Análise pré-operatória dos contornos faciais

Devido às inúmeras variações no formato facial, a maioria das medidas analíticas utilizadas para determinar padrões estéticos não são confiáveis. A análise moderna e a determinação dos ângulos são o primeiro passo para a definição do contorno. No entanto, a correção facial é um procedimento tridimensional, o que aumenta exponencialmente a variabilidade da estrutura e os resultados finais do tratamento. Um bom conhecimento da anatomia esquelética e a capacidade de determinar características topográficas individuais auxiliam o cirurgião a selecionar o implante ideal e o método de sua colocação.

O aumento dos componentes esqueléticos da face com aloenxertos altera o nível esquelético mais profundo da face em três dimensões. A avaliação facial antes da cirurgia de contorno começa com a compreensão da anatomia esquelética individual e a identificação de sinais de deficiências estéticas. Determinar a relação entre as características estruturais e topográficas é importante para alcançar os melhores resultados, selecionando o formato, o tamanho e a posição ideais do implante.

Avaliação de defeitos do contorno mandibular

Definir os princípios zonais da anatomia no espaço pré-mandibular permite ao cirurgião criar um contorno individualizado do queixo e das bochechas inferiores. Os implantes de queixo têm sido tradicionalmente colocados na área entre os forames mentonianos. Esta localização bem conhecida constitui o único segmento ou zona da mandíbula que pode ser remodelada com sucesso. Os implantes colocados apenas no segmento central, sem se estender lateralmente, frequentemente criam uma protrusão não natural e pouco atraente. A zona médio-lateral do espaço pré-mandibular pode ser definida como a área que se estende dos forames mentonianos até a linha oblíqua da parte horizontal do corpo da mandíbula. Quando esta zona é alargada, além da parte central do queixo, há uma expansão do contorno da linha anterior da mandíbula. Esta é a base para o desenvolvimento de implantes de queixo anatômicos estendidos e de bochecha anterior. A zona posterolateral, a terceira zona do espaço pré-mandibular, inclui a metade posterior da parte horizontal do corpo da mandíbula, o ângulo da mandíbula e os primeiros 2 a 4 cm do ramo ascendente. Essa área pode ser melhorada com um implante de ângulo mandibular, que alargará ou alongará a parte posterior do ângulo mandibular, criando uma linha posterior da mandíbula mais forte.

O princípio zonal da anatomia esquelética é útil para dividir a área média da face em zonas anatômicas distintas. A zona 1, a maior área, inclui a maior parte do osso zigomático e o primeiro terço do arco zigomático. O alargamento desta zona realça a eminência zigomática. Isso cria uma aparência pontiaguda e angular. A zona 2 cobre o terço médio do arco zigomático. A correção desta zona, juntamente com a zona 1, acentua o osso zigomático lateralmente, alargando o terço superior da face. A zona 3, a área paranasal, situa-se entre o forame infraorbitário e o osso nasal. Uma linha vertical traçada a partir do forame infraorbitário marca a borda lateral da zona 3, limitando a área de dissecção medial durante o aumento zigomático. O aumento do volume da zona 3 adiciona plenitude abaixo da órbita. A zona 4 inclui o terço posterior do arco zigomático. O aumento nesta área produz uma aparência artificial e não é indicado na maioria dos casos. Os tecidos que recobrem esta área estão aderidos ao osso, e a separação deve ser feita com cuidado, visto que o ramo temporozigomático do nervo facial passa superficialmente aqui, atrás da fáscia temporoparietal, sobre o arco zigomático, e pode ser danificado. A zona 5 corresponde ao triângulo subzigomático.

Defeitos do contorno da parte média do rosto

A classificação topográfica dos defeitos do contorno do terço médio da face é muito útil como um guia de referência para combinar as características anatômicas da deformidade com implantes específicos. A deformidade do tipo I ocorre em pacientes que apresentam boa plenitude do terço médio da face, mas desenvolvimento inadequado do componente esquelético da região malar. Nesse caso, um implante em concha no osso malar seria preferível, aumentando o osso malar e criando um arco zigomático mais alto. A maior área de superfície do implante proporciona melhor estabilidade e ajuda a reduzir a rotação e o deslocamento. A extensão do implante para baixo, no espaço subzigomático, cria uma transição mais natural da área de aumento máximo para áreas adjacentes de depressão relativa. A deformidade do tipo II é observada em pacientes com atrofia e queda dos tecidos moles do terço médio da face na região subzigomática, com desenvolvimento malar adequado. Nesse caso, implantes subzigomáticos são usados para aumentar ou preencher esses defeitos ou para criar protrusão anterior. A deformidade do tipo II é a mais comum, encontrada na maioria dos indivíduos idosos, para os quais um implante subzigomático pode ser usado com eficácia em combinação com a cirurgia de lifting facial. A deformidade do tipo III ocorre em pacientes com pele fina e eminências malares proeminentes. Essa combinação causa uma transição abrupta do osso malar na parte superior para uma área de depressão pronunciada abaixo do osso malar, dando a aparência de uma face esquelética e severamente emaciada. A deformidade do tipo IV, descrita como uma face "deficiente em volume", é o resultado do subdesenvolvimento malar e da deficiência de tecido mole na área subzigomática. Nessa situação, um implante combinado zigomático/subzigomático deve atender a dois propósitos: aumentar proporcionalmente a estrutura esquelética deficiente na área malar e preencher o vazio criado pela falta de tecido mole na área subzigomática. Como essa condição também está associada ao envelhecimento prematuro da pele na forma de excesso de rugas e dobras profundas na face média, os pacientes são frequentemente considerados candidatos ideais para ritidoplastia. A reconstrução completa do terço médio da face e o aumento lateral da mandíbula com implante combinado zigomático/subzigomático e de bochecha anterior forneceram a base estrutural para a ritidoplastia subsequente, que foi bem-sucedida na correção das dobras profundas presentes medialmente no terço médio da face. A deformidade do tipo sulco (tipo V) é definida por um sulco profundo que frequentemente ocorre na junção da pele fina da pálpebra com a pele mais espessa da bochecha. Nessa deformidade, uma dobra pronunciada se estende para baixo e lateralmente a partir do canto interno do olho, atravessando a borda orbital inferior e a porção infraorbitária do osso malar. Implantes de elastômero de silicone, ePTFE e gordura são utilizados para corrigir essa deformidade.

A única abordagem para corrigir depressões submandibulares e nasozigomáticas é levantar os tecidos moles da área infraorbitária e do terço médio da face, combinado com um lifting superficial da bochecha. Isso afeta o vetor de deslocamento do tecido durante o envelhecimento. Um lifting superficial envolve o lifting da pele mais espessa da bochecha e dos tecidos subcutâneos para cobrir a borda orbital inferior. Também reduz o peso do sulco nasolabial superior. É mais eficaz nas áreas laterais, até o nível da linha média da pupila. Em deformidades mais graves da trincheira medial, se for necessário aumento adicional, a gordura infraorbitária localizada na área do arco marginal ou um implante especial podem ser usados simultaneamente. Uma separação do plano superficial é superior a uma separação periosteal profunda devido à sua facilidade de execução, acesso direto à almofada malar elástica e baixa incidência de complicações. É claro que cautela e conhecimento da anatomia do terço médio da face são necessários para realizar um lifting do terço médio da face. Se houver um lifting excessivo da parte média da face (ou uma correção excessiva da pele suborbital de aparência frágil), a tração descendente criada pelos músculos orais pode causar o deslocamento da pálpebra inferior. As técnicas de lifting de bochechas ainda são novas e estão passando por modificações, à medida que são cada vez mais utilizadas no rejuvenescimento da parte média da face.

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