Infeção pelo VIH: identificação, tratamento inicial e encaminhamento de doentes com infeção pelo VIH para centros de tratamento

A infecção pelo HIV é uma doença que progride de uma infecção assintomática para a AIDS como uma manifestação tardia. A taxa de progressão da doença varia. O tempo entre a infecção pelo HIV e o desenvolvimento da AIDS pode variar de alguns meses a 17 anos (média de 10 anos). A maioria dos adultos e adolescentes infectados pelo HIV permanece assintomática por um período considerável, mas a replicação viral pode ser detectada em indivíduos assintomáticos, aumentando gradualmente à medida que o sistema imunológico enfraquece. Praticamente todos os indivíduos infectados pelo HIV acabarão desenvolvendo AIDS; um estudo descobriu que 87% dos adultos infectados pelo HIV desenvolveram AIDS dentro de 17 anos após a infecção. Casos adicionais de AIDS são esperados em indivíduos infectados pelo HIV que permanecem assintomáticos por períodos mais longos.

A crescente preocupação com comportamentos de risco por parte de pacientes e profissionais de saúde levou ao aumento das taxas de testagem para HIV e ao diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, muitas vezes antes do desenvolvimento dos sintomas. Essa detecção precoce da infecção pelo HIV é importante por vários motivos. Atualmente, existem tratamentos disponíveis que podem retardar a destruição do sistema imunológico. Além disso, indivíduos infectados pelo HIV, devido ao seu sistema imunológico enfraquecido, correm maior risco de doenças como pneumonia por Pneumocystis carinii, encefalite toxoplásmica, complexo Mycobacterium avium disseminado (MAC), tuberculose (TB) e pneumonia bacteriana, condições para as quais existem tratamentos preventivos. Devido aos seus efeitos no sistema imunológico, o HIV afeta o diagnóstico, a testagem, o tratamento e o acompanhamento de muitas outras doenças e pode afetar a eficácia da terapia antimicrobiana para algumas DSTs. Por fim, o diagnóstico precoce do HIV permite aconselhamento oportuno e ajuda a prevenir a transmissão do HIV para outras pessoas.

O manejo adequado de pacientes com infecção pelo HIV deve levar em consideração os complexos aspectos comportamentais, psicossociais e médicos da doença. Como as clínicas de DST não atendem pacientes com infecção pelo HIV, recomenda-se que os pacientes sejam encaminhados para unidades de saúde especializadas em pacientes infectados pelo HIV. As clínicas de DST devem estar cientes das opções disponíveis para encaminhamento de pacientes de diferentes grupos populacionais. Ao visitar uma clínica de DST, o paciente infectado pelo HIV deve ser informado sobre a infecção pelo HIV e as diversas opções de tratamento disponíveis.

Dada a complexidade do cuidado e do manejo de pacientes com infecção pelo HIV, este guia não fornece informações detalhadas, especialmente sobre cuidados médicos; essas informações podem ser obtidas de outras fontes. Esta seção destina-se principalmente a fornecer informações sobre testes diagnósticos para HIV-1 e HIV-2, aconselhamento e preparação de pacientes infectados pelo HIV para as especificidades do futuro tratamento do HIV. Informações sobre o manejo de parceiros sexuais também são fornecidas, pois isso pode e deve ser feito em clínicas de IST antes do encaminhamento para clínicas de HIV. A seção conclui com uma discussão sobre a infecção pelo HIV em gestantes, bebês e crianças.

Testes de diagnóstico para HIV-1 e HIV-2

O teste de HIV deve ser oferecido a todos os pacientes que, devido às suas características comportamentais, correm risco de infecção, incluindo aqueles que buscam diagnóstico e tratamento para ISTs. O aconselhamento pré e pós-teste é parte integrante do processo de testagem e é descrito na seção Aconselhamento a Pacientes com Infecção pelo HIV.

A infecção pelo HIV é mais frequentemente diagnosticada por meio de testes de anticorpos contra o HIV-1. O teste de anticorpos começa com um teste de triagem sensível chamado ensaio imunoenzimático (ELISA). Um teste de triagem positivo deve ser confirmado por um teste adicional, como o Western immunoblot (WB) ou o ensaio de imunofluorescência (IF). Se um teste de anticorpos positivo for confirmado por um teste adicional, o paciente está infectado pelo HIV e pode infectar outras pessoas. Os anticorpos contra o HIV são detectáveis em pelo menos 95% dos pacientes dentro de 3 meses após a infecção. Embora resultados negativos geralmente signifiquem que a pessoa não está infectada, os testes de anticorpos não podem descartar a infecção se tiverem se passado menos de 6 meses desde a infecção.

A prevalência do HIV-2 nos Estados Unidos é extremamente baixa, e o CDC não recomenda testes de rotina para HIV-2 em nenhum ambiente de saúde, exceto em hemocentros ou quando informações demográficas ou comportamentais sobre a infecção pelo HIV-2 estiverem disponíveis. Pessoas em risco de infecção pelo HIV-2 incluem aquelas que viajaram de países onde a infecção pelo HIV-2 é endêmica ou que têm parceiros sexuais com pessoas que viajaram de países onde a infecção pelo HIV-2 é endêmica. A infecção endêmica pelo HIV-2 foi relatada em partes da África Ocidental, e uma prevalência crescente foi relatada em Angola, França, Moçambique e Portugal. Além disso, o teste para HIV-2 deve ser considerado quando a infecção pelo HIV for clinicamente suspeita ou suspeita e o teste de anticorpos para HIV-1 for negativo [12].

Dado que os anticorpos do HIV penetram a barreira placentária, sua presença em crianças menores de 18 meses não é um critério diagnóstico para infecção pelo HIV (consulte "Notas Especiais: Infecção pelo HIV em Bebês e Crianças").

Recomendações específicas para testes diagnósticos são as seguintes:

• O consentimento informado deve ser obtido antes do teste. Alguns estados exigem consentimento por escrito. (Para uma discussão sobre aconselhamento pré e pós-teste, consulte "Aconselhamento a Pacientes com Infecção pelo HIV".)
• Antes que a infecção pelo VIH possa ser estabelecida, os testes positivos de rastreio de anticorpos para o VIH devem ser confirmados por um teste confirmatório mais específico (WB ou IF)
• Indivíduos que testarem positivo para anticorpos do HIV devem passar por avaliação médica e psicossocial e se registrar nos serviços apropriados.

Síndrome de infecção retroviral aguda

Os profissionais de saúde devem estar atentos aos sinais e sintomas da síndrome retroviral aguda (SRA), caracterizada por febre, mal-estar, linfadenopatia e erupção cutânea. Essa síndrome geralmente ocorre nas primeiras semanas após a infecção pelo HIV, antes que o teste de anticorpos se torne positivo. A suspeita de SRA deve levar à realização de testes de DNA para HIV. Dados recentes sugerem que iniciar a terapia antirretroviral nesse momento pode reduzir a gravidade das complicações do HIV e impactar o prognóstico. Se o teste revelar SRA, os profissionais de saúde devem aconselhar o paciente a iniciar a terapia antirretroviral ou encaminhá-lo imediatamente para aconselhamento especializado. O regime antirretroviral ideal é desconhecido. A zidovudina demonstrou reduzir a gravidade das complicações do HIV; no entanto, a maioria dos especialistas recomenda dois inibidores da transcriptase reversa e um inibidor da protease.

Aconselhamento a pacientes com infecção pelo HIV

Os serviços de apoio psicológico e psicossocial são parte integrante dos ambientes de saúde que atendem pacientes com infecção pelo HIV e devem estar disponíveis no local de residência do paciente ou para onde ele é encaminhado quando diagnosticado com infecção pelo HIV. Os pacientes geralmente sentem sofrimento emocional ao saberem de um resultado positivo no teste de HIV e se deparam com os seguintes problemas importantes de adaptação:

• para perceber a possibilidade de encurtar a expectativa de vida,
• adaptar-se às mudanças na maneira como outras pessoas os tratam por causa da doença que têm,
• desenvolver uma estratégia para manter a saúde física e mental e
• tente mudar seu comportamento para prevenir a transmissão do HIV.

Muitos pacientes também precisam de assistência com questões reprodutivas, na escolha de prestadores de serviços de saúde e seguros, além de evitar discriminação no trabalho e na família.

A interrupção da transmissão do HIV depende inteiramente de mudanças no comportamento de indivíduos em risco de transmitir ou adquirir a infecção. Embora alguns estudos com culturas virais sugiram que a terapia antiviral reduz a virulência viral, não há evidências clínicas suficientes para determinar se a terapia pode reduzir a transmissão. Indivíduos infectados, como potenciais fontes de infecção, devem receber máxima atenção e apoio para tomar medidas que interrompam a cadeia de transmissão e previnam a infecção de outras pessoas. Um programa direcionado de mudança de comportamento entre indivíduos infectados pelo HIV, seus parceiros sexuais ou aqueles com quem compartilham agulhas para injetar drogas é um componente importante dos esforços atuais de prevenção da AIDS.

Recomendações específicas para aconselhamento de indivíduos infectados pelo HIV são apresentadas a seguir:

• O aconselhamento para indivíduos que testam positivo para anticorpos do HIV deve ser fornecido por um ou mais profissionais de saúde que sejam capazes de discutir as consequências médicas, psicológicas e sociais da infecção pelo HIV na comunidade ou no ambiente para onde o paciente é encaminhado.
• Apoio social e psicológico adequado deve ser fornecido no local de residência do paciente ou em outras instituições para onde o paciente for encaminhado, para ajudá-lo a lidar com o estresse emocional.
• Pessoas que continuam em risco de transmitir o HIV devem receber ajuda para mudar ou interromper comportamentos que podem infectar outras pessoas.

Planejamento de cuidados e continuidade dos serviços psicossociais

A prestação de cuidados primários para o VIH varia de acordo com os recursos e as necessidades locais. Os prestadores de cuidados primários e os prestadores comunitários devem garantir que dispõem de recursos suficientes para cuidar de cada doente e devem evitar, tanto quanto possível, a fragmentação do cuidado. Embora seja desejável que os indivíduos infetados pelo VIH recebam cuidados num único estabelecimento, o número limitado de tais estabelecimentos muitas vezes exige a coordenação de serviços comunitários, clínicos e outros serviços de saúde localizados em diferentes locais. O prestador deve fazer todo o possível para evitar a fragmentação do cuidado e longos atrasos entre o diagnóstico da infeção pelo VIH e os serviços médicos e psicossociais.

Se a infecção pelo HIV for recém-diagnosticada, isso não significa que tenha sido adquirida recentemente. Um paciente recém-diagnosticado com infecção pelo HIV pode estar em qualquer estágio da doença. Portanto, o profissional de saúde deve estar atento a sintomas ou sinais que indiquem progressão da infecção pelo HIV, como febre, perda de peso, diarreia, tosse, falta de ar e candidíase oral. A presença de qualquer um desses sintomas deve levar ao encaminhamento urgente para uma unidade de saúde onde o paciente possa receber atendimento. O profissional de saúde também deve estar atento a possíveis sinais de sofrimento psicológico grave e, se necessário, encaminhar o paciente para os serviços apropriados.

A equipe da clínica de DST deve aconselhar os clientes infectados pelo HIV sobre o tratamento que pode ser iniciado, se necessário [11]. Em situações não emergenciais, o manejo inicial de pacientes HIV-positivos geralmente inclui os seguintes componentes:

• Um histórico médico detalhado, incluindo histórico sexual, incluindo possível estupro, histórico de DSTs e sintomas ou diagnósticos específicos sugestivos de HIV.
• Exame físico; em mulheres, este exame deve incluir um exame pélvico.
• Para mulheres - testes para N. gonorrhoeae, C. trachomatis, teste de Papanicolau e exame de secreção vaginal a fresco.
• Hemograma completo, incluindo contagem de plaquetas.
• Testes de anticorpos para Toxoplasma, determinação de marcadores para o vírus da hepatite B, testes sorológicos para sífilis.
• Análise de linfócitos T CD4+ e determinação do RNA do HIV no plasma (ou seja, a quantidade de HIV).
• Teste tuberculínico (com PPD) pelo método de Mantoux. Este teste deve ser avaliado após 48-72 horas; em indivíduos infectados pelo HIV, o teste é considerado positivo quando o tamanho da pápula é de 5 mm. O valor do teste de anergia é controverso.
• Radiografia de tórax.
• Uma avaliação psicossocial completa, incluindo a identificação de fatores comportamentais que indiquem o risco de transmissão do HIV e explicação da necessidade de obter informações sobre todos os parceiros que precisam ser notificados sobre uma possível infecção pelo HIV.

Em consultas subsequentes, quando os resultados dos testes laboratoriais e cutâneos estiverem disponíveis, a terapia antirretroviral poderá ser oferecida, bem como tratamentos específicos para reduzir a incidência de infecções oportunistas, como pneumonia pneumocística, encefalite por toxoplasmose, infecção disseminada por MAC e tuberculose. A vacinação contra hepatite B deve ser oferecida a pacientes com resultado negativo para hepatite B, a vacinação contra influenza deve ser oferecida anualmente e a vacinação pneumocócica deve ser administrada. Para mais informações sobre a imunização de pacientes infectados pelo HIV, consulte as diretrizes do ACIP, Uso de Vacinas e Imunoglobulinas em Pessoas Imunocomprometidas [20].

Recomendações específicas para o planejamento de cuidados médicos e para fornecer apoio psicossocial estão listadas abaixo:

• Indivíduos infectados pelo HIV devem ser encaminhados para monitoramento adequado em instituições especializadas que oferecem atendimento à infecção pelo HIV.
• Os profissionais de saúde devem estar atentos às condições psicossociais que exigem atenção urgente.
• Os pacientes devem ser informados sobre os detalhes do acompanhamento.

Gestão de parceiros que fazem uso de drogas sexuais e intravenosas

Ao identificar parceiros de indivíduos infectados pelo HIV, o termo "parceiro" inclui não apenas parceiros sexuais, mas também usuários de drogas que compartilham seringas e outros equipamentos de injeção. A justificativa para a notificação do parceiro é que o diagnóstico e o tratamento precoces da infecção pelo HIV podem reduzir a incidência da infecção e promover mudanças em comportamentos de risco. A notificação de parceiros sobre a infecção pelo HIV deve ser feita de forma confidencial e dependerá da cooperação voluntária do paciente infectado pelo HIV.

Duas táticas complementares podem ser usadas para notificar parceiros sexuais: notificação ao paciente e notificação ao profissional de saúde. Na notificação ao paciente, o paciente informa diretamente seus parceiros que eles estão em risco de infecção pelo HIV. Na notificação ao profissional de saúde, profissionais treinados identificam os parceiros com base nos nomes, descrições e endereços fornecidos pelo paciente. Na notificação ao parceiro, o paciente permanece completamente anônimo; sua identidade não é revelada aos parceiros sexuais ou a qualquer pessoa com quem compartilhe agulhas para injetar drogas. Em muitos estados, os departamentos de saúde prestam assistência, disponibilizando pessoal para a notificação ao parceiro.

Os resultados de um ensaio clínico randomizado confirmaram que a notificação do parceiro pelo profissional de saúde foi mais eficaz do que a notificação do parceiro pelo paciente. Neste estudo, a notificação do parceiro pelo profissional de saúde foi 50% eficaz, em comparação com 7% para os pacientes. No entanto, há poucas evidências de que a notificação do parceiro tenha resultado em mudança comportamental, e muitos pacientes relutam em revelar os nomes de seus parceiros por medo de discriminação, término de relacionamento, perda de confiança do parceiro e possível violência.

As recomendações específicas para notificar os parceiros são as seguintes:

• Pessoas infectadas pelo HIV devem ser incentivadas a notificar seus parceiros e encaminhá-los para aconselhamento e testagem. Os profissionais de saúde devem auxiliá-los nesse processo, seja diretamente ou informando os departamentos de saúde que implementam programas de notificação de parceiros.
• Se o paciente se recusar a notificar seus parceiros ou não tiver certeza de que seus parceiros buscarão aconselhamento do médico ou da equipe do departamento de saúde, procedimentos confidenciais devem ser usados para garantir que os parceiros sejam notificados.

Notas especiais

Gravidez

Todas as gestantes devem ser orientadas a fazer o teste de HIV o mais cedo possível para permitir o início precoce do tratamento, reduzir a transmissão perinatal do HIV e fornecer cuidados de saúde materna. Mulheres infectadas pelo HIV devem ser especificamente aconselhadas sobre o risco de infecção perinatal. Dados atuais indicam que 15-25% dos bebês nascidos de mães infectadas pelo HIV são infectados pelo HIV, e o vírus também pode ser transmitido de uma mãe infectada através da amamentação. Sabe-se agora que a zidovudina (ZDV) administrada à mulher no final da gravidez, durante o trabalho de parto e ao bebê nos primeiros 6 meses de vida reduz o risco de transmissão do HIV para o bebê em aproximadamente 25% a 8%. Portanto, o tratamento com ZDV deve ser oferecido a todas as gestantes infectadas pelo HIV. A gravidez em indivíduos infectados pelo HIV não aumenta a morbidade ou mortalidade materna. Nos Estados Unidos, mulheres infectadas pelo HIV devem ser aconselhadas sobre a necessidade de evitar amamentar seus bebês.

Não há informações suficientes sobre a segurança do ZDV ou de outros agentes antirretrovirais quando usados no início da gravidez; no entanto, com base nos estudos disponíveis, o ZDV é indicado para a prevenção da transmissão perinatal do HIV da mãe para o feto como parte de um regime que inclui ZDV oral a partir de 14 a 34 semanas de gestação, ZDV intravenoso durante o trabalho de parto e xarope de ZDV administrado ao recém-nascido após o nascimento. A Glaxo Wellcome, Inc., a Hoffmann-La Roche Inc., a Bristol-Myers Squibb, Co. e a Merck & Co., Inc., em colaboração com o SOC, estão realizando um registro para avaliar zidovudina (ZDV), didanosina (ddl), indivar (IND), lamivudina (3TC), saquinavir (SAQ), estavudina (d4t) e zalcitabina (ddC) na gravidez. Mulheres que recebem esses medicamentos durante a gravidez devem ser registradas (registro 1-800-722-9292, ramal 38465). Não há dados suficientes para avaliar o risco de defeitos congênitos pela administração de ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC ou ZDV, ou uma combinação, em mulheres grávidas e seus fetos em desenvolvimento.

No entanto, os dados relatados não mostram um aumento na incidência de defeitos congênitos com a monoterapia com ZDV em comparação com a taxa esperada na população em geral. Além disso, não há defeitos fetais característicos que indiquem um padrão.

As mulheres devem ser aconselhadas sobre a tomada de decisões relacionadas à gravidez. O objetivo do aconselhamento é fornecer à mulher infectada pelo HIV informações atualizadas para a tomada de decisões, de forma semelhante ao aconselhamento genético. Além disso, mulheres infectadas pelo HIV que desejam evitar a gravidez devem receber aconselhamento contraceptivo. Cuidados pré-natais e interrupção da gravidez devem estar disponíveis na comunidade ou em instituições apropriadas para as quais a mulher deve ser encaminhada.

A gravidez em mulheres infectadas pelo HIV não é um fator que aumenta a morbidade ou mortalidade materna.

Infecção pelo HIV em bebês e crianças

O diagnóstico, a apresentação clínica e o manejo da infecção pelo HIV em bebês e crianças pequenas diferem daqueles em adultos e adolescentes. Por exemplo, como os anticorpos maternos contra o HIV passam transplacentariamente para o feto, espera-se que os testes de anticorpos contra o HIV no plasma sejam positivos tanto em bebês não infectados quanto em bebês infectados nascidos de mães soropositivas. A confirmação da infecção pelo HIV em bebês com menos de 18 meses de idade deve ser baseada na presença do HIV no sangue ou tecido por cultura, teste de DNA ou detecção de antígeno. As contagens de linfócitos CD4+ são significativamente maiores em bebês e crianças com menos de 5 anos de idade do que em adultos saudáveis e devem ser interpretadas adequadamente. Todos os bebês nascidos de mães infectadas pelo HIV devem iniciar a profilaxia PCP entre 4 e 6 semanas de idade e continuá-la até que a infecção pelo HIV seja excluída. Outras mudanças nas práticas de saúde que atendem bebês e crianças são recomendadas; por exemplo, a vacinação contra poliomielite com vacina viva oral deve ser evitada se a criança estiver infectada pelo HIV ou tiver estado em contato próximo com uma pessoa infectada pelo HIV. O tratamento de bebês, crianças e adolescentes com infecção pelo HIV comprovada ou suspeita exige encaminhamento ou colaboração próxima com especialistas familiarizados com a apresentação e o tratamento de pacientes pediátricos com infecção pelo HIV.

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