Cirurgia da pálpebra inferior: procedimento cirúrgico

As seguintes principais abordagens cirúrgicas são utilizadas para cirurgia plástica da pálpebra inferior:

• transconjuntival,
• através de um retalho cutâneo-muscular,
• através de um retalho de pele.

Abordagem transconjuntival

A abordagem transconjuntival para cirurgia da pálpebra inferior foi descrita pela primeira vez em 1924 por Bourquet. Embora não seja um procedimento novo, houve um aumento no interesse e apoio a essa abordagem nos últimos 10 anos. A cirurgia transconjuntival da pálpebra inferior preserva a integridade do músculo orbicular, a estrutura de suporte ativa da pálpebra inferior. Isso minimiza o risco de ectrópio. Além disso, não há formação de cicatriz externa.

A cirurgia transconjuntival requer uma seleção adequada dos pacientes. Os candidatos ideais incluem pacientes idosos com gordura orbital pseudo-herniada e leve excesso de pele, pacientes jovens com gordura orbital herniada familiar sem excesso de pele, todos os pacientes que necessitam de correção de blefaroplastia prévia, pacientes que não desejam ter uma cicatriz externa, pacientes com predisposição a queloides e pacientes de pele escura que apresentam algum risco de hipopigmentação da cicatriz externa. Como alguns autores relataram uma redução significativa na incidência de complicações precoces e tardias após a cirurgia transconjuntival da pálpebra inferior em comparação com o método musculocutâneo, as indicações para este procedimento estão se expandindo gradualmente. A presença de excesso de pele na pálpebra inferior não impede o uso da abordagem transconjuntival. Na prática do primeiro autor deste capítulo, a cirurgia da pálpebra inferior mais comumente realizada consiste na excisão transconjuntival da gordura, excisão de pele em pinça e peeling com ácido tricloroacético a 35% (descrito abaixo). Após a excisão da gordura, a excisão da pele é necessária para corrigir o contorno da pálpebra inferior. Frequentemente, após a excisão de gordura, há menos excesso de pele do que se pensava anteriormente.

• Preparação

O paciente é solicitado a olhar para cima, sentado. Isso ajuda a refrescar a memória do cirurgião quanto às bolsas de gordura mais proeminentes, que são marcadas. O paciente é então colocado em decúbito dorsal. Duas gotas de solução oftálmica de cloridrato de tetracaína a 0,5% são instiladas em cada fórnice inferior. Antes da administração das injeções de anestésico local, nossos pacientes geralmente recebem alguma sedação com midazolam intravenoso (Versed) e cloridrato de meperidina (Demerol). Para reduzir o inchaço pós-operatório, 10 miligramas de dexametasona (Decadron) são administrados por via intravenosa. Uma mistura de anestésico local de partes iguais de bupivacaína a 0,25% (Marcaine) e lidocaína a 1% (Xylocaine) com epinefrina 1:100.000 e bicarbonato de sódio 10 vezes maior é então injetada na conjuntiva tarsal inferior por meio de uma agulha de calibre 30. A experiência demonstrou que esta mistura proporciona um efeito analgésico duradouro, minimizando a dor aguda da infiltração inicial por alcalinização. A agulha é introduzida através da conjuntiva até entrar em contato com a borda óssea orbital. O anestésico é injetado lentamente nas direções medial, lateral e central à medida que a agulha avança. Alguns cirurgiões preferem injetar na área V2 através da pele, embora acreditemos que isso geralmente seja desnecessário e possa causar trauma desnecessário.

• Seção

Após uma pausa de 10 minutos para permitir a vasoconstrição, o assistente puxa delicadamente a pálpebra inferior para baixo com dois pequenos ganchos de dois dentes. Uma bola é colocada sob a pálpebra superior para protegê-la. Um eletrodo de agulha isolado, com baixa corrente, ou um bisturi nº 15 é usado para fazer uma incisão transconjuntival de 2 mm abaixo da borda inferior da placa palpebral inferior. A borda inferior da placa palpebral aparece acinzentada através da conjuntiva. A porção medial da incisão está nivelada com o ponto lacrimal inferior. A incisão fica a apenas 4-5 mm do canto lateral.

Imediatamente após a incisão transconjuntival, uma única sutura de nylon 5/0 é colocada na conjuntiva o mais próximo possível do fórnice e é usada para retrair a lamela posterior da córnea. A sutura é mantida em tensão com uma pinça tipo mosquito presa ao campo cirúrgico que cobre a cabeça do paciente. A conjuntiva atua como um protetor da córnea, e sua retração para cima facilita a determinação do plano de dissecção. Ambos os ganchos de pele são cuidadosamente removidos e um afastador de Desmarres é usado para everter a borda livre da pálpebra inferior.

A distância da incisão transconjuntival a partir da margem inferior da lâmina palpebral inferior determina a escolha de uma abordagem pré-septal ou retroseptal para a gordura orbital. Geralmente utilizamos a primeira abordagem; portanto, nossas incisões são sempre aproximadamente 2 mm abaixo da lâmina palpebral. O plano pré-septal é uma zona avascular entre o músculo orbicular do olho e o septo orbital. Como o septo orbital não é perturbado durante a dissecção no plano pré-septal, a gordura orbital não se projeta para o campo de visão. A aparência resultante é muito semelhante à de uma blefaroplastia miocutânea. Para obter acesso à gordura orbital subjacente, ainda será necessário abrir o septo orbital.

Outros cirurgiões preferem uma abordagem transeptal para as bolsas de gordura orbital. Para acessar diretamente as bolsas de gordura, a conjuntiva é incisada aproximadamente 4 mm abaixo da margem inferior da placa palpebral inferior e diretamente em direção à margem infraorbitária anterior. A grande vantagem desse método é que o septo orbital é deixado completamente intacto. Os proponentes dessa técnica observam que um septo orbital intacto fornece melhor suporte para a pálpebra inferior. Uma desvantagem da abordagem é que a gordura orbital projeta-se imediatamente para dentro da ferida. Para evitar a formação de sinequias, a incisão não deve ser feita perto do saco cego da conjuntiva. Além disso, a visão da abordagem direta é aquela com a qual a maioria dos cirurgiões plásticos faciais está menos acostumada.

Após a aplicação da sutura de sustentação e a instalação do afastador de Desmarres, o espaço pré-septal é trabalhado por meio de uma combinação de dissecção romba com cotonete e dissecção cortante com tesoura. É necessário manter o campo cirúrgico seco. Portanto, coagulação bipolar, "alça quente" ou coagulação monopolar são utilizadas para estancar os menores focos de sangramento.

As bolsas de gordura medial, lateral e central são identificadas individualmente através do septo, aplicando-se uma leve pressão na conjuntiva que reveste o globo ocular. O septo orbital é então aberto com uma tesoura. O excesso de gordura é cuidadosamente retirado sobre a borda orbital e o septo com uma pinça ou cotonete. Somente o excesso de gordura e a gordura herniada devem ser removidos, pois a remoção excessiva de gordura pode fazer com que os olhos pareçam fundos. O objetivo principal é obter um contorno da pálpebra inferior que forme uma transição suave e gradual e côncava para a pele da bochecha. Uma pequena quantidade de anestésico local é então injetada no excesso de gordura isolado com uma agulha de calibre 30. O pedículo da protrusão de gordura é tratado com um coagulador bipolar. Uma vez que todo o pedículo tenha sido coagulado, ele é excisado com uma tesoura. Outros, especialmente Cook, reduzem a gordura cauterizando-a com um eletrocautério, minimizando assim a excisão cirúrgica. Muitos cirurgiões acreditam que a bolsa de gordura lateral deve ser tratada primeiro, pois sua contribuição para a protrusão gordurosa geral torna-se muito mais difícil de avaliar após a remoção da gordura central adjacente e associada. Após a remoção do excesso de gordura de cada espaço, o campo cirúrgico é inspecionado para verificar se há sangramento. Embora a excisão de gordura com laser de dióxido de carbono tenha sido defendida por sua eficácia hemostática, precisão e redução do trauma tecidual, o aumento do custo, a necessidade de pessoal altamente treinado e as precauções de segurança adicionais associadas ao laser nos levaram, e a muitos outros, a abandonar o uso do laser na cirurgia da pálpebra inferior.

Para facilitar a avaliação do contorno palpebral, o afastador de Desmarres deve ser removido e reposicionado periodicamente, posicionando-o sobre a gordura remanescente. A gordura removida é disposta em um campo cirúrgico sequencialmente, da borda lateral para a medial, permitindo a comparação com a removida do outro lado. Por exemplo, se o cirurgião considerou a bolsa de gordura lateral direita muito maior do que as demais antes da operação, a maior quantidade de gordura pode ser removida desse espaço durante o procedimento.

Os espaços medial e lateral são separados pelo músculo oblíquo inferior. Para evitar lesões no músculo, ele deve ser claramente localizado antes da excisão do excesso de gordura desses espaços. A gordura no espaço medial é mais fina do que nos espaços central e lateral. Isso auxilia no seu reconhecimento. O espaço lateral geralmente é isolado do espaço central por uma faixa fascial do músculo oblíquo inferior. Essa faixa fascial pode ser cortada com segurança.

Após o tratamento bem-sucedido de cada espaço, todo o espaço cirúrgico deve ser reexaminado para verificar a presença de sangramento. Todas as fontes de sangramento são coaguladas bipolarmente, e o afastador de Desmarres e a sutura de fixação são removidos. A pálpebra inferior é suavemente movida para cima e para baixo e, em seguida, deixada em sua posição natural. Isso alinha as bordas da incisão transconjuntival. Não é necessária sutura, embora alguns cirurgiões se sintam mais confortáveis fechando a incisão com uma única sutura de imersão de categute 6/0 de rápida absorção. Ambos os olhos devem ser irrigados com cloreto de sódio (Solução Salina Balanceada Oftálmica).

Em pacientes mais velhos, quando há excesso de pele, peeling químico ou excisão de pele em pinça podem ser realizados. Utilizando uma pinça hemostática ou de Brown-Adson, uma prega de 2 a 3 mm de excesso de pele é apreendida e elevada logo abaixo da margem dos cílios. Essa prega é excisada com tesoura afiada, sem aparar os cílios inferiores. As bordas da excisão resultante são suturadas com fio de categute 6/0 de rápida absorção. Alguns autores fecham essas incisões com cianoacrilato (Histoacryl) ou cola de fibrina.

Em pacientes com rugas finas nas pálpebras inferiores, a correção pode ser feita por peeling com ácido tricloroacético a 25-35%. O ácido tricloroacético é aplicado diretamente sob a área da excisão por pinça. Forma-se um "frost" típico. Não utilizamos fenol nas pálpebras inferiores, pois ele produz uma fase eritematosa e inflamatória muito mais prolongada do que o peeling com ácido tricloroacético.

• Cuidados pós-operatórios

Imediatamente após a cirurgia, o paciente é mantido em repouso com a cabeça elevada a 45°. Compressas frias são aplicadas em ambos os olhos e trocadas a cada 20 minutos. O paciente é observado atentamente por pelo menos uma hora para detectar quaisquer sinais de sangramento pós-operatório. O paciente recebe instruções específicas para limitar a atividade física por uma semana. Pacientes que se esforçam para usar compressas frias e manter a cabeça elevada nas primeiras 48 horas apresentam muito menos inchaço. Alguns médicos prescrevem colírio de sulfacetamida nos primeiros 5 dias após a cirurgia para prevenir infecção enquanto a incisão transconjuntival cicatriza.

Retalho cutâneo-muscular

A abordagem com retalho miocutâneo foi provavelmente a técnica mais utilizada nas décadas de 1970 e início de 1980. Este procedimento é excelente para pacientes com grande excesso de pele e músculo orbicular do olho, bem como pseudo-hérnias gordurosas. As vantagens desta abordagem são a segurança e a facilidade de dissecção em um plano relativamente avascular abaixo do músculo e a capacidade de remover o excesso de pele da pálpebra inferior. Deve-se reconhecer que, mesmo com esta abordagem, a capacidade de remover pele é limitada pela quantidade que pode ser excisada sem risco de exposição escleral e ectrópio. Rugas persistentes geralmente persistem apesar das tentativas de ressecar o excesso de pele da pálpebra.

• Preparação

A preparação para este procedimento é a mesma que para a abordagem transconjuntival, exceto que gotas de tetracaína não são necessárias. A incisão é marcada com um marcador ou azul de metileno 2 a 3 mm abaixo da margem da pálpebra inferior com o paciente em posição sentada. Quaisquer bolsas de gordura protuberantes também são marcadas. A importância da marcação em posição sentada é devido às mudanças nas relações dos tecidos moles que ocorrem como resultado da infiltração e da gravidade. A extremidade medial da incisão é marcada 1 mm lateral ao ponto lacrimal inferior para evitar os canalículos lacrimais, e a extremidade lateral é trazida 8 a 10 mm lateralmente do canto lateral (para reduzir a possibilidade de arredondamento do canto e exposição escleral lateral). Neste ponto, a porção mais lateral da incisão recebe uma direção mais horizontal para que fique dentro das dobras do pé anserino. Ao planejar a parte lateral da incisão, é necessário levar em consideração que a distância entre ela e a incisão para cirurgia plástica da pálpebra superior aqui deve ser de pelo menos 5 mm, de preferência 10 mm, para evitar linfedema a longo prazo.

Após a marcação e a administração intravenosa de dexametasona, nossos pacientes geralmente recebem sedação intravenosa com midazolam e cloridrato de meperidina. Antes de delimitar o campo cirúrgico com linho, a linha de incisão (da extremidade lateral) e toda a pálpebra inferior, até a borda inferior da órbita, são infiltradas (superficialmente ao septo orbital) com a mistura anestésica descrita acima.

• Seção

Uma lâmina de bisturi nº 15 é usada para fazer uma incisão medial até o nível do canto lateral, dividindo apenas a pele e, a partir deste ponto, lateralmente, a pele e o músculo orbicular do olho. Usando uma tesoura reta e romba, a dissecção é realizada sob o músculo, do canto lateral ao canto medial, e o músculo é então seccionado com as lâminas direcionadas caudalmente (otimizando a integridade do feixe muscular pré-tarsiano). Uma sutura Frost Stay é então colocada através da borda do tecido acima da incisão com náilon 5/0 para facilitar a contratração. De forma romba (com tesoura e cotonetes), o retalho de pele e músculo é trabalhado até a margem inferior da órbita, mas não abaixo dela, para não danificar canais linfáticos importantes. Quaisquer fontes de sangramento aqui devem ser cuidadosamente interrompidas com coagulação bipolar, sem danificar os folículos pilosos dos cílios na margem superior da incisão.

• Remoção de gordura

Se o exame pré-operatório revelar a necessidade de tratamento das bolsas de gordura, são realizadas incisões direcionadas no septo orbital sobre as pseudo-hérnias, cuja localização é determinada por suave pressão digital da pálpebra fechada sobre o globo ocular. Embora exista uma alternativa na forma de eletrocoagulação do septo orbital enfraquecido, que pode proteger essa importante barreira, estamos satisfeitos com os resultados a longo prazo e com a previsibilidade da nossa técnica de acesso direto às bolsas de gordura.

Após a abertura do septo (geralmente 5 a 6 mm acima da borda orbital), os lóbulos de gordura são cuidadosamente removidos acima da borda orbital e do septo usando uma pinça e um cotonete. A técnica de ressecção de gordura é descrita em detalhes na seção sobre a abordagem transconjuntival e não é repetida aqui.

O acesso ao espaço medial pode ser um pouco limitado pela porção medial da incisão subciliar. A incisão não deve ser alargada; em vez disso, a gordura deve ser cuidadosamente introduzida na incisão, evitando o músculo oblíquo inferior. A gordura medial é mais clara do que a gordura central.

• Encerramento

Antes da excisão da pele e do fechamento da ferida, o paciente é solicitado a abrir bem a boca e olhar para cima. Essa manobra induz a separação voluntária máxima das bordas da ferida e auxilia o cirurgião a realizar a ressecção precisa da camada musculocutânea. Com o paciente nessa posição, o retalho inferior é colocado sobre a incisão em direção superior e temporal. Ao nível do canto lateral, o excesso de músculo sobreposto é marcado e incisado verticalmente. Uma sutura de categute 5/0 de rápida absorção é colocada para manter o retalho no lugar. As áreas sobrepostas são ressecadas com parcimônia (medial e lateral à sutura de retenção) com tesoura reta, de modo que as bordas da ferida sejam aproximadas sem redução forçada. É importante direcionar as lâminas da tesoura caudalmente para preservar uma faixa de 1 a 2 mm do músculo orbicular do olho no retalho inferior, a fim de evitar a formação de uma crista saliente durante a sutura. Alguns cirurgiões congelam a pele ressecada (mantendo-a viável por pelo menos 48 horas) em solução salina estéril, caso seja necessário enxerto de substituição após uma ressecção excessiva que resulte em ectrópio. É muito melhor prevenir essa complicação realizando uma ressecção conservadora.

Após a remoção da gordura da segunda pálpebra, a primeira incisão palpebral é fechada com suturas simples interrompidas de fio categute 6/0 de rápida absorção. A segunda pálpebra é então suturada, incisada e fechada. Por fim, tiras estéreis de 0,625 cm (1/4 de polegada) são aplicadas sobre as suturas, e uma pequena quantidade de pomada antibacteriana é aplicada na incisão após a lavagem ocular com solução salina isotônica.

• Cuidados pós-operatórios

Os cuidados pós-operatórios do procedimento musculocutâneo são geralmente os mesmos da técnica transconjuntival. A pomada oftálmica de bacitracina é aplicada na incisão subciliar. Todos os pacientes recebem compressas frias, elevação da cabeça e restrição de atividades físicas.

Retalho de pele

A abordagem com retalho é talvez a mais antiga e subutilizada. Essa técnica permite a ressecção independente e a aproximação da pele da pálpebra inferior e do músculo orbicular do olho subjacente. É eficaz no reposicionamento e na remoção de pele severamente enrugada, redundante e profundamente dobrada. Nos casos em que há hipertrofia ou vieira do músculo orbicular do olho, uma abordagem direta é usada para correção, permitindo uma ressecção mais segura do que seria possível com um bloqueio miocutâneo combinado. As desvantagens dessa abordagem incluem uma dissecção mais tediosa com maior trauma na pele (indicado pelo aumento do sangramento e da infiltração da pálpebra), um risco aumentado de retração vertical da pálpebra e uma maior carga na avaliação pré-operatória de bolsas de gordura porque o septo orbital é coberto pelo músculo orbicular do olho durante a cirurgia.

Primeiramente, é feita uma incisão na pele para facilitar o corte inferior apenas na parte lateral, sob os cílios da marca. O assistente puxa a pele da pálpebra inferior para baixo (colocando a mão na borda da órbita), a extremidade lateral da incisão é agarrada e puxada para cima; ao mesmo tempo, utilizando um método cortante, com tesoura, o retalho de pele é cuidadosamente cortado a um nível imediatamente abaixo da borda da órbita. Após a conclusão do corte inferior, a incisão subciliar é estendida com tesoura. Todas as fontes de sangramento são coaguladas.

Se o único problema for excesso de pele ou enrugamento excessivo, o retalho de pele é simplesmente colocado sobre a incisão e dissecado conforme descrito para o retalho miocutâneo. Se o acesso aos espaços de gordura orbital for necessário, ele é obtido pela incisão do músculo orbicular do olho aproximadamente 3 a 4 mm abaixo da incisão cutânea inicial ou por uma abordagem transconjuntival. No entanto, quando há hipertrofia ou vieiramento do músculo orbicular do olho, a correção ideal é alcançada pela criação de retalhos de pele e músculo independentes. Nesse caso, o músculo é incisado (com um bisel caudal) ao longo e aproximadamente 2 mm abaixo da incisão cutânea para preservar a faixa pré-tarsiana do músculo. A dissecção do retalho muscular é realizada até um nível logo abaixo da crista muscular mais saliente (vieirada) ou até um ponto que permita, após a ressecção, o alisamento do saco muscular proeminente (hipertrófico). Após o tratamento das bolsas de gordura, o retalho muscular é reforçado suturando sua extremidade lateral ao periósteo orbital com fio Vicril 5/0 e alinhando as bordas do músculo pré-tarsiano com várias suturas interrompidas de categute cromado 5/0. A pele é fechada conforme descrito acima.

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