Elevação do peito (mastopexia)

A flacidez das glândulas mamárias é um processo natural ao qual as mamas da mulher estão sujeitas ao longo da vida. A presença de ptose mamária é geralmente mencionada nos casos em que o nível do mamilo cai abaixo do nível do sulco inframamário.

Neste caso, com volume mamário normal ou levemente reduzido, pode ser realizada a mastopexia - lifting de mama.

Seios grandes e flácidos requerem redução em vez de apenas mastopexia.

A eliminação da ptose mamária exige em cada caso específico uma análise criteriosa e um entendimento claro do que a paciente deseja obter com a operação.

História

O desenvolvimento dos métodos de elevação dos seios está associado ao desenvolvimento e à implementação de inúmeras intervenções e técnicas cirúrgicas.

G. Letterman e MShurter (1978) dividiram todas as operações propostas em quatro grupos [11]:

• intervenções apenas na pele (excisão do excesso de pele);
• fixação do tecido glandular à parede torácica anterior;
• correção da forma através da colocação de suturas no tecido glandular;
• eliminação da ptose através do aumento da glândula através de endopróteses.

Dentre as inúmeras propostas e métodos, cabe destacar as seguintes técnicas cirúrgicas, que constituem a base dos métodos modernos de mastopexia.

• A fixação do tecido glandular deslocado para cima com uma sutura forte aos tecidos densos do tórax foi introduzida por C. Girard (1910) como um elemento obrigatório da operação de mastopexia.
• A excisão do excesso de pele no setor inferior da glândula com movimento do mamilo e da aréola para cima foi proposta por F. Lotsch em 1923.
• Melhoria da forma da glândula mamária, movendo para cima um retalho do tecido do setor inferior da glândula e fixando-o retromamariamente à parede torácica anterior. Essa técnica foi utilizada pela primeira vez por H. Gillies e H. Marino (1958), o que permitiu, além de criar um polo superior da glândula mais preenchido, manter o resultado da cirurgia por um período mais longo.
• Utilização de abordagens que excluem a formação de cicatriz na região entre a glândula e o esterno. Essas variantes da operação foram desenvolvidas por L. Dufourmentel e R. Mouly (1961), bem como por P. Regnault (1974).
• A eliminação da ptose leve das glândulas mamárias pela implantação de endopróteses foi promovida por P. Regnault (1966).
• Excisão do excesso de pele mamária ao redor da aréola e melhora do seu formato, utilizando apenas a abordagem periareolar.

Patogênese e classificação da ptose da glândula mamária

As principais causas da flacidez mamária incluem:

• influência da gravidade;
• efeitos hormonais no tecido glandular, que podem levar tanto ao aumento quanto à diminuição do seu volume;
• flutuações no peso corporal do paciente;
• perda de elasticidade da pele e do aparelho ligamentar da glândula.

Normalmente, o mamilo está localizado acima do sulco submamário e na altura do meio do ombro, em qualquer altura da mulher. A gravidade da ptose mamária é determinada pela relação entre o mamilo e o nível do sulco submamário, distinguindo-se as seguintes variantes:

• ptose de primeiro grau - o mamilo fica no nível do sulco submamário;
• ptose de segundo grau - o mamilo está localizado abaixo do nível do sulco submamário, mas acima do contorno inferior da glândula;
• ptose de terceiro grau - o mamilo está localizado no contorno inferior da glândula e é direcionado para baixo;
• pseudoptose - o mamilo está localizado acima do sulco submamário, a glândula mamária é hipoplásica e sua parte inferior é rebaixada;
• ptose glandular - o mamilo está localizado acima da projeção do sulco submamário, a glândula tem volume normal, sendo sua parte inferior.

Indicações, contraindicações e planejamento da cirurgia

Para determinar a causa principal da ptose mamária, o cirurgião analisa a condição da paciente antes e depois da gravidez, bem como as flutuações no peso corporal. Em geral, as expectativas das mulheres em relação aos resultados da mastopexia são diferentes e, na maioria das vezes, se resumem ao desejo de manter o tamanho e o formato das mamas de antes da gravidez.

Na prática, o cirurgião se depara com três situações clínicas principais que determinam as táticas do tratamento cirúrgico: 1) a pele da glândula está levemente alterada e suficientemente elástica, mas a glândula está rebaixada com volume insuficiente ou normal; 2) a pele da glândula está esticada e inelástica, mas o volume da glândula é normal; e 3) a pele da glândula está excessivamente esticada, a mama tem volume insuficiente ou pequeno. Cada uma das situações clínicas citadas é acompanhada por ptose das glândulas mamárias de gravidade variável. Candidatas ideais para a mastopexia são mulheres com volume normal e ptose leve da glândula. Com volume insuficiente da glândula e ptose grau I ou pseudoptose, a implantação de endopróteses é indicada. Uma combinação de endopróteses e mastopexia também pode ser aconselhável em pacientes com involução grave das glândulas, combinada com ptose graus II-III. Em caso de ptose glandular das glândulas mamárias, é necessária a remoção do excesso de tecido no setor inferior da glândula com fixação retromamária obrigatória da glândula à fáscia dos músculos peitorais.

Na presença de excesso de volume das glândulas mamárias, a mamoplastia redutora está indicada.

As contraindicações à mastopexia podem incluir múltiplas cicatrizes nas glândulas mamárias, bem como doenças fibrocísticas mamárias graves. Problemas comuns que limitam a realização da cirurgia incluem doenças sistêmicas e transtornos mentais.

Cirurgias de elevação de mama

A mamoplastia redutora vertical apresenta bons resultados em casos de ptose mamária de graus I e II. A marcação pré-operatória e a técnica cirúrgica são, em muitos aspectos, semelhantes às da mamoplastia redutora vertical. No entanto, existem algumas diferenças. A desepidermização é realizada em toda a área de marcação até sua borda inferior. O descolamento dos retalhos de pele e gordura da glândula é realizado da mesma forma que na mamoplastia redutora. No entanto, os tecidos rebaixados da glândula, localizados em suas seções inferiores, são então movidos para cima, encaixados sob a glândula descolada, e a borda inferior do retalho desepidermizado é suturada à fáscia do músculo peitoral maior, ao nível da II-III costela (Fig. 37.4.2). Em seguida, as bordas da pele são aproximadas e, se necessário, o formato da glândula é "ajustado", exatamente como na mamoplastia redutora.

O tratamento pós-operatório é semelhante ao descrito para a cirurgia de redução de mama.

Técnica B (segundo P. Regnault, 1974). O lifting de mama proposto por P. Regnault foi denominado "técnica B" devido à semelhança das marcações pré-operatórias com a letra B maiúscula. Este método apresenta bons resultados em casos de ptose mamária de graus II e III e permite evitar cicatrizes que se estendem da glândula até o esterno.

Marcação. Com a paciente em pé, traça-se uma linha a partir da incisura jugular, passando pelo mamilo, e marca-se o ponto B nessa linha, localizado a uma distância de 16 a 24 cm do ponto A, mas não superior a 3 cm do nível da projeção do sulco inframamário. Abaixo do ponto B, encontra-se a nova localização da aréola.

Em seguida, a marcação é feita com o paciente em decúbito dorsal. Desenha-se o ponto M, localizado a uma distância de 8 a 12 cm da linha média. Nesse caso, essa distância deve ser metade da distância entre os pontos A e B. Marca-se um círculo da nova aréola com 4,5 cm de diâmetro. Desenha-se uma linha de incisão submamária (PP'), localizada 1 cm acima do sulco submamário. Nem MK é traçado perpendicularmente à linha AB, que divide esta última ao meio. Em seguida, os pontos MVK são conectados por uma linha elíptica. Os pontos T e T formam uma linha paralela à linha MK (de acordo com a localização dos novos limites da aréola). A linha TT' é traçada através do mamilo. Essa linha adiciona um retângulo à elipse. Em seguida, desce-se uma linha perpendicularmente do ponto M até o sulco submamário e traça-se uma linha arqueada T'P tangente a ela. Em média, seu comprimento é de 5 cm.

O cirurgião usa os dedos para criar uma prega de pele, que permite a marcação dos pontos C e C, que podem ser aproximados após a remoção do excesso de pele. A linha TCP é então aplicada.

Técnica operatória. Após a infiltração da pele com uma solução de lidocaína com adrenalina, a área sombreada é desepidermizada e um retalho de pelo menos 7,5 cm de largura é formado em seu interior. Após o descolamento do tecido glandular do tórax, esse retalho é deslocado para cima e fixado retromamariamente à fáscia do músculo peitoral maior, ao nível da 2ª ou 3ª costela. Assim, os tecidos deslocados permitem a criação de um polo superior da glândula mais preenchido.

Em seguida, um retalho inferior de pele e gordura é formado a partir do quadrante lateral inferior da glândula. Para isso, os pontos TT' e CC são alinhados e o excesso de pele é excisado. A ferida é fechada começando com a aplicação de quatro suturas na aréola nas posições 6, 12, 3 e 9 horas em um mostrador de relógio convencional, evitando o deslocamento rotacional dos tecidos. As bordas da ferida são alinhadas com uma sutura intradérmica interrompida de Vicryl nº 5/0. Para evitar o estiramento da cicatriz pós-operatória periareolar, uma sutura em bolsa não removível de Prolene nº 4/0 é aplicada na camada profunda da derme. Em seguida, a ferida restante é suturada camada por camada com Vicryl nº 3/0 e uma sutura intradérmica removível contínua de Prolene nº 4/0. A ferida é drenada usando um sistema de drenagem ativo.

Pós-operatório. Os drenos são removidos no 1º ou 2º dia após a operação, e a sutura contínua é removida 12 dias após a operação. A forma final do ferro é alcançada em 2 a 3 meses. Não é usado sutiã durante esse período.

Complicações. As complicações pós-operatórias são basicamente as mesmas da mamoplastia redutora. De particular interesse para os cirurgiões em atividade são as complicações pós-operatórias tardias, em particular a ptose mamária secundária, que pode incluir ptose glandular, ptose mamária completa e ptose mamária completa com perda de volume.

Na maioria dos casos, a principal causa de ptose mamária recorrente é uma perda significativa de peso corporal. Assim, a perda de 5 kg pode afetar significativamente o formato das mamas de uma mulher. Ela deve ser avisada sobre isso antes da cirurgia. Outras causas de ptose secundária podem ser erros técnicos durante a cirurgia: 1) excesso de pele esticada na parte inferior da glândula mamária e 2) falta de fixação dos tecidos mamários deslocados aos tecidos mamários.

Na ptose secundária completa das glândulas mamárias, observa-se ptose de toda a glândula quando o complexo aréolo-mamilar está localizado abaixo da projeção do sulco inframamário. Nesse caso, é necessário reposicionar o mamilo e a aréola, aplicando todos os princípios de elevação das glândulas mamárias.

Em caso de ptose secundária completa das glândulas mamárias, que ocorre em decorrência da diminuição do seu volume, basta colocar próteses sob as glândulas para eliminar a flacidez.

A flacidez da parte inferior das glândulas mamárias é eliminada simplesmente pela excisão do excesso de pele na região inferior da glândula ou pela dermização do excesso de pele com sua dobra e fixação sob a glândula com material não absorvível. A dobra resultante também previne a flacidez da glândula.

Em geral, o número de complicações após a mastopexia é significativamente menor do que com a mamoplastia redutora. A mudança na forma e na posição das glândulas mamárias geralmente se completa no primeiro ano após a operação.