Dermabrazia

Dermoabrasão, ou resurfacing da pele, é um método mecânico de "aço frio", consistindo na remoção da epiderme à derme papilar. A produção subseqüente de colágeno novo e re-epitelização devido a células mais profundas localizadas, menos queimadas pelo sol, exerce um excelente efeito cosmético sobre a pele actinicamente danificada, envelhecida ou cicatrizada. As táticas pré e pós-operatórias que otimizam a cicatrização são bem desenvolvidas e previsíveis, e as complicações são raras.

A dermoabrasão moderna se originou no final dos anos 40 do século passado com Kurtin, que modificou a técnica, descrita pela primeira vez na virada do século Kronmayer. A técnica de pincel de fio Kurtin, que foi modificada por Bruke em meados da década de 1950, lançou as bases para as técnicas atualmente utilizadas. O impacto de uma escova de fio giratório rápido ou disco de diamante, habilmente aplicado na pele gelada, é considerado eficaz no tratamento de muitas condições.

[1], [2]

Seleção de pacientes e indicações para dermabrasão

Entre as muitas indicações para a dermabrasão, o mais freqüente atualmente é o tratamento de cicatrizes pós-acne, rugas, queratoses ensinadas pré-malignas, rinophyma, cicatrizes e tatuagens traumáticas e cirúrgicas. As cicatrizes pós-acne são a principal e mais comum indicação de dermabrasão. Com cicatrizes formadas após a acne, uma melhoria significativa pode ser alcançada, mas o resultado ideal é inatingível. Os pacientes devem ter expectativas realistas em relação aos resultados cirúrgicos. Os resultados mais frequentemente bons são alcançados nos pacientes que durante 4-6 semanas antes da dermabrasão tiveram um impacto profundo nessas cicatrizes ou a sua excisão de sondagem com sutura. Pacientes com cicatrização pós-quente significativa devem ser avisados sobre a possível progressão de cicatrizes como resultado da dermabrasão. Pacientes com pele escura após a cirurgia podem apresentar hipopigmentação ou hiperpigmentação. Isso geralmente é um fenômeno temporário, e a pigmentação volta ao normal dentro de alguns meses. Ocasionalmente, quando a cicatrização e a dermabrasão afetam as camadas profundas da pele, a pigmentação pode ser interrompida permanentemente. Isto é especialmente verdadeiro para pessoas de descendência asiática.

Os pacientes que planejavam dermoabrasão freqüentemente receberam tratamento sistêmico com ácido retinoico 13-cis para acne. Este poderoso agente anti-acne provoca atrofia das glândulas sebáceas e, a partir do momento em que foi utilizado, sugeriu-se que devesse diminuir a cicatrização das feridas após a dermabrasão. Os primeiros relatórios da literatura mostraram que o tratamento prévio com isotretinoína (Accutane) não afeta a cicatrização de feridas após a dermabrasão. No entanto, em trabalhos posteriores, é indicado que cicatrizes atípicas ocorrem em pacientes submetidos a polimento de pele após o tratamento com Accutane. Após esses relatórios, outros autores citaram vários casos em que os pacientes foram tratados com Accutane e depois sofreram dermabrasão sem conseqüências. Esta contradição ansiosa tem consequências médicas e jurídicas claras. Não foram estabelecidas relações claras de causa-efeito entre o uso de Accutane e cicatrizes atípicas. De fato, estudos de laboratório não conseguiram estabelecer desvios na atividade de fibroblastos na pele tratada com Accutane. Até que a resposta a esta pergunta seja encontrada, provavelmente é razoável que o médico se abstenha de realizar dermoabrasão em pacientes que tenham completado a ingestão de Accutane há menos de 6 meses.

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o último fator a considerar ao selecionar pacientes para dermoabrasão. De todos os procedimentos cirúrgicos existentes, a dermabrasão é definitivamente acompanhada pela pulverização de partículas de sangue e tecidos e, consequentemente, de partículas vivas vivas. Um estudo recente mostrou que as partículas de aerossol formadas durante a dermabrasão têm dimensões que facilitam sua retenção pela superfície da mucosa das vias aéreas. Além disso, foi demonstrado que o equipamento de proteção comumente usado, como máscaras, óculos e escudos, não protege contra a inalação dessas partículas. Além disso, a taxa de deposição de partículas tão pequenas pode suportar a infecção durante muitas horas após o procedimento, expondo assim o pessoal que não participa diretamente no procedimento. Outro problema relacionado ao HIV é a incapacidade de detectá-lo se o paciente estiver em um período latente entre infecção e soropositividade. A recusa do paciente com análise laboratorial positiva implica conseqüências legais. É certo que existe um risco para o médico, assistentes e outros funcionários. A dermoabrasão não deve ser realizada sem uma cobrança cuidadosa de informações que indiquem um alto risco deste procedimento, sem a disponibilidade de equipamentos de proteção adequados e a compreensão de que mesmo com esses fundos permanece um certo risco. As mesmas precauções também devem ser seguidas para a hepatite.

Uma razão cada vez mais frequente para a dermabrasão é o envelhecimento da pele, especialmente com dano actínico e uma patologia, como as queratoses ensolaradas pré-malignas. Demonstrou-se que a dermabrasão é tão eficaz, senão mais do que a aplicação local de 5-fluorouracilo no tratamento de lesões cutâneas precancerosas. Ao estudar o polimento de uma metade de um rosto com pele actinicamente danificada, mostrou-se que a área de lesões cutâneas alterações precancerosas diminuiu significativamente, e seu desenvolvimento posterior desacelerou por mais de 5 anos. Esses fatos, combinados com uma regressão significativa de rachaduras, fazem da dermoabrasão uma ferramenta real no tratamento do envelhecimento da pele. Os resultados foram confirmados recentemente.

Demonstrou-se que a dermabrasão realizada por cicatrizes traumáticas ou cirúrgicas cerca de 6 semanas após a lesão geralmente leva ao desaparecimento completo dessas cicatrizes. De fato, as cicatrizes cirúrgicas respondem tão bem à dermoabrasão que a maioria dos pacientes dermabrasion pode ser realizada tão cedo quanto 6 semanas após a cirurgia. Embora isso geralmente não seja necessário, informações abrangentes para o paciente facilitam a comunicação com ele. Dermoabrasão é particularmente bem sucedida em pacientes com pele sebácea ou em tais áreas do rosto como o nariz, onde a melhora após este procedimento é mais significativa. A redução das cicatrizes após a dermabrasão é reforçada pelo uso no pós-operatório de curativos biossintéticos, que afetam significativamente a síntese de colágeno. Os tatuagens podem ser removidos com a ajuda de dermoabrasão superficial, seguido de aplicação local por 10 dias de curativos de gaze impregnados com 1% de gentianvioleta e vaselina. Gentianviolet restringe a cura, facilitando a lavagem do pigmento no curativo e suporta inflamação, criando condições para a fagocitose do pigmento restante. Apagar apenas as partes superiores das papilas da derme evita cicatrizes. Não tente remover o pigmento apenas por abrasão. As tatuagens profissionais são mais favoráveis à remoção do que amadoras ou traumáticas, mas a melhoria pode ser alcançada com qualquer tipo de tatuagem. Geralmente cerca de 50% das folhas de pigmento após o primeiro procedimento, que podem ser repetidas cada 2-3 meses até o resultado desejado. Trabalhar com tatuagens é uma boa prática ao dominar a dermabrasão.

Os tumores benignos, como os adenomas das glândulas sebáceas e dos siringomas, são tratados com êxito com dermoabrasão, mas tendem a se repetir gradualmente. Excelentes resultados também podem ser alcançados com rinophyma, quando a dermabrasão é combinada com eletrocoagulação.

Bases anatômicas e reparadoras de dermabrasão

Para obter resultados favoráveis com o uso de técnicas de dermabrasão, é necessário compreender os conceitos básicos da anatomia microscópica da pele. Para todos os efeitos práticos, distinguem-se três camadas na pele:

• epiderme
• derma, eu
• tecido subcutâneo.

O mais importante para a dermabrasão da derme, que consiste em duas camadas: a camada papilar superficial e a camada de malha profunda. O dano à epiderme e a camada papilar da derme curam sem cicatriz, enquanto as lesões que se estendem para a camada de malha sempre levam à formação de tecido cicatricial. O objetivo da dermabrasão é a reorganização ou reestruturação do colágeno da camada papilar sem danificar a camada de malha da derme. A espessura dessas camadas da derme varia em diferentes áreas do corpo e, embora a dermabrasão possa ser usada sem a formação de cicatrizes em todos os lugares, o rosto é ideal para isso. Isto é em parte devido à cicatrização da ferida após a dermabrasão. A reepitelização começa a partir das bordas da ferida e dos apêndices epidérmicos que persistem após a moagem. O pingo inicial desta re-epitelização é o folículo capilar sebáceo, e o rosto é generosamente dotado de glândulas sebáceas. Foi demonstrado que tal dano leva a um aumento significativo nos tipos de procollagen I e III, bem como à transformação do fator de crescimento beta na camada papilar. Os resultados dos estudos sugerem que o aumento da atividade dos fibroblastos, levando à síntese de colágeno tipo I e III, provoca manifestações clínicas de formação de colágeno melhorada, observada após dermabrasão.

Clinicamente e laboratorial, demonstrou-se que a aplicação de 0,5% de tretinoína durante várias semanas antes da dermabrasão parcial acelera a cicatrização. Feridas em pacientes que receberam tretinoína durante várias semanas antes do procedimento, curar em 5-7 dias. O mesmo processo sem tretinoína leva de 7 a 10 dias. Outro fator importante na aceleração da cicatrização de feridas após o resurfacing da pele é o uso de ligaduras fechadas. Após o trabalho de Maibach e Rovee, entendeu-se que as feridas se curvam sob as ligaduras oclusais são 40% mais rápidas do que as feridas que estão em contato ao ar livre. Isto é especialmente verdadeiro para feridas fechadas cobertas por curativos biossintéticos apropriados, que curam muito mais rapidamente do que aquelas em que a formação de uma costela é permitida. Além disso, as ligaduras biossintéticas reduzem a resposta à dor pós-operatória quase imediatamente após a aplicação de feridas frescas. Os pensos biossintéticos mantêm as feridas úmidas, permitindo assim a migração de células epiteliais ao longo da superfície. Eles também permitem que um fluido de ferida contendo fatores de crescimento que estimulem a cicatrização esteja em contato direto com a superfície da ferida. O número de provas laboratoriais de que a presença de um penso oclusivo regula a síntese de colágeno e leva à formação de uma superfície cosmeticamente mais satisfatória está aumentando.

[3], [4]

Dermoabrasão: equipamento

Uma grande variedade de ferramentas de abrasão estão disponíveis para venda, de manual para elétrico, com rede ou baterias. Os mais recentes são os dispositivos pneumáticos para "microdermabrasion", fornecendo a pele com um jato de ar com pequenas partículas de alumínio ou vidro. Importante para os suprimentos de energia é que eles devem fornecer o torque necessário para um movimento constante, monótono e uniforme da superfície de moagem, escova de arame ou disco de diamante. Excelentes descrições da técnica de dermoabrasão usando uma escova de arame e um disco de diamante, feitos por Yarborough e Alt, requerem pequenos refinamentos. No entanto, não se pode deixar de enfatizar que nenhuma publicação pode substituir a experiência prática abrangente obtida no treinamento, quando os alunos têm a oportunidade de observar e auxiliar um especialista experiente em dermoabrasão. A maioria dos autores concorda que a técnica de uma escova de arame requer mais habilidade e traz maior risco de dano potencial, uma vez que a epiderme é cortada mais e mais rápido do que com um disco de diamante. Mas, se você não considera discos de diamante com uma superfície bastante áspera, os melhores resultados são obtidos por uma escova de arame.

Uma das constantes contradições associadas à técnica de dermabrasão é o uso de pele pré-refrigerante. Estudos experimentais e clínicos com uma variedade de materiais crio-anestésicos utilizados para esfriar a pele antes da moagem mostraram que os materiais que esfriam a pele abaixo de -30 ° C e especialmente abaixo de -60 ° C podem causar necrose da pele e subseqüentes cicatrizes. Congelar a pele antes da dermabrasão é necessária para ter uma superfície dura que se desgaste uniformemente e preservar marcos anatômicos que são quebrados ao descongelar os tecidos. Como os danos causados pelo frio podem causar cicatrizes excessivas, deve-se lembrar que o uso de crioanestésicos, que congela a pele não inferior a -30 ° C, é prudente e tão eficaz quanto a aplicação de geadas mais profundas. Devido ao fato de que as regras para o manuseio de fluorocarbonos tornam difícil para eles serem entregues a instalações médicas, muitos cirurgiões usam anestesia de infiltração em vez de esfriar para efetuar o turgor de tecido.

[5]

Métodos de dermabrasão

Anestesia

A anestesia preoperatória gradual permite que você execute dermoabrasão em ambientes ambulatoriais. O diazepam, administrado aproximadamente 45 a 60 minutos antes da cirurgia, em combinação com injeção intramuscular de 0,4 mg de atropina, com ação amnésica e anticolinérgica, permite que o paciente se sinta mais calmo e mais confiante. Para reduzir o desconforto associado à implementação de anestesia regional com uma mistura de xilocaína e bupivacaína, antes disso, 1 ml de fentanil por via intravenosa ou meperidina é administrado por via intramuscular com midazolam. Depois de atingir o efeito analgésico, a anestesia local é realizada nos orifícios supraorbital, infraorbital e queixo, que cobre 60-70% dos tecidos faciais. Quando a anestesia regional combinada com a pulverização do agente refrigerante, a dermabrasão não causa dor na maioria dos pacientes. Se o paciente começa a sentir desconforto durante o procedimento, o óxido nitroso é usado para manter a anestesia, o que permite que o procedimento continue sem interrupção.

[6], [7]

Procedimento de moagem

Depois de curar a pele com um spray de resfriamento, o procedimento de moagem começa em áreas que podem ser processadas em cerca de 10 segundos, ou em áreas de cerca de 6 cm2. A ferramenta para dermoabrasão, firmemente mantida na mão, deve ser aplicada somente ao longo do punho e perpendicular ao plano de rotação. Movimentos alternativos ou alternativos podem fazer uma pele na pele. A escova de arame quase não requer pressão e cria micro-fracturas, que são um sinal da adequação da profundidade de processamento. A profundidade suficiente é determinada por vários pontos de referência, à medida que passa pelas camadas da pele. A remoção do pigmento da pele significa mover-se através da camada basal da epiderme. Ao se mover para a camada papilar da derme, à medida que o tecido se dilua, pequenos laços capilares, com hemorragia pontilhada, aparecem e rasgam. Profundamente visíveis são os pequenos feixes paralelos de colágeno. Apagar esses feixes paralelos significa que a dermabrasão é feita para o nível desejado. Progresso mais profundo pode levar a cicatrizes.

Muitos autores sugerem o uso de toalhas e luvas de algodão para absorver sangue e detritos de tecido, em vez de gaze, que podem ser embalados em ferramentas para dermoabrasão. O emaranhamento da gaze no instrumento leva a batidas altas, o que assusta o paciente e pode interromper o trabalho do instrumento.

É mais fácil começar a dermabrasão no centro, perto do nariz e para se mover para fora. Uma vez que estas são geralmente áreas com os maiores defeitos e a menor sensibilidade, o procedimento de dermabrasão causa aqui desconforto mínimo para o paciente, o cirurgião tem o tempo mais longo. Quando a dermoabrasão na área dos lábios, deve ser dada especial atenção à fixação por alongamento, caso contrário, o lábio pode ser apertado no instrumento e gravemente ferido. É necessário manter constantemente o plano do bico da ferramenta paralelo à superfície da pele, especialmente em áreas com curvatura complexa, como queixo e maçãs do rosto. Dermoabrasão sempre deve ser realizada dentro das unidades estéticas do rosto, para evitar demarcação devido à pigmentação. Dermoabrasão para baixo ligeiramente abaixo da linha do maxilar inferior, para fora para a região anterior e até a área infra-orbitária, garante uma aparência uniforme da superfície. Em seguida, pode-se aplicar ácido tricloroacético a 35% (TCA) para melhorar a transição do tom de cor na pele não quebrada, por exemplo, na área da sobrancelha e alguns centímetros da linha de crescimento do cabelo.

Período pós-operatório

A bandagem biossintética aplicada no final do procedimento contribui para o alívio de sensações dolorosas. Após a operação, os pacientes durante 4 dias prescrevem prednisolona a 40 mg / dia, o que reduz significativamente o edema pós-operatório e o desconforto. Uma das conquistas recentes mais importantes é o uso bem sucedido de aciclovir em pacientes com história de infecção pelo vírus do herpes simple. Quando administrado após 24 horas após a operação, 400 mg do medicamento 3 vezes ao dia durante 5 dias, a infecção viral pós-operatória não se desenvolve. Atualmente, muitos autores recomendam a prevenção de aciclovir ou medicamentos similares para todos os pacientes, independentemente da anamnese.

Na maioria dos pacientes com uso de bandagem biossintética, a reepitelização completa ocorre entre os 5º e 7º dias após a operação. Algumas ataduras, como Vigilon, precisam ser alteradas todos os dias. Outros podem ser aplicados diretamente após a dermabrasão e deixados no lugar até serem autônomos. Os curativos biossintéticos devem primeiro ser cobertos com gaze, mantida no lugar por uma malha cirúrgica flexível. Após a re-epitelização da pele, um protetor solar é aplicado diariamente; os pacientes geralmente continuam a tomar tretinoína no dia 7 a 10 após a cirurgia. Se o paciente tiver uma história de distúrbios de pigmento, como o melasma, a hidroquinona é administrada concomitantemente com a tretinoína. Se do décimo ao décimo quarto dia, o paciente mostra sinais de eritema comum, começa a aplicação local de 1% de hidrocortisona. Após a cirurgia, os pacientes são avisados de que sua pele retornará à aparência normal antes de um mês. No entanto, com a aplicação de maquiagem leve, a maioria dos pacientes pode retornar ao trabalho 7-10 dias após a operação.

Comparação de dermoabrasão com outros métodos

Todos os métodos de polimento de pele levam à formação de uma ferida na superfície ou camadas médias da pele. Dermab-Razia baseia-se numa pele mecânica apagando descamação ácido dá um dano "corrosivo", e lasers - danos térmicos. Estudos recentes sobre porcos, processamento de couro para comparar a laser de dióxido de carbono, TCA e dermabrasão por Fitzpatrick, bem como Campell, mostraram que as alterações histológicas e ultraestruturais após estes procedimentos são comparáveis. Em comparação com dermabrasão químico da casca encontradas diferenças significativas na histológica combater e propriedades mecânicas das fibras elásticas. Seis meses após o tratamento com fenol, a pele foi mais rígida e mais fraca do que a pele após a dermabrasão. Também foi relatado que a comparação de uma meia dermabrasão resurfacing perioral facial com a outra metade do laser de dióxido de carbono facial deu resultados clinicamente idênticas, mas a cura após dermabrasão era quase duas vezes mais rápido, a um eritema pós-operatória significativamente inferior e menos complicações. Resultados semelhantes foram obtidos por Gin et al. A maioria dos cirurgiões que praticam o desgaste da pele, concorda que eritema e hipopigmentação após resurfacing a laser e peelings de fenol durar mais tempo e mais pronunciada do que após a dermoabrasão. Em sua revisão, Baker observou que equipamentos dermoabrasão é barato, portátil, amplamente disponível e não requer equipamento adicional, e não carrega o risco de incêndio na sala de cirurgia.

[8], [9], [10], [11]

Complicações de dermabrasão

As erupções cutâneas Prosoid (milia) são a complicação mais comum da dermabrasão, geralmente manifestada na 3-4ª semana após a cirurgia. Se a tretinoína é usada após a operação, estas erupções cutâneas são raras. Outra complicação comum em pacientes predispostos a acne é a acne. Se um paciente pouco antes da dermoabrasão apresentasse agravamento da acne, o aparecimento de erupções cutâneas geralmente pode ser prevenido pela tetraciclina no pós-operatório precoce. Quando a erupção cutânea surgiu, a tetraciclina geralmente rapidamente o interrompe. Embora seja esperada dermabrasão de eritema, eritema prolongado ou invulgarmente grave após 2-4 semanas, para prevenir hiperpigmentação e cicatrização, deve ser tratado com esteróides tópicos. O uso diário de protetor solar precisa começar após a cicatrização e continuar por vários meses após a operação. Se a hiperpigmentação ocorre após algumas semanas após a dermabrasão, pode ser resolvida por aplicação tópica de hidroquinona e tretinoína.

Como resultado da dermabrasão, embora com pouca frequência, a infecção pode ocorrer. Os agentes patogénicos mais comuns são Staphylococcus aureus, vírus do herpes simple e fungos do gênero C andida. A infecção por estafilococos geralmente se manifesta 48-72 horas após dermoabrasão com edema facial incomum e aparência de crostas de mel, bem como sintomas sistêmicos como febre. A infecção viral geralmente se desenvolve em pacientes que não foram prevenidos com aciclovir e é reconhecido por dor assimétrica grave, geralmente 48-72 horas após a cirurgia. A candidíase geralmente se manifesta como cura retardada e é clinicamente diagnosticada um pouco mais tarde, no dia 5 a 7, para exsudação e inchaço do rosto. O tratamento com um antibiótico adequado, seja aciclovir ou cetoconazol, leva à prisão da infecção sem consequências.

[12], [13], [14]