Violação e IST (infecções sexualmente transmissíveis)

De todos os crimes sexuais, o estupro tem sido usado pelas feministas como exemplo de dominação e controle masculino sobre as mulheres. Isso levou ao extremo de acreditar que o estupro não é um crime sexual, mas uma forma de subjugar as mulheres em uma sociedade dominada pelos homens. Um exemplo desse pensamento é a afirmação de que "qualquer homem é capaz de estuprar". Até certo ponto, essa visão é corroborada pelo uso do estupro em tempos de guerra. Essa afirmação também é corroborada pelo fato de que estupradores sexuais geralmente têm menos condenações anteriores por crimes sexuais, mas taxas mais altas de crimes violentos. Pesquisas sobre as atitudes masculinas em relação ao estupro indicam mitos generalizados sobre o estupro. As classificações de estupradores sexuais não conseguiram fornecer uma descrição satisfatória nem mesmo da maioria dos estupradores sexuais. Muito provavelmente, isso se deve ao fato de que os estupradores diferem muito mais uns dos outros do que, por exemplo, pedófilos ou incestuosos. De uma perspectiva simplificada, os estupradores sexuais podem ser divididos entre aqueles para quem o ato de estupro é parte de um sistema de fantasias sexuais, que eles acabam implementando, e aqueles para quem o ato de estupro é um ato de violência contra uma mulher, e a relação sexual é uma forma extrema de humilhação de uma mulher e sua subordinação a si mesmas.

Entre 1973 e 1985, o número de estupros denunciados à polícia aumentou 30%. De 1986 a 1996, o número de estupros de mulheres denunciados aumentou anualmente de 2.288 para 6.337 em 1997. Os estupros representam 2% de todos os crimes violentos denunciados à polícia, que por sua vez representa 7% de todos os crimes denunciados.

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Descrição do caso

Um homem de 30 anos, que se sentia injustiçado por mulheres em sua vida pessoal, decidiu se vingar delas estuprando-as. Ele cometeu uma série de estupros contra mulheres selecionadas aleatoriamente na rua. Escondia o rosto sob uma máscara e ameaçava as vítimas com uma faca. Após cometer oito estupros, foi preso e condenado à prisão perpétua. Durante sua prisão, concluiu com sucesso um programa de tratamento para agressores sexuais dentro do sistema prisional.

Um jovem alimentava há 25 anos a fantasia de sequestrar uma mulher desconhecida na rua, amarrá-la e estuprá-la. Ele tinha um histórico de fazer ligações obscenas. Masturbava-se enquanto alimentava essas fantasias e frequentemente dirigia seu carro usando máscara, carregando uma corda e uma faca. Um dia, viu uma mulher sozinha em um ponto de ônibus e tentou sequestrá-la sob a ameaça de uma faca. Sua tentativa fracassou e ele foi preso e acusado de tentativa de sequestro. Embora negasse motivação sexual para o crime, o tribunal, levando em consideração seu histórico e os itens encontrados com ele, concluiu que ele tinha motivação sexual. Ele foi condenado a seis anos de prisão. Na prisão, foi avaliado por sua participação em um programa de tratamento para agressores sexuais, e uma pletismografia peniana foi realizada. Durante o teste, ficou chocado com o grau de sua própria excitação diante de imagens de violência e estupro. Como resultado, conseguiu aceitar conscientemente o verdadeiro motivo do crime e concluiu com sucesso um programa de tratamento para agressores sexuais. Após sua libertação, ele foi solicitado a continuar participando de um programa de tratamento comunitário como condição para obter uma carteira de motorista.

No entanto, esses dois grupos constituem uma minoria de agressores sexuais. Nos últimos anos, o chamado "estupro em encontros" tem ganhado cada vez mais reconhecimento. O aumento de 30% nas condenações por estupro entre 1973 e 1985 deveu-se ao aumento de estupros cometidos por pessoas conhecidas das vítimas, muitas vezes na casa delas. Durante o mesmo período, houve uma diminuição nos casos de "estupro por desconhecido" e estupros coletivos. O número de crimes contra crianças e mulheres idosas permaneceu inalterado. De acordo com um estudo do Ministério do Interior de 1989, o aparente aumento de estupros cometidos por amigos e parentes durante esse período deveu-se menos ao aumento do crime em si do que à denúncia de estupros à polícia. O aumento nas denúncias de estupro foi atribuído à melhora na resposta da polícia e dos tribunais às mulheres que denunciam estupros. Desde 1989, o número de estupros aumentou 170%, fato que ainda está parcialmente ligado à denúncia e ao registro desses crimes à polícia.

Um estudo com criminosos sexuais encarcerados descobriu que aqueles previamente condenados por crimes sexuais tinham maior probabilidade de se tornarem estupradores em série ou de cometer crimes contra estranhos. O autor classificou os perpetradores desses crimes em quatro grupos:

1. Criminosos sexuais que abusam de substâncias são impulsivos e têm altas taxas de crimes sexuais no passado.
2. Abusadores sexuais que usam ativamente violência física contra suas vítimas: esses indivíduos geralmente são infratores reincidentes, usam violência sem motivo e têm um alto nível de parafilias.
3. "Misóginos socializados", 20% dos quais cometeram assassinatos com motivação sexual. Seus crimes geralmente incluem sexo anal e humilhação física das vítimas.
4. Predadores sexuais não socializados, que eram mais propensos a apresentar distúrbios comportamentais e agressividade na infância. Também eram mais propensos a serem infratores reincidentes (o segundo grupo). Um terço dos estupros começou como roubo, e 42% apresentaram disfunção sexual durante os estupros.

Particularmente preocupantes são os agressores sexuais sádicos e, consequentemente, o papel das fantasias sexuais sádicas em seus crimes. Grubin sugeriu que, em homens com fantasias sexuais sádicas, o isolamento social e emocional são fatores preditivos para a tentativa de realizá-las. Ele apresenta um argumento convincente: um transtorno de empatia está por trás desse isolamento. Um transtorno de empatia envolve dois componentes: o reconhecimento dos sentimentos dos outros e uma resposta emocional a esse reconhecimento. Um transtorno em um ou ambos os componentes pode levar à prática de fantasias sexuais sádicas. A etiologia desse transtorno pode ser orgânica ou desenvolvimental.

As recomendações deste artigo limitam-se à detecção e ao tratamento de infecções sexualmente transmissíveis e às condições comumente encontradas no manejo dessas infecções. A cobertura do registro de dados e da coleta de amostras forenses, o manejo de possíveis gestações e o manejo de traumas estão além do escopo desta diretriz. Em adultos sexualmente ativos com infecções preexistentes, a detecção de DSTs após estupro costuma ser mais importante para o atendimento ao paciente e o manejo médico do que para fins forenses.

Tricomoníase, clamídia, gonorreia e vaginose bacteriana são as infecções mais comumente diagnosticadas em mulheres após estupro. Como essas infecções são bastante comuns entre mulheres sexualmente ativas, sua detecção após estupro nem sempre significa que sejam consequência de estupro. Infecções por clamídia e gonococos requerem atenção especial, pois podem causar infecção ascendente. Além disso, existe a possibilidade de infecção pelo vírus da hepatite B, que pode ser prevenida pela vacinação após estupro.

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Exame de infecções sexualmente transmissíveis

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Exame inicial

O exame inicial deve incluir os seguintes procedimentos:

• Cultura para N. gonorrhoeae e C. trachomatis de espécimes coletados de todos os locais de penetração ou potenciais locais de penetração.
• Se testes de cultura para clamídia não estiverem disponíveis, testes sem cultura devem ser realizados, especialmente testes de amplificação de DNA, que são um substituto aceitável. Os testes de amplificação de DNA têm a vantagem de serem altamente sensíveis. Ao utilizar testes sem cultura, um resultado positivo deve ser confirmado por um segundo teste baseado em um princípio diagnóstico diferente. ELISA e PIF não são recomendados, pois esses testes frequentemente produzem resultados falso-negativos e, às vezes, falso-positivos.
• Obtenção de exame a fresco e cultura para T. vaginalis. Se houver corrimento ou odor vaginal, o exame a fresco também deve ser examinado em busca de sinais de vaginose bacteriana ou infecção fúngica.
• Testes séricos imediatos para HIV, HSV e sífilis (consulte Prevenção, Risco de infecção pelo HIV e Testes de acompanhamento 12 semanas após o estupro).

Exame de acompanhamento

Embora muitas vezes seja difícil para uma sobrevivente de estupro se apresentar na primeira semana após o estupro, essa avaliação é essencial para (a) detectar infecção por DST, durante ou após o estupro; (b) fornecer imunização contra hepatite B, se indicada; e (c) fornecer aconselhamento e tratamento completos para outras DSTs. Por esses motivos, recomenda-se avaliação e acompanhamento para sobreviventes de estupro.

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Exame de acompanhamento após estupro

Testes repetidos para infecções sexualmente transmissíveis devem ser realizados 2 semanas após o estupro. Como os patógenos sexualmente transmissíveis podem não ter se multiplicado em número suficiente para produzir resultados positivos nos testes laboratoriais na avaliação inicial, culturas repetidas, exames a fresco e outros testes devem ser realizados 2 semanas depois, a menos que tratamento profilático tenha sido administrado.

Testes sorológicos para sífilis e infecção pelo HIV devem ser realizados 6, 12 e 24 semanas após o estupro se os testes iniciais forem negativos.

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Prevenção

Muitos especialistas recomendam tratamento profilático de rotina após estupro. A maioria dos pacientes provavelmente se beneficiaria disso, visto que o acompanhamento de pacientes que foram estupradas pode ser difícil, e o tratamento ou a profilaxia podem proteger a paciente do desenvolvimento de uma infecção. As seguintes medidas profiláticas são direcionadas contra os microrganismos mais comuns:

• A vacinação contra o VHB pós-estupro (sem o uso de HBVIG) deve proporcionar proteção adequada contra a doença causada pelo VHB. A vacinação contra a hepatite B deve ser administrada às vítimas de estupro no momento do primeiro exame. As doses subsequentes da vacina devem ser administradas de 1 a 2 meses e de 4 a 6 meses após a primeira dose.
• Terapia antimicrobiana: regime empírico para clamídia, gonorreia, tricomoníase e vaginose bacteriana.

Esquemas recomendados

Ceftriaxona 125 mg por via intramuscular uma vez

Mais Metronidazol 2 g por via oral uma vez

Mais Azitromicina 1 g por via oral em dose única

Ou Doxiciclina 100 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias.

OBSERVAÇÃO: Para pacientes que necessitam de regimes alternativos, consulte as seções relevantes desta diretriz para agentes infecciosos específicos.

A eficácia desses regimes para a prevenção de gonorreia, vaginose bacteriana ou clamídia após estupro não foi estudada. O médico pode aconselhar a paciente sobre os possíveis benefícios, bem como sobre a possível toxicidade dos medicamentos recomendados, visto que podem ocorrer efeitos colaterais gastrointestinais.

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

No exame inicial e, se indicado, no acompanhamento, os pacientes devem ser aconselhados sobre os seguintes problemas:

• Sintomas de DSTs e a necessidade de exame imediato quando são detectadas, e
• Abstenha-se de relações sexuais até que o tratamento preventivo seja concluído.

Risco de adquirir infecção pelo HIV

Embora casos de soroconversão de anticorpos para o HIV tenham sido relatados em indivíduos para os quais o estupro era o único fator de risco conhecido, na maioria dos casos o risco de contrair o HIV por estupro é baixo. Em média, a taxa de transmissão do HIV de uma pessoa infectada pelo HIV durante uma única relação sexual depende de muitos fatores. Esses fatores podem incluir o tipo de contato sexual (oral, vaginal, anal); a presença ou ausência de trauma oral, vaginal ou anal; o local da ejaculação; e a quantidade de vírus no ejaculado.

A profilaxia pós-exposição com zidovudina (ZDV) reduz o risco de infecção pelo HIV em pequenos estudos com profissionais de saúde expostos ao sangue de pacientes infectados pelo HIV. Em grandes estudos prospectivos com gestantes tratadas com ZDV, o efeito protetor direto do ZDV sobre o feto e/ou lactente foi uma redução de dois terços na incidência de infecção perinatal pelo HIV, independentemente de qualquer efeito terapêutico do medicamento sobre a produção viral materna (quantidade). Ainda não se sabe se esses achados podem ser generalizados para outras situações de transmissão do HIV, incluindo estupro.

Em muitos casos de estupro, pode não ser possível determinar o status sorológico do agressor em tempo hábil. A decisão de administrar a PEP pode depender da natureza do estupro, das informações disponíveis sobre o grau de risco de HIV no comportamento do agressor (uso de drogas injetáveis ou crack, comportamento sexual de risco) e da epidemiologia local do HIV/AIDS.

Se o autor do estupro for sabidamente infectado pelo HIV, o estupro for considerado como apresentando risco significativo de transmissão do HIV (por exemplo, relação sexual vaginal ou anal sem preservativo) e a paciente se apresentar dentro de 24 a 36 horas após o estupro, deve-se oferecer profilaxia antirretroviral e fornecer informações sobre a eficácia desconhecida e a toxicidade conhecida dos medicamentos antirretrovirais usados nessa situação. Em outros casos, o médico deve discutir as especificidades da situação com a paciente e desenvolver uma solução individualizada. Em todos os casos, a discussão deve incluir informações sobre:

• sobre a necessidade de ingestão frequente de medicamentos,
• realização de estudos de controle,
• sobre monitoramento cuidadoso de possíveis complicações e
• sobre a necessidade de iniciar o tratamento imediatamente.

O regime de profilaxia deve ser elaborado de acordo com as diretrizes para exposição ocupacional de mucosas.

Abuso sexual e estupro infantil

As recomendações deste guia limitam-se à detecção e ao tratamento de DSTs. O atendimento psicológico e os aspectos legais de estupro ou abuso infantil são importantes, mas não são o foco deste guia.

A detecção de DSTs em crianças após o período neonatal sugere abuso sexual. No entanto, há exceções; por exemplo, a infecção retal ou genital por clamídia em crianças pequenas pode ser decorrente de infecção perinatal por C. trachomatis, que pode persistir na criança por cerca de 3 anos. Além disso, verrugas genitais, vaginose bacteriana e micoplasmas genitais foram encontrados em crianças estupradas e não estupradas. Existem várias vias de infecção para hepatite B em crianças, sendo a mais comum o contato domiciliar com uma pessoa com hepatite B crônica. O abuso sexual deve ser considerado se nenhum fator de risco óbvio para infecção for identificado. Se a única evidência de estupro for o isolamento de organismos ou a presença de anticorpos para DSTs, os resultados dos testes precisam ser confirmados e interpretados com cautela. Para determinar se uma criança diagnosticada com uma infecção sexualmente transmissível foi abusada sexualmente, ela deve ser examinada por um médico com experiência em examinar crianças que foram estupradas.

Exame de infecções sexualmente transmissíveis

O exame de crianças vítimas de estupro ou abuso sexual deve ser realizado de forma a causar o mínimo de trauma à criança. A decisão de examinar uma criança para DSTs é tomada caso a caso. Situações associadas a alto risco de infecção por patógenos de DSTs e indicações obrigatórias para o teste incluem as seguintes:

• O suposto autor do estupro é conhecido por ter uma DST ou está em alto risco de ter uma DST (múltiplos parceiros, histórico de DSTs)
• A criança apresenta sintomas ou sinais de uma DST
• Alta incidência de DSTs na comunidade.

Outros indicadores recomendados por especialistas incluem: a) evidências de penetração ou ejaculação genital ou oral; b) a presença de DSTs nos irmãos da criança ou em outras crianças ou adultos na casa. Se a criança apresentar sintomas, sinais ou evidências de uma infecção que possa ser sexualmente transmissível, ela deve ser testada para outras DSTs comuns. A obtenção das amostras necessárias exige habilidade por parte do profissional de saúde e deve ser feita de forma a não causar trauma psicológico ou físico à criança. As manifestações clínicas de algumas DSTs em crianças diferem daquelas em adultos. O exame e a coleta de amostras devem ser realizados por um profissional de saúde com treinamento e experiência especiais na condução desses exames em crianças que foram estupradas.

O principal objetivo do exame é obter a confirmação da presença de uma infecção na criança, que ela possa ter contraído sexualmente. No entanto, devido às consequências jurídicas e psicológicas da obtenção de resultados falso-positivos, é necessário utilizar testes com alta especificidade. Nessas situações, justifica-se o uso de testes mais caros e demorados.

O cronograma de testes depende do histórico de estupro ou abuso sexual. Se for recente, a concentração de agentes infecciosos pode não ser suficiente para produzir resultados positivos. Em uma consulta de acompanhamento em 2 semanas, a criança deve ser reexaminada e amostras adicionais devem ser obtidas. Outra consulta, durante a qual amostras de soro são obtidas, é necessária aproximadamente 12 semanas depois; esse tempo é suficiente para o desenvolvimento de anticorpos. Um único teste pode ser suficiente se a criança tiver sofrido abuso por um longo período ou se o episódio mais recente de suspeita de abuso tiver ocorrido algum tempo antes do exame médico.

As diretrizes gerais para a realização do exame são fornecidas abaixo. O momento e a forma de contato posterior com o paciente são determinados individualmente, levando em consideração as condições psicológicas e sociais. O acompanhamento pode ser realizado de forma mais eficiente com a participação de representantes das autoridades judiciais e de agentes de proteção à criança.

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Exame inicial e exame após 2 semanas

O exame inicial e, se necessário, o exame após 2 semanas devem ser realizados da seguinte forma:

Exame das áreas perianal e oral para verrugas genitais e lesões ulcerativas.

Cultura de amostras da faringe e ânus (em meninos e meninas), vagina (em meninas) e uretra (em meninos) para N. gonorrhoeae. Amostras cervicais não são recomendadas em meninas pré-púberes. Em meninos, se houver secreção uretral, uma amostra de swab uretral pode ser usada em vez de uma amostra de swab intrauretral. Somente meios de cultura padrão devem ser usados para isolar N. gonorrhoeae. Todos os isolados de N. gonorrhoeae devem ser identificados por pelo menos dois métodos baseados em princípios diferentes (por exemplo, detecção bioquímica, sorológica ou enzimática). Os isolados devem ser armazenados, pois testes adicionais ou repetidos podem ser necessários.

Cultura de amostras do ânus (em meninos e meninas) e da vagina (em meninas) para C. trachomatis. Há informações limitadas sobre a baixa probabilidade de isolamento de clamídia da uretra em meninos pré-púberes, portanto, uma amostra uretral deve ser obtida se houver secreção. A obtenção de uma amostra faríngea para C. trachomatis não é recomendada em meninos ou meninas, pois as clamídias raramente são detectadas nessa área. A infecção adquirida no período perinatal pode persistir em crianças, e os sistemas de cultura usados em alguns laboratórios não conseguem diferenciar C. trachomatis de C. pneumoniae.

Somente sistemas de cultura padrão devem ser utilizados para isolar C. trachomatis. Todos os isolados de C. trachomatis devem ser confirmados por identificação microscópica de corpos de inclusão utilizando anticorpos monoclonais para C. trachomatis. Os isolados devem ser armazenados. Testes sem cultura para clamídia não são específicos o suficiente para serem úteis no diagnóstico em situações de possível estupro ou abuso infantil. Não há dados suficientes para avaliar o desempenho dos testes de amplificação de DNA em crianças que possam ter sido estupradas, mas esses testes podem ser uma alternativa em situações em que a cultura para clamídia não esteja disponível.

Estudos de cultura e exame a fresco de esfregaços vaginais para T. vaginalis. A presença de células indicadoras em exames a fresco confirma vaginose bacteriana em crianças com corrimento vaginal. O significado clínico da descoberta de células indicadoras ou outras características indicadoras de vaginose bacteriana na ausência de corrimento também não é claro.

As amostras de soro obtidas devem ser testadas imediatamente e armazenadas para testes comparativos adicionais, que podem ser necessários se os testes sorológicos subsequentes forem positivos. Se tiverem decorrido mais de 8 semanas desde o último episódio de abuso sexual antes da avaliação inicial, o soro deve ser testado imediatamente para anticorpos contra agentes sexualmente transmissíveis (T. pallidum, HIV, HbsAg). Os testes sorológicos devem ser realizados caso a caso (ver Avaliação 12 semanas após o estupro). Anticorpos anti-HIV foram relatados em crianças nas quais o abuso sexual foi o único fator de risco para infecção. O teste sorológico para HIV em crianças estupradas deve ser realizado dependendo da probabilidade de infecção do(s) agressor(es). Não há dados sobre a eficácia ou segurança da profilaxia pós-estupro em crianças. A imunização contra hepatite B deve ser considerada se o histórico ou os testes sorológicos sugerirem que ela não foi administrada em tempo hábil (ver Hepatite B).

Exame pós-estupro de 12 semanas

Recomenda-se a realização de um exame aproximadamente 12 semanas após o último episódio suspeito de estupro para detectar anticorpos contra patógenos, pois esse período é suficiente para sua formação. Testes sorológicos para T. pallidum, HIV e HBsAg são recomendados.

A prevalência dessas infecções varia consideravelmente em diferentes comunidades, o que afeta o risco de o estuprador contrair a infecção. Além disso, os resultados do HBsAg devem ser interpretados com cautela, visto que o vírus da hepatite B pode ser transmitido tanto sexualmente quanto não sexualmente. A escolha do teste deve ser feita caso a caso.

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Tratamento preventivo

Existem poucos dados que determinem o risco de doenças sexualmente transmissíveis em crianças em decorrência de estupro. Acredita-se que, na maioria dos casos, o risco não seja muito alto, embora isso não esteja bem documentado.

O tratamento profilático de rotina para crianças vítimas de estupro não é recomendado, pois o risco de infecção ascendente em meninas é menor do que em adolescentes ou mulheres adultas, e a vigilância regular geralmente é suficiente. No entanto, algumas crianças, seus pais e cuidadores podem ter preocupações maiores com DSTs, mesmo quando o profissional de saúde acredita que o risco é mínimo. Diante disso, alguns serviços de saúde podem considerar o tratamento profilático nesses casos após a coleta de amostras.

Perceber

Todos os estados, o Distrito de Columbia, Porto Rico, Guam, Ilhas Virgens e Samoa possuem leis que exigem a denúncia de todos os casos de estupro infantil. Cada estado pode ter requisitos de denúncia ligeiramente diferentes, mas, em geral, se houver suspeita razoável de estupro, as autoridades competentes devem ser notificadas. Os profissionais de saúde devem manter contato próximo com as agências locais de proteção à criança e estar familiarizados com os procedimentos de denúncia de estupro.