Cicatrizes hipertróficas: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Cicatrizes hipertróficas são frequentemente combinadas em um grupo de cicatrizes patológicas com cicatrizes queloides, pois ambos os tipos são caracterizados pela formação excessiva de tecido fibroso e ocorrem como resultado de inflamação prolongada, hipóxia, infecção secundária e diminuição das reações imunológicas locais. A endocrinopatia é por vezes encontrada na anamnese desses pacientes.

No entanto, diferentemente das cicatrizes queloides, o crescimento da cicatriz hipertrófica inicia-se imediatamente após a cicatrização e caracteriza-se pela formação de "tecido positivo" sobre uma área igual à superfície da ferida. Sensações subjetivas estão ausentes. A dinâmica da mudança da cor da cicatriz, de rosa para esbranquiçada, ocorre no mesmo período de tempo que nas cicatrizes normotróficas. Reação inflamatória prolongada, microcirculação prejudicada e hipóxia, além de processos reparativos retardados, contribuem para o acúmulo de produtos de decomposição na ferida, causando ativação dos fibroblastos, que estimulam sua atividade sintética e proliferativa.

Como resultado, ocorre acúmulo excessivo de colágeno no local do defeito cutâneo. A formação de colágeno prevalece sobre sua degradação devido ao aumento da síntese de proteína de colágeno, resultando em fibrose e cicatrizes que adquirem um relevo que se eleva acima da superfície da pele. Sabe-se que cicatrizes hipertróficas contêm menos células fibroblásticas do que cicatrizes queloides, e não existem formas gigantes e imaturas, "zonas de crescimento". Foi comprovado que a síntese de colágeno em queloides ocorre aproximadamente 8 vezes mais ativamente do que em cicatrizes hipertróficas, o que explica o menor conteúdo quantitativo de fibras de colágeno em cicatrizes hipertróficas e, consequentemente, a massa da cicatriz. A composição qualitativa do colágeno também apresenta diferenças. Assim, em cicatrizes hipertróficas jovens, foi encontrado um aumento nos tipos I e III de colágeno, bem como um aumento nos dímeros (cadeias beta).

Características clínicas comparativas de cicatrizes queloides e hipertróficas

Tipo de cicatrizes	Cicatrizes queloides	Cicatrizes hipertróficas
Quadro clínico	Coloração vermelho-azulada (+ tecido). Aumento em todas as direções, coceira, parestesia. A diminuição da intensidade da cor e do volume da cicatriz ocorre muito lentamente, ao longo de vários anos. Às vezes, a cicatriz não se altera com a idade.	Elevada acima do nível da pele - (+ tecido). Sensações subjetivas ausentes. A cor muda com o tempo, como em cicatrizes normais.
Datas de aparição	Após 2 a 3 semanas, às vezes vários meses e anos após a lesão.	Imediatamente após a epitelização da ferida.
Motivo da aparição	Predisposição genética e étnica, endocrinopatias, alterações imunológicas, comprometimento da capacidade adaptativa do corpo, estresse crônico, infecção secundária. Inflamação crônica, hipóxia, microcirculação prejudicada.	Diminuição da reatividade local, infecção secundária, interrupção da microcirculação e, como consequência, inflamação crônica, hipóxia. Endocrinopatia é possível.

Estrutura de cicatrizes queloides e hipertróficas

Imagem histológica de um queloide em crescimento

A epiderme é adelgaçada, composta por 3 a 4 camadas de células, entre as quais predominam células com formato atípico para as diferentes camadas da epiderme. Há distrofia vacuolar dos queratinócitos, suavização do padrão papilar, hipoplasia da camada espinhosa, vacuolização perifocal fraca de células espinhosas individuais, aumento de células basais contendo melanina e cariopicnose. O estrato córneo permanece inalterado ou adelgaçado. Observa-se aumento do número de grânulos de melanina nos melanócitos e nos queratinócitos basais.

As cicatrizes queloides são divididas em três zonas: subepidérmica, zona de crescimento e zona profunda.

Nas seções superiores, subepidérmicas, observa-se alisamento dos processos epidérmicos e papilas dérmicas, fenômenos de inflamação inespecífica e edema mucoide das fibras colágenas. Na camada subepidérmica, observam-se focos de tecido conjuntivo jovem com as chamadas "zonas de crescimento", localizadas a uma profundidade de aproximadamente 0,3 a 0,5 cm. A zona de crescimento consiste em focos representados por um acúmulo concêntrico de fibroblastos, no centro do qual se encontra um segmento de capilar em regressão. Acredita-se que o pericito capilar seja uma célula-tronco para fibroblastos. Portanto, aglomerados de células nas zonas de crescimento são pericitos que se transformam em fibroblastos. As fibras colágenas nas zonas de crescimento apresentam-se na forma de feixes frouxos e desorientados, com fibrilas colágenas imaturas, com 250 a 450 Å (angstroms) de diâmetro, em fase de edema mucoide. Observa-se algum "alongamento" e orientação caótica devido ao aumento do turgor tecidual devido ao edema. Além das fibras espessas, também são encontradas fibras de comunicação finas. As cicatrizes queloides contêm um grande número de fibroblastos funcionalmente ativos, pouco diferenciados, jovens e patológicos (gigantes), variando em tamanho de 10x45 a 12x65 μm, com metabolismo aumentado (70-120 no campo de visão). Muitos autores observam um número reduzido de vasos em cicatrizes queloides em comparação com as fisiológicas e hipertróficas. Isso pode ser uma diminuição relativa na área total do leito vascular em relação à área do tecido cicatricial. No entanto, é óbvio que há significativamente mais vasos em cicatrizes queloides em crescimento do que em antigas.

Nas seções médias da cicatriz, observa-se um quadro morfológico variegado, causado por uma combinação de extensas regiões de tecido com fibras colágenas espessas e orientadas aleatoriamente, com focos de tecido conjuntivo jovem localizados na espessura da cicatriz e locais de alterações distróficas e reações inflamatórias. A principal proteína estrutural do queloide é o colágeno. Os feixes de colágeno são caracterizados por empacotamento solto e desorientação. A espessura das fibras colágenas é de 8 a 50 μm. Os feixes de fibras colágenas mais massivos estão na zona média do queloide. Entre as fibras colágenas, existem várias populações de fibroblastos - de imaturos e gigantes a fibrócitos com formato alongado típico e tamanho normal. Há deposição hialina nas partes média e superior da derme. Raros infiltrados linfocítico-histiocitários focais ao redor dos vasos da rede superficial e profunda. Há um pequeno número de fibras elásticas e vasos (1-3 capilares em 1-3 campos de visão com ampliação de x504).

Na substância intersticial há edema, predominando ácido hialurônico e frações sulfatadas de glicosaminoglicanos, o que é considerado um dos sinais de imaturidade do tecido conjuntivo.

Nas camadas média e profunda da cicatriz, o número de elementos celulares e de substância intersticial diminui. Observa-se um aumento no número de formas morfologicamente maduras de fibrilas de colágeno. Os feixes de colágeno mais volumosos encontram-se na zona média do queloide. Com o envelhecimento da cicatriz, observa-se fibrose e esclerose do colágeno da parte inferior da derme e da hipoderme.

Vasos: Existem dois tipos de capilares em uma cicatriz queloideana: distributivos e funcionais. Nos distributivos, há estase, congestão, que causa a cianose das cicatrizes queloides. Observa-se diapedese de eritrócitos, o que indica hipóxia tecidual. Na camada subepidérmica de vasos, há 3 a 5 no campo de visão; nas zonas de crescimento, há 1 vaso para cada 1 a 3 campos de visão. Os capilares funcionais ou de alimentação têm um lúmen de no máximo 10 µm, alguns em estado reduzido.

A população celular de queloides é representada por raros infiltrados linfocítico-histiocitários ao redor dos vasos e uma abundância de células fibroblásticas. Fibroblastos - 38-78 células no campo de visão com ampliação de 504x. Fibroblastos gigantes atípicos são um sinal patognomônico de queloide. Fibroblastos jovens constituem a esmagadora maioria da população. Chama-se a atenção para a tendência das células jovens à simplastogênese e à formação de focos de crescimento, que são focos de tecido conjuntivo imaturo localizados perivascularmente. Fora dos focos de crescimento, os fibroblastos situam-se entre as fibras de colágeno.

A ausência de células plasmáticas e um pequeno número de células linfoides em vários estágios da formação da cicatriz queloide são sinais típicos.

O citoplasma pironinofílico dos fibroblastos indica sua alta atividade biossintética. Os fibrócitos são encontrados nas camadas média e profunda da cicatriz, cuja presença reflete o progresso do processo de maturação do tecido.

Há também mastócitos e poliblastos.

Derivados epidérmicos (glândulas sebáceas, sudoríparas, folículos pilosos) estão ausentes em cicatrizes queloides.

A divisão das cicatrizes queloides em jovens (até 5 anos de existência) e antigas (após 5 anos) é bastante arbitrária, visto que observamos queloides ativos entre 6 e 10 anos de idade. No entanto, o processo de envelhecimento (maturação) das cicatrizes queloides também ocorre e se estabiliza, e a cicatriz queloide "antiga" muda seu quadro clínico e morfológico. O quadro morfológico das cicatrizes queloides de diferentes idades é apresentado na tabela.

Morfologia das cicatrizes queloides

Idade da cicatriz	Queloide em crescimento (jovem - até 5 anos)	Queloide antigo (após 5 anos)
Camada subepidérmica	Epiderme fina, papilas lisas. Macrófagos jovens, fibroblastos gigantes atípicos, feixes finos de fibras colágenas. Vasos 3-4 no campo visual.	Epderme com papilas lisas. Células pigmentares com grãos de lipofuscina se acumulam. As fibras de colágeno estão dispostas em feixes paralelos à epiderme, com um pequeno número de fibroblastos, macrófagos vasculares, entre elas.
A "zona de crescimento" é representada por focos de crescimento e feixes soltos e imaturos de fibras de colágeno.	5 a 10 vezes mais largo. Os "focos de crescimento" consistem em grupos de fibroblastos e são circundados por uma camada de reticulina e fibras de colágeno. Há de 1 a 3 vasos em 1 a 3 campos visuais. A substância intercelular é representada principalmente por frações de ácido hialurônico e glicosaminoglicanos. Não há células plasmáticas ou linfoides, e há poucos mastócitos.	Há de 3 a 5 vasos no campo visual, o número de fibroblastos diminui. As fibras de colágeno tornam-se mais densas, a quantidade de mucopolissacarídeos ácidos diminui. Células plasmáticas e linfoides aparecem, o número de mastócitos aumenta.

Imagem histológica de uma cicatriz hipertrófica jovem

A epiderme, dependendo do formato e tamanho da cicatriz, pode ser espessada ou normal. A borda entre a epiderme e a parte superior da cicatriz costuma ser uma acantose bem definida. No entanto, pode ser lisa, sem papilas pronunciadas.

Características histológicas comparativas de cicatrizes queloides e hipertróficas (segundo dados da literatura)

Imagem histológica	Cicatrizes queloides	Cicatrizes hipertróficas
"Pontos de crescimento"	Há uma grande quantidade na camada intermediária da cicatriz.	Ausente.
Epiderme	Afinamento e suavização das papilas epidérmicas	Todas as camadas são espessadas, acantose, frequentemente mitose na camada espinhosa.
Elementos celulares	Não há linfócitos, plasmócitos, poucos mastócitos e grupos de poliblastos.	Infiltração perivascular linfoplasmocitária extensa.
Fibroblastos	78-120 à vista, muitas variedades representadas.	57-70 à vista.
Fibroblastos gigantes	Muitos, variando em tamanho de 10x45 a 12x65 mícrons.	Nenhum.
Miofibroblastos	Nenhum	Prevalecer
Fibras de colágeno	Espessura de 250 a 450 µm na camada superior, mais profunda - de 50 µm na forma de feixes soltos e não orientados com inchaço mucoide, circundando os focos de crescimento.	De 12 a 120 mícrons. Reunidos em feixes, ficam ondulados e paralelos à superfície da cicatriz.
Glicosaminoglicanos	Em grandes quantidades predomina o ácido hialurônico, frações sulfatadas de glicosaminoglicanos	Em quantidades moderadas predominam os sulfatos de condrontina
Fibras elásticas	Está presente apenas nas camadas profundas da cicatriz.	Eles estão localizados paralelamente aos feixes de fibras de colágeno
Derivados epidérmicos (folículos pilosos, glândulas sebáceas, sudoríparas)	Nenhum.	O número é ligeiramente reduzido em comparação às cicatrizes normais.
Embarcações	1-3 em 1-3 campos de visão na “zona de crescimento”, na camada subepidérmica 3-4 em 1 campo de visão.	Campo de visão 2-4 em 1.

Nas seções superiores, subepidérmicas de cicatrizes hipertróficas jovens, observa-se o alisamento dos processos epidérmicos e das papilas dérmicas. Fibras colágenas finas e frouxamente dispostas na substância intercelular, vasos, elementos celulares (linfócitos, mastócitos, plasmócitos, macrófagos, fibroblastos). Há mais fibroblastos do que em cicatrizes normais, mas aproximadamente 1,5 vez menos do que em cicatrizes queloides. As fibras colágenas nas seções superiores são finas, têm uma orientação frouxa e estão localizadas na substância intercelular, onde predominam os sulfatos de condroitina. Nas seções inferiores, elas são coletadas em feixes, orientados horizontalmente, seu diâmetro é mais espesso. Nas seções inferiores da cicatriz, a densidade dos feixes é maior e há menos substância intercelular. Há uma quantidade insignificante de fibras elásticas.

Nas seções intermediárias da cicatriz, o tecido cicatricial consiste em fibras de colágeno orientadas horizontalmente, vasos, substância intersticial e elementos celulares, cujo número é reduzido em comparação às seções superiores da cicatriz.

Dependendo da idade da cicatriz, a proporção entre elementos celulares, vasos, substância intersticial e massa de fibras colágenas muda em direção à predominância de estruturas fibrosas, ou seja, fibras colágenas.

Existem 2 a 3 vezes mais células fibroblásticas em cicatrizes hipertróficas do que em uma cicatriz normal (57 a 70 por campo de visão); não há formas gigantes e imaturas. Normalmente, existem 15 a 20 fibroblastos por campo de visão. Alguns autores observam a presença de fibroblastos grandes e ramificados, ricos em filamentos actínicos em cicatrizes hipertróficas, chamados miofibroblastos. Acredita-se que, devido a esses filamentos actínicos, os fibroblastos tenham alta contratilidade. Também foi sugerido que a conexão dos filamentos actínicos dos miofibroblastos com a fibronectina extracelular localizada nas fibras de colágeno limita o crescimento de cicatrizes hipertróficas. Alguns consideram essa teoria absurda, uma vez que os fibroblastos são células em movimento ativo devido à sua capacidade de formar processos longos. Os filamentos actínicos, com toda a probabilidade, são o aparato contrátil que auxilia a movimentação das células. Além disso, em estudos de microscopia eletrônica, os encontramos em fibroblastos de cicatrizes queloides e em fibroblastos normais da derme.

Vasos: Na camada subepidérmica da cicatriz hipertrófica há 3-5 vasos por campo de visão.

Nas seções intermediárias - 2-4 no campo de visão.

Derivados epidérmicos. Em cicatrizes hipertróficas, além das deformadas, há folículos pilosos normais, glândulas sudoríparas e sebáceas, mas em menor quantidade do que em cicatrizes comuns.

Fibras elásticas: localizadas paralelamente aos feixes de fibras colágenas.

Glicosaminoglicanos: predominam os sulfatos de condroitina.

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