirurgia plástica da parede abdominal anterior.
• Excisão do umbigo, que pode ser necessária em caso de duplicação extensa da aponeurose em combinação com uma espessura significativa da camada de gordura da parede abdominal anterior. É bastante claro que a possibilidade de usar esta opção deve ser previamente acordada com o paciente.

Principais variantes da cirurgia plástica do umbigo durante a abdominoplastia. A nova localização do umbigo é determinada com o paciente em posição estendida (!) na mesa cirúrgica, após o retalho cutâneo-gorduroso ter sido completamente isolado, deslocado em direção caudal e fixado com suturas temporárias ao longo de uma linha central previamente marcada. Uma pinça de marcação Pitanguy especial com ramos longos é utilizada para marcar a nova posição do umbigo.

Dependendo da espessura do tecido subcutâneo e da preferência do cirurgião, três opções principais para modelar o umbigo podem ser usadas.

Com tecido adiposo subcutâneo relativamente fino no local do umbigo, é feita uma incisão transversal de cerca de 1,5 cm de comprimento e, após coincidir as bordas da incisão com as bordas do umbigo, são aplicadas suturas com captura do tecido da aponeurose em quatro pontos principais localizados a uma distância igual um do outro.

Essas suturas podem não ser apertadas completamente, e somente com o mesmo aperto dos nós o umbigo é posicionado simetricamente. As suturas subsequentes conectam apenas as bordas da incisão cutânea. Este procedimento pode ser realizado sem a duplicação da aponeurose ou após ela.

Com uma espessura maior de gordura subcutânea ou se o cirurgião desejar obter um umbigo mais profundo, o aperto significativo da sutura principal leva ao aprofundamento das bordas da ferida e à compressão da gordura localizada abaixo. Isso pode causar o desenvolvimento de necrose do tecido adiposo com subsequente supuração da ferida.

Para evitar que isso aconteça, o cirurgião deve excisar uma porção de gordura subcutânea localizada ao longo da borda profunda do canal recém-criado no retalho. Após isso, a aplicação de suturas não leva à ocorrência de distúrbios da microcirculação.

Outra opção para a cirurgia plástica do umbigo é possível, proporcionando um resultado mais estético. Este método consiste na confecção de um retalho triangular no local do umbigo, com um lado de cerca de 15 a 20 mm, voltado para a base e com uma largura de cerca de 15 mm na direção caudal.

O umbigo é cortado verticalmente em sua parte distal, e o retalho triangular formado é suturado na incisão umbilical. Nesse caso, 1 a 2 pontos adicionais são aplicados na parte cranial da incisão triangular, o que leva a um aprofundamento do umbigo.

Após a remoção do umbigo, sua cirurgia plástica pode ser realizada por meio da excisão da gordura subcutânea (total ou parcial) na altura do futuro umbigo, seguida da aproximação da área afinada do retalho à aponeurose por meio de suturas.

• Remoção do excesso de retalho de tecido mole e sutura da ferida

Após o retalho de pele e gordura ter sido deslocado distalmente com o tronco do paciente em posição ereta, a linha de excisão do excesso de tecido é determinada com uma pinça de marcação especial. O excesso de retalho é então removido.

Uma condição importante desta fase da operação é a possibilidade de sutura subsequente da ferida com tensão mínima na linha de sutura da pele. Ao mesmo tempo, uma leve tensão na linha de sutura é aceitável e aconselhável, pois, caso contrário, uma prega de tecido mole pode permanecer na parte inferior do abdome. Por isso, após a marcação dos limites da excisão do tecido, a mesa cirúrgica é inclinada em 25-30°, o que permite a descarga completa da linha de sutura, inclusive no pós-operatório imediato.

Ao fechar uma ferida, os seguintes princípios são usados:

• para um deslocamento mais significativo do retalho cutâneo-gorduroso no sentido caudal, as suturas são aplicadas com tensão, mas apenas na placa fascial superficial densa, enquanto as suturas na pele devem ser aplicadas com tensão mínima;
• devido à área significativa das superfícies da ferida e ao risco de seu deslocamento em relação umas às outras durante os movimentos (com o subsequente desenvolvimento de seroma), é aconselhável aplicar várias suturas de categute conectando a superfície profunda do retalho de pele e gordura e a superfície da aponeurose;
• as partes distais da ferida são drenadas com tubos (com aspiração ativa do conteúdo da ferida), cujas extremidades são trazidas para fora através da parte pilosa do púbis;
• ao suturar a ferida, suturas profundas de catgut são aplicadas ao tecido adiposo, a camada dérmica é suturada com Vicryl nº 3/0 e uma sutura removível com Prolene nº 4/0 é aplicada para coincidir com as bordas da pele;
• Após a sutura da ferida, o corpo é fixado com um colete de compressão macio especial, que garante a fixação dos tecidos moles no período pós-operatório.

Observemos duas variantes principais de fechamento de feridas cutâneas. Com deslocamento suficiente do retalho cutâneo-gorduroso na direção caudal, a borda distal da ferida pode ser alinhada sem tensão com a borda central, localizada ao longo da linha média do abdômen, na altura do umbigo isolado.

Com mobilidade insuficiente do retalho cutâneo-gorduroso, o nível da abertura umbilical fica mais cranial, o que obriga o cirurgião a continuar a linha de sutura na direção vertical por vários centímetros durante o fechamento final da ferida.

• Manejo pós-operatório de pacientes

Os principais princípios do cuidado pós-operatório dos pacientes são, por um lado, a imobilização relativa dos tecidos na área cirúrgica e, por outro, a ativação precoce dos pacientes.

A imobilização dos tecidos é garantida pela manutenção do corpo do paciente moderadamente curvado desde o término da operação e durante toda a primeira semana pós-operatória. Isso é facilitado por uma bandagem firmemente aplicada que pressiona o retalho contra a aponeurose e evita o deslocamento do tecido. Por fim, um elemento importante do manejo do paciente é o repouso no leito durante as primeiras 24 horas após a operação, quando o paciente sai da dieta de jejum.

A imobilização prolongada de pacientes está associada ao desenvolvimento de complicações perigosas, como tromboflebite e tromboembolismo. Portanto, no período pós-operatório, são utilizados regimes de tratamento especiais, que incluem:

• terapia de infusão dosada que visa melhorar as propriedades reológicas do sangue;
• monitoramento do sistema de coagulação sanguínea, se indicado - um curso de tratamento preventivo com fraxiparina;
• massagem dosada nas costas e membros do paciente, realizada 3-4 vezes ao dia, mantendo a posição de flexão do tronco;
• caminhando do 2º ao 3º dia após a cirurgia, mantendo uma posição semi-curvada do tronco do paciente.

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