Equivalência dérmica. História da origem e resultados dos ensaios clínicos

No final da década de 1980, a Universidade de Stanford desenvolveu uma forma líquida de colágeno bovino, que se transformava em um substrato elástico e macio à temperatura corporal. O medicamento foi registrado e aprovado para uso em diversos países europeus como um agente implantável chamado Zyderm Collagen Implantant. Este medicamento tornou-se o primeiro implante. Posteriormente, surgiram outros meios para plástica de contorno, como Restylane, Perlane, gel Pharmacrylic, Artecol, gel Biopolymer e outros. Esses medicamentos começaram a ser usados não apenas para modelagem de contorno e correção de alterações cutâneas relacionadas à idade, mas também para tratamento, ou mais precisamente, para suavizar o relevo de cicatrizes. Todos eles eram injetados sob a base da cicatriz.

A busca por métodos mais avançados para o tratamento de cicatrizes hipotróficas levou-nos à ideia de utilizar um análogo artificial da pele para esse fim – o "equivalente dérmico" (ED), que também utilizava colágeno líquido. Havia muitas opções para substitutos artificiais da pele, mas a ideia geral era criar um tecido semelhante à pele a partir dos componentes estruturais da derme, que não fosse rejeitado em caso de transplantes e fosse um bom substrato para o crescimento interno da derme e dos próprios componentes da epiderme. Sabe-se que os principais componentes estruturais da derme são os elementos celulares, fibrosos e a substância intersticial. Os elementos fibrosos são representados principalmente por fibras de colágeno e elastina, e a substância intersticial, por glicoproteínas, proteoglicanos e glicosaminoglicanos. O principal elemento celular funcional da derme é o fibroblasto; a população celular de fibroblastos é a fonte de formação de quase todos os componentes estruturais da derme. Portanto, ao criar um "substituto de pele", a maioria dos cientistas utiliza um substrato de colágeno misturado com fibroblastos e glicosaminoglicanos. Uma camada de queratinócitos é aplicada sobre ela, de uma forma ou de outra, para criar uma pele de camada completa e restaurar mais rapidamente a viabilidade do equivalente de pele transplantado, o que é facilitado por numerosos fatores de crescimento secretados pelos queratinócitos. Uma das primeiras versões de um "equivalente de pele viva" foi proposta em 1983 por E. Bell et al. Fibroblastos de pele foram misturados com colágeno, plasma e meio de crescimento, o que levou à formação de um gel, em cuja superfície os queratinócitos foram cultivados. Tudo isso foi cultivado por 1 a 2 semanas em vibro, após o que o equivalente dérmico foi considerado maduro e representou um tecido viável na forma de uma massa elástica translúcida. Os autores propuseram transferi-lo para as superfícies de feridas de pacientes queimados para recriar uma estrutura de pele de camada completa. Alguns autores utilizaram uma esponja de colágeno ou matriz de colágeno revestida com proteoglicanos e povoada com fibroblastos como base para o equivalente dérmico, sobre o qual foram cultivados queratinócitos autólogos. Como resultado, foi criado o chamado modelo tridimensional da pele. Para o cultivo de queratinócitos com o objetivo de sua posterior transferência para superfícies de feridas, alguns autores também utilizaram uma matriz artificial de colágeno, glicosaminoglicanos e quitosana, pele de cadáver e pele de porco como substrato. Após 7 a 14 dias do início do cultivo, um transplante de camada completa contendo a derme e a epiderme foi transplantado para as feridas de pacientes ou animais.

O substituto de pele artificial tem sido usado não apenas para restaurar a pele em vítimas de queimaduras, mas também para testar medicamentos quanto à citotoxicidade e estudar fatores de crescimento in vitro.

A eficácia insuficiente, do nosso ponto de vista, da dermoabrasão cirúrgica de cicatrizes hipotróficas profundas em combinação com o transplante de MPC levou à tentativa de nivelar o relevo cutâneo inoculando um análogo do equivalente dérmico na depressão da cicatriz hipotrófica. O colágeno líquido obtido em laboratório, no qual foi introduzida uma suspensão de fibroblastos, tornou-se o substrato para a criação do equivalente dérmico. O equivalente dérmico, assim como o MPC, foi criado em laboratório especializado e certificado para esse tipo de atividade e, no dia e hora da operação, foi entregue à clínica em frasco de vidro, em recipiente com gelo.

O polimento operatório da cicatriz foi realizado utilizando a técnica padrão após tratamento antisséptico da pele e anestesia local com lidocaína a 2%, novocaína ou ultracaína. O polimento alisou a superfície da cicatriz e, ao mesmo tempo, criou condições para o enxerto de células cultivadas ou composições celulares. Em seguida, o gel de colágeno líquido resfriado, com fibroblastos inoculados, foi aplicado com uma espátula estéril na superfície polida das cicatrizes hipotróficas (no aprofundamento da cicatriz), onde polimerizou sob a influência da temperatura corporal.

Como resultado, após 5 a 10 minutos, o colágeno com fibroblastos polimerizou-se de um estado líquido para um gel espesso. Após o espessamento do DE, uma bandagem com uma suspensão ou MPC sobre um substrato foi aplicada por cima.

Um curativo estéril multicamadas foi fixado, como no caso do transplante de MPC. Dependendo da superfície da cicatriz, da cobertura da ferida na qual os queratinócitos estavam localizados e do tipo de desgaste, o curativo foi rejeitado em 7 a 12 dias.

O método de tratamento combinado de cicatrizes hipotróficas por dermoabrasão cirúrgica, seguido pelo transplante do "equivalente dérmico" e queratinócitos, cultivados em curativos especiais ou em suspensão na depressão cicatricial, permite obter resultados significativamente melhores e esteticamente aceitáveis, com redução ou desaparecimento completo do tecido (-). O equivalente dérmico forma o próprio tecido do paciente (derme), enquanto o tecido cicatricial permanece abaixo do tecido neoformado. O MPC cria uma epiderme com espessura e atividade funcional normais, o que faz com que a aparência geral da cicatriz tenda a melhorar significativamente ao longo de vários meses.

Essa tática de tratamento de cicatrizes hipotróficas pode ser considerada ótima para a solução desse problema atualmente. No entanto, a variante de DE que utilizamos, na forma de gel de colágeno com fibroblastos inoculados, não é muito conveniente para o trabalho. O DE para trabalhar com cicatrizes hipotróficas deve inicialmente ser mais espesso para que possa ser aplicado na cavidade da cicatriz, distribuído nela e, em seguida, aplicado um curativo com queratinócitos por cima. Assim, podemos dizer que essa direção no trabalho com cicatrizes hipotróficas está apenas delineada, mas as previsões para seu desenvolvimento e estudo futuros são muito otimistas.

A complexidade e o alto custo da obtenção de camadas multicamadas de queratinócitos como material terapêutico estimularam a busca por outras opções para composições celulares. De grande interesse para os pesquisadores é o cultivo de fibroblastos, que, quando transplantados para superfícies de feridas, produzem um efeito em muitos aspectos semelhante aos resultados do transplante de queratinócitos, mas são um material celular muito mais simples e barato. Em nossos estudos, tratamos vários pacientes com cicatrizes hipotróficas com injeção mesoterápica de suspensão de fibroblastos sob as cicatrizes.

Uma suspensão de fibroblastos em meio de crescimento com 1,5 a 2 milhões de células por 1 ml foi introduzida sob as cicatrizes utilizando técnicas mesoterapêuticas (micropapular, infiltrativa). O número de sessões de tratamento variou de 4 a 10, dependendo da idade da cicatriz, da idade do paciente e da profundidade do defeito. O intervalo entre as sessões foi de 7 a 10 dias. Via de regra, a introdução de uma suspensão de fibroblastos autólogos e alogênicos foi acompanhada por uma reação vascular leve e transitória.

Como resultado de estudos clínicos, foi revelado que, sob a influência de MPCs transplantados, a duração da reação inflamatória na pele e nas cicatrizes após a dermoabrasão cirúrgica é reduzida e a epitelização das superfícies da ferida é acelerada em uma média de 3 a 4 dias.

Ao trabalhar com cicatrizes normotróficas e hipertróficas, acelerar a cicatrização das erosões pós-operatórias é de suma importância, pois é aí que reside a possibilidade de se obter um efeito terapêutico ideal.

O transplante do equivalente dérmico levou ao preenchimento (-) do tecido das cicatrizes hipotróficas, nivelando seu relevo, suavizando-o com a pele circundante, devido ao qual a área das cicatrizes se tornou significativamente menor.

A introdução de uma suspensão de fibroblastos em cicatrizes hipotróficas também levou a uma suavização do relevo da pele e a uma redução na área das cicatrizes.

Em todos os casos de transplante de células, foi observado um efeito colateral, quando ao longo de vários meses houve uma melhora na aparência estética das cicatrizes, que tenderam a se transformar em uma estrutura semelhante à dérmica.

Todos os efeitos que observamos estão relacionados à implementação do potencial bioestimulador das células transplantadas. Parece-nos que o número de camadas celulares nos transplantes é geralmente 10 a 30% maior. Consequentemente, o potencial celular total por unidade de área já é 10 a 30% maior do que o normal. Além disso, os melhores resultados no transplante de queratinócitos e fibroblastos foram obtidos com o transplante de material celular de pessoas jovens e saudáveis. Esse fato, aliás, fala a favor do uso de uma cultura alogênica obtida de doadores jovens e saudáveis. O potencial bioenergético e informativo dessa cultura é transferido para as células do próprio receptor, às vezes não muito jovens, o que melhora a "qualidade" dos tecidos e células do próprio receptor.

Assim, a utilização da cultura de queratinócitos e fibroblastos permite:

• Acelerar a epitelização de cicatrizes após dermoabrasão.
• Reduza a visibilidade das cicatrizes não apenas nivelando sua superfície com a superfície da pele ao redor, mas também formando uma epiderme completa sobre elas.
• Melhora os resultados da dermoabrasão cirúrgica devido ao efeito das citocinas das células transplantadas na cicatriz, que eventualmente tende a se transformar em uma estrutura semelhante à dérmica.
• Obter resultados esteticamente significativamente mais aceitáveis no tratamento de pacientes com cicatrizes e estrias normotróficas, hipotróficas, hipertróficas, atróficas.

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