Aspectos anatómicos da cirurgia da pálpebra inferior

Em nenhuma outra área da cirurgia plástica facial o equilíbrio entre forma e função é tão delicado quanto na cirurgia das pálpebras. Dada a natureza delicada da composição estrutural das pálpebras e seu papel vital na proteção do analisador visual, intervenções iatrogênicas na anatomia das pálpebras devem ser realizadas com cuidado, precisão e com consideração criteriosa das estruturas dos tecidos moles existentes. Uma breve revisão anatômica é necessária para esclarecer alguns pontos ocultos.

Quando o olho está em repouso, a pálpebra inferior deve estar intimamente ligada ao globo ocular, a margem palpebral deve ser aproximadamente tangente ao limbo inferior e a fissura palpebral deve inclinar-se ligeiramente para cima, do canto medial para o canto lateral (forma ocidental). O sulco palpebral inferior (prega palpebral inferior) localiza-se geralmente a aproximadamente 5-6 mm da margem ciliar e corresponde aproximadamente à margem inferior da cartilagem palpebral e à zona de transição da parte pré-tarsal do músculo orbicular do olho para a parte pré-septal.

Registros

Acredita-se que as pálpebras sejam constituídas por duas placas:

• a placa externa, composta de pele e músculo orbicular do olho,
• a placa interna, que inclui cartilagem e conjuntiva.

A pele da pálpebra inferior, com menos de 1 mm de espessura, mantém sua textura lisa e delicada até se estender além da borda orbital lateral, onde gradualmente se torna mais espessa e áspera. A pele da pálpebra, que geralmente não possui camada subcutânea, está conectada ao músculo orbicular do olho subjacente por finas faixas de tecido conjuntivo nas áreas pré-tarsal e pré-septal.

Musculatura

O músculo orbicularis oculi pode ser subdividido em uma porção orbital mais escura e espessa (voluntária) e uma porção palpebral mais clara e fina (voluntária e involuntária). A porção palpebral pode ser ainda subdividida em componentes pré-septal e pré-tarsal. As cabeças superficiais e maiores da porção pré-tarsal unem-se para formar o tendão do canto medial, que se insere na crista lacrimal anterior, enquanto as cabeças profundas unem-se para se inserir na crista lacrimal posterior. Lateralmente, as fibras engrossam e são firmemente ancoradas ao tubérculo orbital de Whitnall para se tornarem o tendão do canto lateral. Embora a porção pré-septal do músculo tenha inserções nos tendões dos cantos lateral e medial, a porção orbital não; ele é inserido subcutaneamente na parte lateral da órbita (participando da formação da pata de ganso), cobre alguns dos músculos que levantam o lábio superior e a asa do nariz e está preso ao osso da margem inferior da órbita.

Imediatamente inferior à fáscia muscular que percorre a superfície posterior da parte pré-septal do músculo orbicular, encontra-se o septo orbital. Marcando o limite entre a parte anterior da pálpebra (a lâmina externa) e o conteúdo interno da órbita, ele começa no arco marginal, percorre a margem orbital (uma continuação do periósteo orbital) e se funde com a fáscia capsulopalpebral posteriormente, aproximadamente 5 mm abaixo da borda inferior da pálpebra, formando uma única camada fascial fixada na base da pálpebra.

A cabeça capsulopalpebral do músculo reto inferior é uma extensão fibrosa densa que, em virtude de sua fixação exclusiva à placa tarsal, produz retração da pálpebra inferior ao olhar para baixo. Anteriormente, ela circunda o músculo oblíquo inferior e, após a reunião, daí para a frente, participa da formação do ligamento suspensor de Lockwood (o ligamento transverso inferior, aqui chamado de fáscia capsulopalpebral). Embora a maioria de suas fibras termine na margem orbital inferior, algumas atravessam o tecido celular orbital, participando de sua subdivisão em espaços, algumas penetram na parte pré-septal do músculo orbicular, inserindo-se subcutaneamente na prega da pálpebra inferior, e o restante passa do fórnice inferior para cima, até a cápsula de Tenon.

Celulose orbital

Situado atrás do septo orbital, dentro da cavidade orbital, o coxim adiposo orbital é classicamente segmentado em zonas distintas (lateral, central e medial), embora, na verdade, haja uma conexão entre elas. O coxim adiposo lateral é menor e mais superficial, e o grande coxim adiposo nasal é dividido pelo músculo oblíquo inferior em um espaço central maior e um espaço medial intermediário. (É importante não danificar o músculo oblíquo inferior durante a cirurgia.) O coxim adiposo medial tem diferenças características dos outros coxim adiposo orbital, incluindo ser mais claro na cor, mais fibroso e denso na estrutura, e frequentemente ter um grande vaso sanguíneo no meio. O coxim adiposo orbital pode ser considerado uma estrutura fixa, uma vez que seu volume não está relacionado ao tipo corporal geral e não se regenera após a remoção.

Inervação

A inervação sensorial da pálpebra inferior é fornecida principalmente pelo nervo infraorbitário (V2) e, em menor extensão, pelos ramos infratroclear (VI) e zigomático-facial (V2). O suprimento sanguíneo provém das artérias faciais angular, infraorbitária e transversa. 2 mm abaixo da margem ciliar, entre o músculo orbicular e a cartilagem da pálpebra, existe uma arcada marginal que deve ser evitada ao fazer uma incisão sob os cílios.

Terminologia

Os cirurgiões dessa área precisam entender uma série de termos descritivos comumente usados na literatura sobre análise de pálpebras.

Blefarocalase é um termo comumente mal utilizado. É uma doença rara das pálpebras superiores, de origem desconhecida, que afeta mulheres jovens e de meia-idade. A blefarocalase é caracterizada por crises recorrentes de inchaço unilateral ou bilateral indolor das pálpebras, levando à perda de elasticidade da pele e alterações atróficas.

Dermatocalase é uma condição adquirida de aumento da flacidez patológica da pele palpebral, associada à predisposição genética, fenômenos naturais de envelhecimento e influências ambientais. Frequentemente está associada à perda de gordura orbital.

O esteatobléfaro é caracterizado pela formação de uma herniação verdadeira ou falsa da gordura orbital devido ao enfraquecimento do septo orbital, resultando em áreas de plenitude focal ou difusa das pálpebras. Essa condição e a dermatocálase são os dois motivos mais comuns para os pacientes procurarem ajuda cirúrgica.

Festão é uma prega única ou múltipla do músculo orbicular da pálpebra inferior que se sobrepõe para criar uma bolsa externa semelhante a uma rede. Dependendo da sua localização, essa bolsa pode ser pré-septal, orbital ou malar (bochecha). Pode conter gordura.

Bolsas malares são áreas de tecido mole flácido na margem lateral da crista infraorbitária e da eminência malar, logo acima do sulco entre a pálpebra e a maçã do rosto. Acredita-se que sejam decorrentes de edema tecidual recorrente e sintomático com fibrose secundária.

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