Plásticas da pálpebra inferior: avaliação pré-operatória

Para minimizar as complicações pós-operatórias, é necessária uma avaliação pré-operatória cuidadosa e sistemática dos candidatos à blefaroplastia. Portanto, a análise do paciente visa determinar a quantidade de pele palpebral, músculo orbicular e gordura orbital que devem ser ressecados para otimizar os resultados estéticos e funcionais, bem como avaliar se as estruturas visuais e anexiais podem tolerar a cirurgia sem efeitos adversos.

Fatores de risco para o desenvolvimento de sintomas de olho seco pós-operatório

Considerando que, após a blefaroplastia, as funções fisiológicas protetoras de piscar e fechar as pálpebras ficam temporariamente prejudicadas, o exame pré-operatório deve identificar fatores que podem aumentar o risco de desenvolvimento da síndrome do olho seco no pós-operatório. Lacrimejamento excessivo ou sensação de areia, desconforto ocular, corpos estranhos, produção de muco, formação de crostas e piscar frequente são sintomas que indicam produção lacrimal limítrofe ou insuficiente. É necessário excluir a possibilidade de uma causa atópica para isso.

Algumas doenças sistêmicas, especialmente colagenoses (isto é, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, periarterite nodosa), síndrome de Sjögren, granulomatose de Wegener, penfigoide ocular e síndrome de Stevens-Johnson, podem afetar a função de lubrificação das glândulas lacrimais e devem ser identificadas. A oftalmopatia infiltrativa na doença de Graves pode resultar em retração vertical das pálpebras e proteção corneana inadequada após a cirurgia. Essa condição requer tratamento médico pré-operatório e uma abordagem cirúrgica conservadora. Além disso, hipotireoidismo e mixedema, que podem simular bolsas palpebrais ou dermatocálase, devem ser excluídos. A recuperação incompleta da paralisia do nervo facial pode impedir o fechamento palpebral e predispor à síndrome do olho seco.

Fatores de risco para o desenvolvimento de cegueira pós-operatória

A cegueira pós-operatória, a complicação mais catastrófica da blefaroplastia, está associada à hemorragia retrobulbar. Portanto, os fatores que influenciam a predisposição ao sangramento devem ser identificados e corrigidos antes da cirurgia. Aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais, antiartríticos, corticosteroides e vitamina E devem ser descontinuados pelo menos 14 dias antes da cirurgia devido ao seu efeito na contagem de plaquetas. Medicamentos de venda livre também devem ser descontinuados, pois, por exemplo, o ginkgo biloba provoca aumento do sangramento. O mesmo se aplica à erva-de-são-joão, que tem efeito hipertensivo por meio do mecanismo de inibição da monoamina oxidase. Para normalizar o nível do tempo de protrombina, os derivados de varfarina devem ser descontinuados por 48 a 72 horas, se clinicamente possível.

Qualquer histórico de hematomas fáceis após contusões, tempo prolongado de formação de trombos ou histórico familiar de sangramento requer avaliação do perfil hemostático. Pacientes hipertensos devem ter sua pressão arterial estabilizada com medicação por 2 semanas antes da cirurgia. Em mulheres, o risco de sangramento aumenta significativamente durante a menstruação e isso deve ser levado em consideração no planejamento da cirurgia. Outros fatores importantes incluem o consumo de álcool e o tabagismo, pois o primeiro (em grandes quantidades) pode afetar a função plaquetária e o último está associado ao atraso na cicatrização de feridas e à viabilidade prejudicada do retalho. Finalmente, todos os pacientes com glaucoma documentado ou suspeito devem ser avaliados pré-operatoriamente por um oftalmologista para normalizar a pressão intraocular e prevenir uma crise aguda de glaucoma de ângulo fechado. Alguns cirurgiões plásticos faciais recomendam que todos os seus pacientes sejam submetidos a um exame oftalmológico antes da cirurgia.

Avaliação ocular

O exame oftalmológico deve começar com um exame geral. As pálpebras devem ser avaliadas quanto à simetria (observando-se a largura e a altura das fissuras palpebrais), à posição das margens palpebrais inferiores em relação ao limbo inferior, à exposição escleral e à presença de ectrópio/entrópio ou exoftalmia/enoftalmia. Cicatrizes e lesões cutâneas também devem ser observadas, pois podem precisar ser incluídas no fragmento de tecido ressecado. Áreas de descoloração da pele ou pigmentação anormal também devem ser observadas.

As principais características das áreas periorbitais devem ser enfatizadas na discussão com os pacientes, especialmente porque não podem ser corrigidas pela blefaroplastia. Rugas finas e pele palpebral "como papel amassado" não podem ser corrigidas apenas pela blefaroplastia. Áreas com pigmentação ou descoloração anormal (por exemplo, devido à congestão venosa) não se alterarão se estiverem fora da área cirúrgica e podem até se tornar mais visíveis após a cirurgia (devido a alterações na reflexão da luz associadas à transformação de uma superfície convexa em côncava ou ao seu achatamento). Uma das principais fontes de insatisfação após a cirurgia da pálpebra inferior é a presença de bolsas malares. O paciente deve compreender que as estruturas de suporte da pálpebra inferior não suportarão a tração ascendente necessária para reduzir essas protrusões de tecido mole, podendo ocorrer ectrópio. Por fim, as linhas laterais do sorriso (pés de galinha) não são passíveis de correção pela blefaroplastia padrão, apesar da extensão lateral da dissecção. Todos esses pontos devem ser discutidos com os pacientes.

No mínimo, uma avaliação visual básica deve documentar a acuidade visual (ou seja, a melhor correção visual se os pacientes usarem óculos ou lentes de contato), movimentos extraoculares, comparações do campo visual, reflexos corneanos e a presença de fenômeno de Bell e lagoftalmo. Se houver alguma dúvida sobre olho seco, o paciente deve ser testado com o teste de Schirmer (produção quantitativa de lágrimas) e os intervalos de ruptura do filme lacrimal (para avaliar a estabilidade do filme lacrimal pré-corneano) devem ser determinados. Pacientes com resultados anormais em um ou ambos os testes ou com histórico ou fatores anatômicos que os predisponham a complicações de olho seco devem ser cuidadosamente avaliados por um oftalmologista no pré-operatório. Takese deve considerar a excisão poupadora de pele e músculo (se não for possível a ressecção estagiada das pálpebras superiores e inferiores).

Avaliação de bolsas celulares

A avaliação das estruturas anexiais deve incluir uma descrição das bolsas de gordura orbitais. Um componente necessário dessa avaliação é a palpação da borda orbital inferior. O cirurgião deve reconhecer que uma borda proeminente limita a quantidade de gordura orbital que pode ser removida sem criar uma discrepância na junção da pálpebra inferior com a bochecha anterior. O que parece ser uma ressecção de gordura adequada pode, se presente com uma borda muito proeminente, criar uma aparência afundada aos olhos. A avaliação das bolsas de gordura orbitais é melhor realizada direcionando o olhar do paciente em certas direções; o olhar para cima destaca as bolsas medial e central, enquanto o olhar para cima e para fora destaca a bolsa lateral. Confirmação adicional da proeminência de gordura pode ser obtida retropulsando suavemente o globo ocular com as pálpebras fechadas; isso deslocará as bolsas de gordura associadas anteriormente.

Avaliação das estruturas de suporte da pálpebra

Como a causa mais comum de ectrópio palpebral inferior após blefaroplastia é a subestimação da flacidez palpebral inferior antes da cirurgia, é importante avaliar adequadamente as estruturas de suporte da pálpebra. Dois testes clínicos simples são úteis nesse sentido. O teste de tração palpebral (teste de estalo) é realizado segurando suavemente a porção média da pálpebra inferior entre o polegar e o indicador e puxando a pálpebra para fora, afastando-a do globo ocular. Movimento palpebral maior que 10 mm indica estruturas de suporte anormalmente fracas, exigindo encurtamento cirúrgico da pálpebra. O teste de abdução palpebral é usado para avaliar o tônus palpebral, bem como a estabilidade dos tendões cantais medial e lateral.

Ao retrair a pálpebra inferior com o dedo indicador para baixo, em direção à borda orbital, avalia-se o deslocamento do canto lateral e do ponto lacrimal (deslocamento do ponto lacrimal superior a 3 mm do canto medial indica fraqueza anormal do tendão do canto e requer tendoplicação). Após a liberação da pálpebra, observa-se a natureza e a velocidade de seu retorno à posição de repouso. Um retorno lento ou após piscar repetidamente indica tônus palpebral e suporte palpebral inadequados. Nessas situações, justifica-se a ressecção econômica da pele e do músculo com encurtamento da pálpebra inferior.

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