Correção de cicatrizes cutâneas após cirurgias plásticas

Cicatrizes cutâneas, consequência inevitável de qualquer lesão aberta ou cirurgia, são um dos sérios problemas da cirurgia plástica, pois permanecem por toda a vida e, em muitos casos, criam um defeito estético perceptível. Na cirurgia estética, os pacientes frequentemente reclamam da qualidade das cicatrizes, e são as cicatrizes potenciais que muitas vezes são a base para a recusa da intervenção cirúrgica, e as cicatrizes reais para a sua realização. Por isso, é extremamente importante para o cirurgião plástico saber quais cicatrizes podem surgir após uma determinada operação e se é possível melhorar a aparência das cicatrizes existentes.

Classificação de cicatrizes

A excepcional diversidade de características das cicatrizes dificulta sua classificação, o que, ao mesmo tempo, é necessário para uma compreensão mais clara do problema como um todo. Uma análise abrangente das características das cicatrizes pós-operatórias permitiu ao autor classificá-las (para fins práticos) por tipo, sensibilidade, estética e impacto na função de órgãos e tecidos.

De acordo com sua aparência, as cicatrizes são divididas em profundas (internas) e superficiais (pele). Estas últimas são o principal tema de discussão nas próximas seções deste capítulo.

Tipos de cicatrizes de pele

Cicatrizes normo e atróficas são o resultado de uma reação normo ou hipoérgica do tecido conjuntivo ao trauma, por um lado, e de condições relativamente favoráveis à cicatrização de feridas, por outro. De acordo com as características clínicas, são cicatrizes ideais que praticamente não alteram o relevo geral da superfície cutânea, apresentam coloração pálida, sensibilidade normal ou reduzida e elasticidade próxima à dos tecidos normais.

As cicatrizes atróficas diferem das iormotróficas principalmente por sua localização abaixo do nível da pele circundante e por sua menor espessura. Com uma cicatriz de pequena largura, a diferença entre uma cicatriz normotrófica e uma atrófica é difícil de determinar.

Cicatrizes hipertróficas são tecidos conjuntivos maduros que se projetam acima do nível da pele circundante e são recobertos por uma camada de epiderme. A formação de cicatrizes hipertróficas é consequência da influência de dois fatores principais: 1) reação excessiva (hiperérgica) do tecido conjuntivo ao trauma; 2) condições relativamente desfavoráveis para a cicatrização de feridas.

Entre estes últimos, o papel principal é desempenhado pelo estiramento longitudinal da cicatriz, predominantemente de natureza impulsiva, que é acompanhado por hiperprodução nos tecidos de estruturas fibrosas orientadas na direção da força dominante.

Ao contrário das cicatrizes queloides, as cicatrizes hipertróficas não contêm áreas de tecido conjuntivo imaturo e não são capazes de crescimento rápido.

Cicatrizes queloides. Um queloide é um tumor cicatricial isolado que se desenvolve espontaneamente na pele inalterada ou ocorre no local de lesões traumáticas. A formação de cicatrizes queloides é um reflexo de uma reação distorcida do tecido ao trauma; geralmente ocorrem em um contexto de indicadores reduzidos de imunidade geral e tecidual.

As cicatrizes queloides são caracterizadas por características morfológicas que podem ser divididas em normais e patológicas.

O primeiro grupo inclui características inerentes ao tecido normal: sequência regular de diferenciação dos fibroblastos, estabilidade da estrutura molecular das fibrilas de colágeno. O segundo grupo de características reflete características patomorfológicas do tecido conjuntivo de cicatrizes queloides: grande número de fibroblastos ativos, incluindo formas de células gigantes; redução dos capilares; presença de poliblastos no tecido conjuntivo; edema mucoide das fibras de colágeno; ausência de fibras de elastina; ausência de plasmócitos nos infiltrados perivasculares; menor número de mastócitos e vasos do que em cicatrizes normais.

As cicatrizes queloides têm consistência elástica, superfície irregular e levemente enrugada. Nas bordas da cicatriz, a epiderme engrossa e cresce em forma de acantose, mas nunca se desprende ou descama. A principal característica clínica das cicatrizes queloides é a capacidade de crescer constantemente, às vezes lentamente, às vezes, ao contrário, rapidamente. Como resultado, o volume da parte externa (que se eleva acima da superfície da pele) da cicatriz pode ser várias vezes maior do que o volume da parte intradérmica.

Embora a formação de uma cicatriz queloide seja consequência de distúrbios gerais, as condições locais também influenciam seu desenvolvimento até certo ponto. Ao mesmo tempo, em alguns casos, pode não haver uma conexão direta entre as condições locais e a formação de uma cicatriz queloide. Um exemplo clássico disso são as cicatrizes queloides que se formam após a perfuração do tecido do lóbulo da orelha para o uso de joias.

Forma de cicatrizes na pele

As cicatrizes mais comuns são lineares e arqueadas. Frequentemente, existem cicatrizes figuradas, cujo formato regular é típico de cicatrizes pós-operatórias, e o formato irregular é típico de cicatrizes pós-traumáticas. Uma cicatriz em zigue-zague é quase sempre o resultado de uma operação cirúrgica. Cicatrizes planas se distinguem pelo fato de ocuparem uma grande área e apresentarem extenso dano tecidual. Muitas vezes, as cicatrizes apresentam um formato misto, o que pode ser o mais peculiar.

Sensibilidade das cicatrizes da pele

No período pós-operatório inicial, a sensibilidade das cicatrizes diminui e se recupera gradualmente à medida que o tecido cicatricial amadurece. Assim, no segundo ou terceiro mês, o tecido cicatricial jovem contém um pequeno número de fibras nervosas que se desenvolveram nele, tornando a cicatriz insensível. Posteriormente, o número de fibras nervosas na cicatriz aumenta e sua sensibilidade melhora. A sensibilidade da cicatriz é individual e depende em grande parte de sua espessura.

Um problema significativo são as cicatrizes com aumento da sensibilidade e, principalmente, as dolorosas. Sua formação está associada ao aumento da sensibilidade individual das fibras nervosas ao trauma e à sensibilidade alterada das terminações nervosas danificadas que terminam em tecido cicatricial. As seguintes variantes principais de formação de cicatrizes dolorosas são possíveis.

Formação de um neuroma doloroso relativamente grande (neuromas) diretamente dentro ou próximo a uma cicatriz cutânea quando ramos relativamente grandes de nervos cutâneos são danificados. Esses neuromas dolorosos podem ser identificados e movidos para uma área sem suporte de carga.

Sensibilidade dolorosa da cicatriz. Baseia-se não tanto na formação de microneuromas sensíveis no tecido cicatricial, mas no desenvolvimento da síndrome neurodistrófica. Nesse caso, as tentativas de tratamento cirúrgico geralmente são ineficazes e podem até aumentar o sofrimento do paciente, já que cada nova cicatriz aumenta a área de irritação.

O efeito das cicatrizes da pele na função das partes do corpo

Muitas vezes, as cicatrizes limitam os movimentos de várias partes do corpo humano, o que ocorre quando elas estão localizadas em áreas anatômicas sujeitas a grandes estiramentos.

Assim, cicatrizes paralelas ao longo eixo do membro, ao nível de grandes articulações com amplitude de movimento significativa, são propensas à hipertrofia, o que frequentemente leva à limitação de movimento e constitui a base para cirurgia. O mesmo quadro frequentemente se desenvolve na superfície frontal do pescoço e na face. Os tecidos das pálpebras são especialmente sensíveis a cicatrizes, onde os erros dos cirurgiões muitas vezes são impossíveis de eliminar completamente.

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