Dermoabrasão

A dermoabrasão, ou rejuvenescimento da pele, é um método mecânico de "aço frio" para remover a epiderme até a derme papilar. A subsequente produção de novo colágeno e a reepitelização a partir de células mais profundas e menos danificadas pelo sol proporcionam excelentes benefícios estéticos para peles com danos actínicos, envelhecidas ou com cicatrizes. Estratégias pré e pós-operatórias para otimizar a cicatrização de feridas são bem estabelecidas e previsíveis, e as complicações são raras.

A dermoabrasão moderna teve início no final da década de 1940 com Kurtin, que modificou uma técnica descrita pela primeira vez na virada do século por Kronmayer. A técnica da escova de arame de Kurtin, modificada por Bruke em meados da década de 1950, lançou as bases para as técnicas utilizadas hoje. A ação de uma escova de arame ou disco diamantado em rotação rápida, habilmente aplicada sobre a pele resfriada, é considerada eficaz no tratamento de diversas condições.

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Seleção de pacientes e indicações para dermoabrasão

Dentre as muitas indicações para dermoabrasão, a mais comum atualmente é o tratamento de cicatrizes pós-acne, rugas, ceratoses solares pré-malignas, rinofima, cicatrizes traumáticas e cirúrgicas e tatuagens. Cicatrizes pós-acne constituem a principal e mais comum indicação para dermoabrasão. Melhora significativa pode ser alcançada em cicatrizes de acne, mas resultados ideais não são alcançáveis. Os pacientes devem ter expectativas realistas em relação aos resultados cirúrgicos. Bons resultados são mais frequentemente alcançados em pacientes que passaram por excisão cerebral profunda ou sutura direcionada dessas cicatrizes 4 a 6 semanas antes da dermoabrasão. Pacientes com cicatrizes pós-acne significativas devem ser alertados sobre a possibilidade de progressão da cicatriz como resultado da dermoabrasão. Pacientes com pele escura podem apresentar hipopigmentação ou hiperpigmentação após a cirurgia. Isso geralmente é temporário e a pigmentação retorna ao normal em poucos meses. Raramente, quando a cicatriz e a dermoabrasão atingem camadas mais profundas da pele, a pigmentação pode ser permanentemente afetada. Isso é especialmente comum em pessoas de ascendência asiática.

Pacientes agendados para dermoabrasão frequentemente recebem tratamento sistêmico com ácido 13-cistretinoico para acne. Este potente agente antiacne causa atrofia das glândulas sebáceas e, desde o início de seu uso, acreditava-se que retardava a cicatrização de feridas após dermoabrasão. Os primeiros relatos na literatura mostraram que o tratamento prévio com isotretinoína (Accutane) não afetou a cicatrização de feridas após dermoabrasão. No entanto, trabalhos mais recentes indicaram que pacientes submetidos a resurfacing da pele após o tratamento com Accutane desenvolveram cicatrizes atípicas. Desde esses relatos, muitos outros autores citaram casos em que pacientes foram tratados com Accutane e então submetidos à dermoabrasão sem sequelas. Essa contradição perturbadora tem claras implicações médicas e legais. Uma relação clara de causa e efeito entre o uso de Accutane e cicatrizes atípicas não foi estabelecida. De fato, estudos laboratoriais não conseguiram mostrar quaisquer anormalidades na atividade dos fibroblastos na pele tratada com Accutane. Até que essa questão seja respondida, provavelmente é prudente que os médicos evitem realizar dermoabrasão em pacientes que estejam sem Accutane há menos de 6 meses.

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um fator final a ser considerado na seleção de pacientes para dermoabrasão. De todos os procedimentos cirúrgicos disponíveis, a dermoabrasão certamente envolve a aerossolização de partículas de sangue e tecido e, portanto, de partículas virais vivas. Um estudo recente demonstrou que as partículas de aerossol geradas pela dermoabrasão são de um tamanho que as torna retidas pela superfície mucosa do trato respiratório. Além disso, foi demonstrado que os equipamentos de proteção comumente utilizados pela equipe, como máscaras, óculos de proteção e protetores, não impedem a inalação dessas partículas. Ademais, a taxa de deposição dessas pequenas partículas pode manter a infecção por muitas horas após o procedimento, colocando em risco a equipe não participante. Outro problema associado ao HIV é a incapacidade de detectá-lo se o paciente estiver no período latente entre a infecção e a soropositividade. Há consequências legais para a recusa de um paciente com teste laboratorial positivo. Certamente há um risco para o médico, assistentes e outros funcionários. A dermoabrasão não deve ser realizada sem informações precisas sobre o alto risco do procedimento, equipamento de proteção adequado e a compreensão de que, mesmo com esses equipamentos de proteção, ainda há algum risco. As mesmas precauções devem ser tomadas em relação à hepatite.

Uma causa cada vez mais comum de dermoabrasão é o envelhecimento da pele, especialmente com danos actínicos e condições como ceratoses solares pré-malignas. A dermoabrasão demonstrou ser tão eficaz, se não mais eficaz, que o 5-fluorouracil tópico no tratamento de lesões cutâneas pré-malignas. Em um estudo de resurfacing de metade do rosto em pele com danos actínicos, a área de lesões cutâneas pré-malignas foi significativamente reduzida e sua progressão foi retardada em mais de 5 anos. Esses achados, juntamente com a regressão significativa das fissuras, tornam a dermoabrasão uma opção viável para o tratamento do envelhecimento cutâneo. Os resultados foram confirmados recentemente.

A dermoabrasão de cicatrizes traumáticas ou cirúrgicas, realizada aproximadamente 6 semanas após a lesão, frequentemente resulta na resolução completa das cicatrizes. De fato, as cicatrizes cirúrgicas respondem tão bem à dermoabrasão que a maioria dos pacientes pode realizá-la já 6 semanas após a cirurgia. Embora isso geralmente não seja necessário, a educação completa do paciente facilita a comunicação posterior. A dermoabrasão é particularmente eficaz em pacientes com pele oleosa ou em áreas da face, como o nariz, onde a melhora com esse procedimento é mais drástica. A redução da cicatriz após a dermoabrasão é ainda mais potencializada pelo uso pós-operatório de curativos biossintéticos, que afetam significativamente a síntese de colágeno. Tatuagens podem ser removidas por dermoabrasão superficial, seguida pela aplicação tópica de violeta de genciana a 1% e gaze petrolatum por 10 dias. A violeta de genciana retarda a cicatrização, pois remove o pigmento do curativo e mantém a inflamação, criando condições para a fagocitose do pigmento remanescente. A abrasão apenas nas pontas das papilas dérmicas previne a formação de cicatrizes. Não tente remover o pigmento apenas por abrasão. Tatuagens profissionais são mais fáceis de remover do que tatuagens amadoras ou traumáticas, mas a melhora pode ser alcançada com qualquer tipo de tatuagem. Normalmente, cerca de 50% do pigmento é removido após o primeiro tratamento, que pode ser repetido a cada 2 a 3 meses até que o resultado desejado seja alcançado. Trabalhar com tatuagens é uma boa prática para dominar a dermoabrasão.

Tumores benignos, como adenomas de glândulas sebáceas e siringomas, podem ser tratados com sucesso com dermoabrasão, com bons resultados estéticos, mas tendem a recidivar gradualmente. Excelentes resultados também podem ser alcançados com rinofima quando a dermoabrasão é combinada com eletrocoagulação.

Princípios anatômicos e reparadores da dermoabrasão

Para obter resultados favoráveis com a técnica de dermoabrasão, é necessário compreender a anatomia microscópica básica da pele. Para fins práticos, a pele é dividida em três camadas:

• epiderme,
• derme, e
• tecido subcutâneo.

A parte mais importante da dermoabrasão é a derme, que consiste em duas camadas: a camada papilar superficial e a camada reticular profunda. Lesões na epiderme e na camada papilar da derme cicatrizam sem deixar cicatrizes, enquanto lesões que se estendem à camada reticular sempre resultam na formação de tecido cicatricial. O objetivo da dermoabrasão é reorganizar ou reestruturar o colágeno da camada papilar sem danificar a camada reticular da derme. A espessura dessas camadas dérmicas varia em diferentes áreas do corpo e, embora a dermoabrasão possa ser aplicada sem deixar cicatrizes em qualquer lugar, o rosto é ideal para ela. Isso se deve, em parte, às peculiaridades da cicatrização de feridas após a dermoabrasão. A reepitelização começa nas bordas da ferida e nos apêndices epidérmicos que permanecem após o polimento. O germe inicial dessa reepitelização é o folículo piloso sebáceo, e o rosto é generosamente dotado de glândulas sebáceas. Foi demonstrado que essa lesão resulta em aumentos significativos nos níveis de procolágeno tipos I e III e na transformação do fator de crescimento beta na camada papilar. Os resultados sugerem que o aumento da atividade dos fibroblastos, levando à síntese dos tipos I e III de colágeno, é responsável pela melhora clínica na formação de colágeno observada após a dermoabrasão.

Foi demonstrado clinicamente e in vitro que a aplicação de tretinoína a 0,5% por várias semanas antes da dermoabrasão parcial acelera a cicatrização. Feridas em pacientes tratados com tretinoína por várias semanas antes do procedimento cicatrizam em 5 a 7 dias. O mesmo processo sem tretinoína leva de 7 a 10 dias. Outro fator importante na aceleração da cicatrização de feridas após o resurfacing da pele é o uso de curativos fechados. Seguindo o trabalho de Maibach e Rovee, percebeu-se que feridas cicatrizam sob curativos oclusivos 40% mais rápido do que feridas expostas ao ar livre. Isso é especialmente verdadeiro para feridas cobertas com curativos biossintéticos apropriados, que cicatrizam muito mais rápido do que aquelas onde a formação de escaras é permitida. Além disso, curativos biossintéticos reduzem a reação de dor pós-operatória quase imediatamente após a aplicação em feridas recentes. Curativos biossintéticos mantêm as feridas úmidas, permitindo assim a migração de células epiteliais ao longo da superfície. Eles também permitem que o fluido da ferida contendo fatores de crescimento que estimulam a cicatrização esteja em contato direto com a superfície da ferida. Há evidências laboratoriais crescentes de que a presença de um curativo oclusivo regula a síntese de colágeno e resulta em uma superfície cosmeticamente mais agradável.

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Dermoabrasão: Equipamentos

Uma grande variedade de instrumentos abrasivos está disponível comercialmente, desde portáteis até elétricos, alimentados pela rede elétrica ou por bateria. Os mais recentes são os dispositivos pneumáticos de "microdermoabrasão", que fornecem um jato de ar contendo finas partículas de alumínio ou vidro sobre a pele. O importante em relação à fonte de energia é que ela deve fornecer o torque necessário para produzir um movimento constante, monótono e uniforme da superfície abrasiva, escova de arame ou disco diamantado. As excelentes descrições da técnica de dermoabrasão com escova de arame e disco diamantado por Yarborough e Alt requerem apenas pequenas modificações. Deve-se enfatizar, no entanto, que nenhuma publicação pode substituir a vasta experiência prática adquirida em treinamento, onde os alunos têm a oportunidade de observar e auxiliar um profissional experiente em dermoabrasão. A maioria dos autores concorda que a técnica com escova de arame exige maior habilidade e apresenta maior risco de lesão potencial, uma vez que corta a epiderme mais profundamente e mais rapidamente do que com um disco diamantado. Mas, a menos que se considere discos diamantados com uma superfície bastante rugosa, uma escova de arame oferece os melhores resultados.

Uma das controvérsias persistentes associadas à técnica de dermoabrasão é o uso do pré-resfriamento da pele. Estudos experimentais e clínicos com uma variedade de materiais crioanestésicos usados para resfriar a pele antes da abrasão mostraram que materiais que resfriam a pele abaixo de -30 °C e especialmente abaixo de -60 °C podem causar necrose da pele e subsequente formação de cicatrizes. O congelamento da pele antes da dermoabrasão é necessário para fornecer uma superfície rígida que abrada uniformemente e para preservar os marcos anatômicos que são rompidos pelo descongelamento do tecido. Como a lesão por frio pode levar a cicatrizes excessivas, deve-se lembrar que o uso de um crioanestésico que congela a pele a -30 °C ou acima é prudente e tão eficaz quanto o uso de congelamento mais profundo. Como as regulamentações de manuseio de fluorocarbonos dificultam seu fornecimento a instalações médicas, muitos cirurgiões usam anestesia infiltrativa em vez de resfriamento para influenciar o turgor do tecido.

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Técnica de dermoabrasão

Anestesia

A anestesia pré-operatória em estágios permite que a dermoabrasão seja realizada em regime ambulatorial. O diazepam, administrado aproximadamente 45 a 60 minutos antes da cirurgia, em combinação com injeção intramuscular de 0,4 mg de atropina, com seus efeitos amnésicos e anticolinérgicos, permite que o paciente se sinta mais calmo e confiante. Para reduzir o desconforto associado à anestesia regional com uma mistura de xilocaína e bupivacaína, administra-se previamente 1 ml de fentanil por via intravenosa ou meperidina por via intramuscular com midazolam. Após atingir o efeito analgésico, realiza-se anestesia local nos forames supraorbital, infraorbital e mentual, que cobrem 60 a 70% do tecido facial. Quando a anestesia regional é combinada com a pulverização de uma substância refrescante, a dermoabrasão não causa dor na maioria dos pacientes. Se o paciente começar a sentir desconforto durante o procedimento, utiliza-se óxido nitroso para manter a anestesia, o que permite que o procedimento continue sem interrupção.

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Procedimento de moagem

Após o endurecimento da pele com um spray refrescante, inicia-se o procedimento de polimento em áreas que podem ser tratadas em cerca de 10 segundos, ou seja, em áreas com cerca de 6 cm². O instrumento de dermoabrasão, segurado firmemente na mão, deve ser pressionado apenas na direção do cabo e perpendicularmente ao plano de rotação. Movimentos reciprocantes ou circulares podem criar um sulco na pele. Uma escova de aço quase não requer pressão e cria microfissuras, que são um sinal de profundidade adequada do tratamento. A profundidade suficiente é determinada por vários pontos de referência à medida que ela atravessa as camadas da pele. A remoção do pigmento da pele significa avançar através da camada basal da epiderme. Ao avançar para a camada papilar da derme, à medida que o tecido afina, pequenas alças capilares tornam-se visíveis e rompem-se, com sangramento pontual. Mais profundamente, pequenos feixes paralelos de colágeno tornam-se quase invisíveis. A eliminação desses feixes paralelos significa que a dermoabrasão foi realizada até o nível desejado. Ir mais fundo pode resultar em cicatrizes.

Muitos autores sugerem o uso de toalhas de algodão e luvas para absorver sangue e resíduos de tecido, em vez de gaze, que pode ficar presa nos instrumentos de dermoabrasão. O emaranhamento da gaze no instrumento causa um som alto de batida que assusta o paciente e pode interferir no funcionamento do instrumento.

É mais fácil iniciar a dermoabrasão no centro, perto do nariz, e depois mover para fora. Como essas são geralmente as áreas com maiores defeitos e menor sensibilidade, o procedimento de dermoabrasão aqui causa menos desconforto para o paciente e o cirurgião tem mais tempo. Ao dermoabrasão na área do lábio, deve-se prestar atenção especial à fixação por alongamento, caso contrário, o lábio pode ser puxado para dentro do instrumento e ferido significativamente. É necessário manter constantemente o plano do bico do instrumento paralelo à superfície da pele, especialmente em áreas com curvatura complexa, como o queixo e eminências zigomáticas. A dermoabrasão deve sempre ser realizada dentro das unidades estéticas da face, para evitar demarcações devido à pigmentação. A dermoabrasão para baixo, ligeiramente abaixo da linha do maxilar inferior, para fora para a área pré-auricular e para cima para a área infraorbitária, garante uma aparência uniforme da superfície. Em seguida, para melhorar a transição de cor, pode-se aplicar 35% de ácido tricloroacético (TCA) na pele não irritada, como na área da sobrancelha e nos primeiros centímetros da linha do cabelo.

Período pós-operatório

Um curativo biossintético aplicado ao final do procedimento ajuda a aliviar a dor. Após a cirurgia, os pacientes recebem 40 mg de prednisolona/dia por 4 dias, o que reduz significativamente o inchaço e o desconforto pós-operatórios. Uma das conquistas recentes mais importantes é o uso bem-sucedido de aciclovir em pacientes com histórico de infecção pelo vírus herpes simplex. Quando 400 mg do medicamento são prescritos 24 horas após a cirurgia, 3 vezes ao dia, durante 5 dias, a infecção viral pós-operatória não se desenvolve. Atualmente, muitos autores recomendam a profilaxia com aciclovir ou medicamentos similares para todos os pacientes, independentemente do histórico.

A maioria dos pacientes com curativo biossintético atinge a reepitelização completa entre 5 e 7 dias após a cirurgia. Alguns curativos, como o Vigilon, devem ser trocados diariamente. Outros podem ser aplicados imediatamente após a dermoabrasão e deixados no local até a liberação espontânea. Os curativos biossintéticos devem ser inicialmente cobertos com gaze mantida no lugar com tela cirúrgica flexível. Uma vez que a pele tenha sido reepitelizada, o protetor solar é aplicado diariamente; os pacientes geralmente retomam a tretinoína no 7º ao 10º dia pós-operatório. Se o paciente tiver histórico de distúrbios pigmentares, como melasma, a hidroquinona é administrada concomitantemente com a tretinoína. Se o paciente desenvolver sinais de eritema generalizado entre o 10º e o 14º dia, inicia-se o uso de hidrocortisona tópica a 1%. No pós-operatório, os pacientes são informados de que sua pele não retornará à sua aparência normal por pelo menos um mês. No entanto, com maquiagem leve, a maioria dos pacientes pode retornar ao trabalho dentro de 7 a 10 dias após a cirurgia.

Comparação da dermoabrasão com outras técnicas

Todas as técnicas de resurfacing da pele resultam em uma ferida nas camadas superficiais ou médias da pele. A dermoabrasão baseia-se na abrasão mecânica da pele, o peeling ácido produz danos "corrosivos" e os lasers produzem danos térmicos. Estudos recentes em suínos, comparando o tratamento da pele com laser de dióxido de carbono, TCA e dermoabrasão de Fitzpatrick e Campell, demonstraram que as alterações histológicas e ultraestruturais após esses procedimentos são comparáveis. Ao comparar a dermoabrasão com o peeling químico, foram encontradas diferenças significativas na ruptura das propriedades histológicas e mecânicas das fibras elásticas. Seis meses após o tratamento com fenol, a pele estava mais rígida e fraca do que a pele após a dermoabrasão. Também foi relatado que uma comparação da dermoabrasão da hemiface perioral com o resurfacing da outra hemiface com laser de CO2 produziu resultados clinicamente idênticos, mas a cicatrização após a dermoabrasão foi quase duas vezes mais rápida, com significativamente menos eritema pós-operatório e menos complicações. Resultados semelhantes foram obtidos por Gin et al. A maioria dos cirurgiões que praticam resurfacing cutâneo concorda que o eritema e a hipopigmentação após resurfacing a laser e peelings de fenol duram mais e são mais graves do que após dermoabrasão. Em sua revisão, Baker observou que o equipamento de dermoabrasão é barato, portátil, amplamente disponível, não requer equipamento adicional e não representa risco de incêndio na sala de cirurgia.

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Complicações da dermoabrasão

Milia é a complicação mais comum da dermoabrasão, geralmente ocorrendo de 3 a 4 semanas após a cirurgia. Se a tretinoína for usada no pós-operatório, milia é incomum. Outra complicação comum em pacientes predispostos à acne é a erupção acneiforme. Se o paciente teve um surto de acne pouco antes da dermoabrasão, a milia pode frequentemente ser prevenida com a administração de tetraciclina no período pós-operatório inicial. Uma vez que a milia tenha ocorrido, a tetraciclina geralmente proporciona resolução rápida. Embora eritema seja esperado após a dermoabrasão, eritema prolongado ou incomum após 2 a 4 semanas deve ser tratado com esteroides tópicos para prevenir hiperpigmentação e cicatrizes. O uso diário de protetor solar deve começar após a cicatrização e ser continuado por vários meses após a cirurgia. Se a hiperpigmentação ocorrer várias semanas após a dermoabrasão, ela pode ser resolvida com hidroquinona tópica e tretinoína.

Embora incomum, a infecção pode ocorrer como resultado da dermoabrasão. Os patógenos mais comuns são Staphylococcus aureus, vírus herpes simplex e fungos C. andida. A infecção estafilocócica geralmente se apresenta 48 a 72 horas após a dermoabrasão, com edema facial incomum e crostas cor de mel, bem como sintomas sistêmicos, como febre. A infecção viral frequentemente se desenvolve em pacientes que não receberam profilaxia com aciclovir e é reconhecida por dor assimétrica intensa, geralmente 48 a 72 horas após a cirurgia. A candidíase geralmente apresenta cicatrização tardia e é diagnosticada clinicamente um pouco mais tarde, do 5º ao 7º dia, por exsudação e edema facial. O tratamento com um antibiótico apropriado, aciclovir ou cetoconazol, resulta na resolução da infecção sem sequelas.

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