Fases e evolução do processo da ferida

Ao falar sobre reações locais, vários autores concordam que três estágios principais do processo de cicatrização de feridas devem ser distinguidos. Assim, Chernukh AM (1979) distinguiu o estágio de dano, o estágio de inflamação e o estágio de recuperação. Serov VV e Shekhter AB (1981) dividiram o processo de cicatrização de feridas em estágios: inflamação traumática, proliferação e regeneração e formação de cicatriz.

Do nosso ponto de vista, a atribuição desses estágios é condicional, uma vez que, nas profundezas do estágio anterior, criam-se condições para a formação do subsequente. Além disso, o processo de cicatrização de uma ferida cutânea depende, e de forma bastante radical, de muitos fatores. Em particular, da natureza do agente causador da lesão; da localização, profundidade e área da lesão; da contaminação com flora piogênica; das capacidades adaptativas e imunidade; da idade e de doenças concomitantes. Portanto, o curso do processo de cicatrização com a mesma lesão em pessoas diferentes pode ser diferente e, em última análise, levar a um resultado completamente diferente – cicatrizes do grupo 1 ou queloides e hipertróficas.

As lesões mais graves em termos de consequências estão associadas a:

• com o impacto de fatores físicos (térmicos, frio, radiação) e químicos (ácidos, álcalis) na pele;
• com esmagamento de tecidos moles;
• com infecção de ferida;
• com contaminação de feridas com solo;
• com lesões relacionadas ao estresse;
• com regulação neuro-humoral e endócrina prejudicada em pacientes.

Via de regra, tais lesões resultam em um processo prolongado de reparação tecidual e, como consequência, cicatrizes queloides ou hipertróficas, deformidades cicatriciais e contraturas.

Inflamação

A inflamação é uma reação estereotipada de proteção e adaptação do tecido vascular local dos sistemas vivos à ação de irritantes patogênicos que causaram danos que surgiram durante a evolução.

Como seus principais componentes, inclui alterações na circulação sanguínea, principalmente no leito microcirculatório, aumento da permeabilidade vascular, migração de leucócitos, eosinófilos, macrófagos e fibroblastos para a zona lesada e sua atividade ativa nela, visando eliminar o fator lesivo e restaurar (ou substituir) os tecidos danificados. Assim, a inflamação, em sua essência biológica, é uma reação protetora do corpo. A inflamação da pele é convencionalmente dividida em imune e não imune. Lesões cutâneas causam o desenvolvimento de inflamação não imune. Como qualquer lesão na pele é acompanhada por uma reação inflamatória, os estágios do processo da ferida podem ser equiparados aos estágios da inflamação. De acordo com a forma da reação inflamatória, tal inflamação é classificada como alterativa, pois é caracterizada por dano agudo à pele.

Estágios da inflamação

Segundo muitos pesquisadores, o reflexo mais preciso do curso do processo da ferida e da reação inflamatória é fornecido pela classificação de Strukov AI (1990), que identificou 3 fases da inflamação:

1. Fase de dano ou alteração.
2. Fase de exsudação (reação vascular).
3. Fase de recuperação ou proliferação

A primeira fase do dano ou alteração é caracterizada por um processo destrutivo acompanhado pela morte de células, vasos sanguíneos e pela liberação de um grande número de mediadores inflamatórios e sangue na ferida. Os mediadores inflamatórios constituem um amplo grupo de substâncias biologicamente ativas, que incluem substâncias como serotonina, histamina, interleucinas, enzimas lisossomais, prostaglandinas, fator de Hageman, etc. Seus representantes mais importantes são os eicosanoides, cujo precursor é o ácido araquidônico – um ácido graxo essencial que faz parte dos fosfolipídios das paredes celulares. A lesão causa a destruição das membranas celulares, com o surgimento de uma grande quantidade de "matéria-prima" para a formação de mediadores inflamatórios. Os eicosanoides possuem atividade biológica extremamente alta. Tipos de eicosanoides, como prostaglandinas tipo E, prostaciclina (prostaglandina I), tromboxanos e leucotrienos, participam do desenvolvimento da inflamação. Promovem a dilatação vascular e a formação de trombos; aumentar a permeabilidade da parede vascular, melhorar a migração de leucócitos, etc.

Danos ao endotélio capilar causam o surgimento de substâncias que estimulam os leucócitos polimorfonucleares, o que, por sua vez, aumenta os danos à parede vascular. Tudo isso leva à diminuição do fluxo sanguíneo e, em seguida, à sua interrupção completa.

A segunda fase, ou fase de exsudação, é caracterizada principalmente pela reação do leito vascular e das células, pela liberação de elementos figurados e da parte líquida do sangue e da linfa na área extravascular. Leucócitos, eritrócitos e linfócitos aparecem na ferida, juntamente com detritos celulares e elementos celulares e estruturais do tecido conjuntivo. Aglomerados celulares representam um infiltrado inflamatório constituído principalmente por leucócitos polimorfonucleares, linfócitos, macrófagos e mastócitos. Na ferida, há reprodução ativa de células participantes do processo inflamatório – mesenquimais, adventícias, endoteliais, linfócitos, fibroblastos, etc. A ferida continua a ser limpa de detritos teciduais e da flora bacteriana. Ocorre a formação de novos vasos, que são a base do tecido de granulação.

Mais detalhadamente, esta fase pode ser dividida em várias etapas:

Estágio vascular. Caracteriza-se por espasmo de curta duração (até 5 minutos) e subsequente dilatação dos capilares da pele, acompanhada de aumento da permeabilidade dos capilares e vênulas pós-capilares da área afetada. A estase vascular, que ocorre após a desaceleração da circulação sanguínea, leva à estagnação marginal dos leucócitos, à formação de agregados, à sua adesão ao endotélio e à liberação de leucocininas na zona de contato com o endotélio, aumentando a permeabilidade dos microvasos e criando condições para a filtração das quimiotaxinas plasmáticas e a liberação de células sanguíneas no local da inflamação. Os próprios neutrófilos liberam pseudópodes (processos citoplasmáticos) e saem do vaso, auxiliando-se com enzimas (catepsina, elastase, etc.). Clinicamente, este estágio manifesta-se por edema.

Estágio celular. Caracteriza-se pela diapedese, através das lacunas intercelulares alargadas dos capilares, de leucócitos neutrófilos na ferida, cujo processo de acumulação no defeito cutâneo inicia-se já 2 a 3 horas após a lesão. Os leucócitos polimorfonucleares têm um potencial flogogênico extremamente elevado, manifestado pela hiperprodução e hipersecreção de hidrolases lisossomais (prostaglandinas), leucotrienos, formas ativas de oxigênio, causando danos adicionais ao endotélio e distúrbios da microcirculação. Além disso, os neutrófilos são uma fonte de fatores com a ajuda dos quais outras células, incluindo plaquetas, mastócitos, eosinófilos e células mononucleares, participam do processo inflamatório. Eles também possuem receptores especiais para IgG e C, devido aos quais, neste estágio da inflamação exsudativa-destrutiva, são formadas conexões cooperativas entre leucócitos polimorfonucleares - efetores e mediadores humorais e, principalmente, o sistema complemento. Isso ocorre devido à autoativação do fator XII ou fator de Hageman (HF), induzindo processos de coagulação sanguínea, fibrinólise, ativação do sistema calicreína-cinina. De todos os sistemas mediadores plasmáticos que estão incluídos no caso de dano endotelial, o sistema do complemento é de importância primária. Sua ativação ocorre quando C se liga à IgG, após o que C se torna uma serina proteinase ativa. No entanto, a ativação do complemento também pode ser plasmina, proteína C reativa, cristais de urato monossódico e alguns glicolipídios bacterianos. A ligação e ativação de C leva à formação da esterase C1 (CI _s ), que cliva a segunda proteína da cascata - C em C4a e C4b. A terceira proteína envolvida na ativação do complemento é C2. Ela também é clivada por C1 ativado, ligando-se ao fragmento C4b. O fragmento resultante C2a, conectando-se com C4b, adquire atividade enzimática (C3 convertase) e cliva C3 em 2 fragmentos - C3a e C3b.

СЗb combina-se com o componente do complemento C5 _, que se desintegra em С5а e С5b. С5а, como СЗb, passa para a fase líquida. Assim, são formados fragmentos de С5а e СЗb, que têm propriedades quimiotáticas, que se tornam mediadores plasmáticos da inflamação. Os mastócitos, secretando histamina, serotonina e quimiotaxina para eosinófilos, são conectados à inflamação via С5а e СЗа. С5а causa um aumento na permeabilidade vascular, inicia a quimiotaxia de neutrófilos e monócitos, agregação de neutrófilos e fixação às paredes dos capilares. Os flogogênios secretados por leucócitos polimorfonucleares, incluindo fatores trombogênicos, contribuem para a trombose dos microvasos, o que leva à necrose rápida dos tecidos perivasculares e à formação de infiltrados polinucleares reativos. Produtos de decomposição tecidual, autoantígenos e xenoantígenos, por sua vez, ativam leucócitos polimorfonucleares, monócitos, macrófagos e mastócitos, o que causa degranulação de neutrófilos e secreção de substâncias biologicamente ativas por monócitos, macrófagos e leucócitos polimorfonucleares. Proteínas quinases se acumulam na ferida, causando degranulação adicional de mastócitos, ativação de complemento, fator de ativação plaquetária, interleucinas, interferons alfa e beta, prostaglandinas e leucotrienos. Toda a cascata de moléculas biologicamente ativas ativa fibroblastos, linfócitos T e B, neutrófilos e macrófagos, o que leva à estimulação da atividade enzimática e antibacteriana na ferida. Ao mesmo tempo em que promovem a necrose tecidual em certa medida, os neutrófilos limpam a área danificada da infecção e dos produtos de decomposição das células autolíticas. Quando o processo de inflamação é prolongado, possivelmente ao nível de um defeito geneticamente determinado, o local da inflamação toma um curso entorpecido, torna-se “crónico”, o período neutrofílico da fase celular é prolongado e o processo fibroplástico é inibido.

A predominância de neutrófilos na ferida é substituída pela predominância de macrófagos, cuja migração para a ferida é provocada pelos neutrófilos.

Os fagócitos mononucleares, ou macrófagos, fornecem proteção amplamente inespecífica ao corpo devido à sua função fagocitária. Eles regulam a atividade de linfócitos e fibroblastos. Secretam óxido nítrico (NO), sem o qual as células epiteliais não podem iniciar a migração, apesar da presença de fatores de crescimento no meio. A ferida contém um grande número de fatores de crescimento. O fator de crescimento derivado de plaquetas estimula a proliferação de células de origem mesenquimal, como os fibroblastos. O fator de crescimento transformador beta estimula a quimiotaxia dos fibroblastos e sua produção de colágeno. O fator de crescimento epidérmico aumenta a proliferação e a migração dos queratinócitos, o fator de crescimento transformador alfa afeta a angiogênese, o fator de crescimento dos queratinócitos estimula a cicatrização de feridas. O fator de crescimento básico dos fibroblastos tem um efeito positivo no crescimento de todos os tipos de células, estimula a produção de proteases, a quimiotaxia de fibroblastos e queratinócitos e a produção de componentes da matriz extracelular. As citocinas secretadas pelas células da ferida, ativadas por proteases e outras moléculas biologicamente ativas, desempenham funções efetoras e reguladoras. Em particular, a interleucina-1 promove a ativação de linfócitos T e afeta a produção de proteoglicanos e colágeno pelos fibroblastos. O linfócito T ativado produz e secreta interleucina-2, estimulando o linfócito T. Por sua vez, o linfócito T produz interferon-alfa, ativando a função dos macrófagos e a produção de interleucina-1.

Fase de recuperação ou proliferação

Esta fase também é chamada de reparadora, uma vez que a proliferação celular e a secreção de colágeno continuam no local da lesão, com o objetivo de restaurar a homeostase e fechar o defeito da ferida. A ênfase do espectro celular nesta fase muda para a proliferação, diferenciação e transformação de fibroblastos e proliferação de queratinócitos. Sabe-se que quanto mais rápido a inflamação for interrompida como uma resposta do corpo a danos à integridade da pele e o defeito da ferida for fechado por estruturas fibrosas e celulares de tecido conjuntivo com subsequente epitelização, mais favorável será a aparência da cicatriz. O tecido de granulação, que se formou no local do antigo defeito da pele, cicatrizando por segunda intenção, é composto por alças de vasos recém-formados cercados por glicosaminoglicanos e elementos celulares. No processo de completar a inflamação e como resultado de transformações fibrosas, ele é organizado em tecido cicatricial.

Quanto menor a profundidade da lesão, mais rapidamente a inflamação cessa como resposta do corpo ao dano, mais rápida é a epitelização do defeito da ferida e mais favorável é a aparência da cicatriz. Em feridas infectadas e de longa duração que não cicatrizam, bem como na presença de fatores predisponentes, a reação inflamatória torna-se crônica e a inflamação adequada torna-se inadequada. Alterações imunológicas locais no corpo desses pacientes manifestam-se na diminuição do número de mastócitos, plasmócitos e linfoides na ferida em processo de granulação. A inflamação inadequada não se limita a si mesma, tem um curso prolongado e é caracterizada pela formação excessiva de mediadores inflamatórios, hipóxia, diminuição da atividade fagocitária das células e proliferação de certas populações de fibroblastos, que se distinguem pelo alto metabolismo e síntese de colágeno. Como resultado, essa inflamação termina com a formação de queloides ou cicatrizes hipertróficas.

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