Peeling químico

O aumento do interesse por peelings químicos e resurfacing a laser por parte de alguns cirurgiões plásticos coincidiu com o desejo do público por uma aparência mais jovem, restaurando a pele danificada pelo sol. O interesse público foi estimulado pela publicidade de cosméticos, produtos químicos de venda livre e programas de tratamento que entraram no mercado para rejuvenescer a pele e reverter os efeitos dos danos causados pelo sol e da idade.

Antes de consultar um dermatologista, a maioria desses programas de venda livre e "faça você mesmo" já foi testada por pacientes e, portanto, eles estão prontos para tratamentos mais intensivos, como peelings químicos ou rejuvenescimento a laser. O trabalho do médico é analisar o tipo de pele do paciente, o grau de dano causado pela luz e recomendar o método de rejuvenescimento correto que proporcionará os melhores resultados com o mínimo de riscos e complicações. Os dermatologistas devem educar os pacientes sobre toda a gama de opções disponíveis em terapia medicamentosa, cosméticos, dermoabrasão, peelings químicos e lasers para desintegrar seletivamente a pele e rejuvenescê-la. Cada um desses métodos deve ter um lugar na caixa de ferramentas do cirurgião plástico.

O peeling químico envolve a aplicação de um agente químico que elimina danos superficiais e melhora a textura da pele, destruindo a epiderme e a derme. Para obter uma esfoliação química superficial, média ou profunda da pele, vários ácidos e álcalis são usados, diferindo no grau de efeito destrutivo sobre a pele. O grau de penetração, destruição e inflamação determina o nível de peeling. O peeling superficial leve envolve a estimulação do crescimento epidérmico, removendo o estrato córneo sem necrose. Por meio da esfoliação, o peeling estimula a epiderme a mudanças regenerativas qualitativas. A destruição da epiderme é um peeling químico superficial completo, seguido pela regeneração epidérmica. A destruição adicional da epiderme e a provocação de inflamação na camada papilar da derme denotam peeling de profundidade média. Nesse caso, uma resposta inflamatória adicional na camada reticular da derme causa a formação de novo colágeno e substância intersticial, o que é característico do peeling profundo. Atualmente, todos esses efeitos são distribuídos com base no nível de penetração para diferentes condições relacionadas à insolação e às alterações relacionadas à idade. Assim, os médicos têm um meio de eliminar alterações cutâneas que podem ser muito superficiais, moderadas ou graves, aplicando substâncias que atuam em diferentes profundidades. O médico deve escolher o princípio ativo certo para cada paciente e condição cutânea.

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Indicações para peeling químico

Ao avaliar pacientes com alterações cutâneas relacionadas ao sol e à idade, a cor da pele, o tipo de pele e a gravidade das alterações devem ser levados em consideração. Existem diferentes classificações, mas apresentarei uma combinação de três sistemas para ajudar o clínico a determinar o programa de tratamento individual correto. O sistema de classificação de pele de Fitzpatrick descreve o grau de pigmentação e a capacidade de bronzeamento. Dividido em graus I a VI, ele prevê a fotossensibilidade da pele, a suscetibilidade ao fototrauma e a capacidade de sofrer melanogênese adicional (capacidade inata de bronzeamento). O sistema também categoriza a pele por fatores de risco para complicações de peelings químicos. Fitzpatrick identifica seis tipos de pele, levando em consideração a cor da pele e a resposta da pele ao sol. Os tipos 1 e 2 são pele clara e sardenta, com alto risco de queimadura solar. Os tipos 3 e 4 podem queimar ao sol, mas geralmente bronzeiam de oliva a marrom. Os tipos 5 e 6 são pele marrom-escura ou preta que raramente queima e normalmente não requer proteção solar. Pacientes com tipos de pele I e II e fotodanos significativos requerem proteção solar constante antes e depois do procedimento. No entanto, o risco de desenvolver hipopigmentação ou hiperpigmentação reativa após peeling químico nesses indivíduos é bastante baixo. Pacientes com tipos de pele III e IV após peeling químico apresentam maior risco de discromia pigmentar – hiper ou hipopigmentação – e podem precisar de pré e pós-tratamento não apenas com protetor solar, mas também com um agente clareador para prevenir essas complicações. O risco de distúrbios de pigmentação não é muito alto após peelings muito superficiais ou superficiais, mas pode ser um problema significativo após peelings químicos médios ou profundos. Em algumas áreas, como lábios e pálpebras, os distúrbios de pigmentação podem ocorrer significativamente mais frequentemente após a exposição a um laser pulsado, que altera significativamente a cor dessas unidades cosméticas. Em algumas áreas, após peeling químico profundo, podem ocorrer alterações com "aparência de alabastro". O médico deve informar o paciente sobre esses possíveis problemas (especialmente se o paciente tiver tipos de pele III ou IV), explicar as vantagens e os riscos do procedimento e oferecer um método adequado para prevenir alterações indesejadas na cor da pele.

Um agente de peeling é um produto químico cáustico que tem um efeito terapêutico prejudicial à pele. É importante que o profissional compreenda a condição da pele do paciente e sua capacidade de suportar tais danos. Certos tipos de pele são mais resistentes a danos químicos do que outros, e certas condições de pele tendem a potencializar os efeitos colaterais e complicações dos peelings químicos. Pacientes com fotodanos significativos podem necessitar de peelings mais profundos e aplicações repetidas de soluções de peeling de média profundidade para alcançar um resultado terapêutico. Pacientes com condições de pele como dermatite atópica, dermatite seborreica, psoríase e dermatite de contato podem apresentar exacerbação ou até mesmo cicatrização retardada após o peeling, bem como síndrome pós-eritematosa ou sensibilidade de contato. A rosácea é uma instabilidade vasomotora da pele que pode ser acompanhada por uma resposta inflamatória excessiva aos agentes de peeling. Outros fatores anamnésicos importantes incluem o histórico de radioterapia, uma vez que a dermatite crônica por radiação está associada a uma diminuição da capacidade de cicatrização adequada. Em todos os casos, os pelos na área irradiada devem ser examinados; Sua integridade indica a presença de unidades sebáceas pilossebáceas suficientes para a cicatrização adequada da pele após peelings químicos médios e até profundos. No entanto, não há correlação direta, sendo necessário também verificar o momento da radioterapia e as doses utilizadas em cada sessão. Alguns de nossos pacientes com dermatite por radiação grave foram tratados para dermatite acneica em meados da década de 1950 e, com o tempo, desenvolveram-se alterações degenerativas significativas na pele.

Problemas no período pós-operatório podem ser causados pelo vírus herpes simplex. Pacientes com suspeita dessa infecção devem receber um tratamento profilático com um medicamento antiviral, como aciclovir ou valciclovir, para prevenir a ativação do herpes. Esses pacientes devem ser identificados durante a consulta inicial e receber terapia adequada. Todos os medicamentos antivirais suprimem a replicação viral em células epidérmicas intactas. É importante que a reepitelização seja concluída após o peeling, antes que o efeito total do medicamento seja evidente. Portanto, a terapia antiviral deve ser continuada por 2 semanas completas para peeling químico profundo e por pelo menos 10 dias para peeling de profundidade média. Os autores raramente usam medicamentos antivirais para peeling químico superficial, uma vez que o grau de dano geralmente é insuficiente para a ativação do vírus.

As principais indicações para peelings químicos estão relacionadas à correção de alterações actínicas, como fotodanos, rugas, crescimentos actínicos, discromias pigmentares e cicatrizes pós-acne. O médico pode utilizar sistemas de classificação para avaliar quantitativa e qualitativamente o nível de fotodanos e justificar o uso de uma combinação adequada de peelings químicos.

Peeling químico superficial

O peeling químico superficial envolve a remoção do estrato córneo ou de toda a epiderme para estimular a regeneração da pele menos danificada e alcançar uma aparência mais jovem. Geralmente, são necessárias várias sessões de peeling para obter os melhores resultados. As preparações são divididas entre aquelas que produzem um peeling químico muito superficial, removendo apenas o estrato córneo, e aquelas que produzem um peeling superficial, removendo o estrato córneo e a epiderme danificada. Deve-se notar que o efeito do peeling superficial na pele alterada pela idade e pela insolação é insignificante, e o procedimento não tem um efeito a longo prazo ou muito perceptível em rugas e dobras. O ácido tricloroacético (TCA) em solução de Jessner a 10-20%, ácido glicólico a 40-70%, ácido salicílico e tretinoína são usados para peeling superficial. Cada um desses compostos tem características e requisitos metodológicos especiais, portanto, o médico deve estar completamente familiarizado com essas substâncias, seus métodos de aplicação e a natureza da cicatrização. Normalmente, o tempo de cicatrização é de 1 a 4 dias, dependendo da substância e de sua concentração. Substâncias de peeling muito leves incluem ácido glicólico em baixas concentrações e ácido salicílico.

10-20% de TCA produz um leve efeito clareador ou de congelamento, removendo a metade superior ou um terço da epiderme. A preparação da pele facial para o peeling consiste em lavagem completa, remoção de sebo superficial e excesso de escamas córneas com acetona. O TCA é aplicado uniformemente com um guardanapo de gaze ou uma escova de zibelina; 15 a 45 segundos geralmente são suficientes para a formação de gelo. O aparecimento de eritema e listras superficiais de gelo pode ser avaliado como congelamento de nível I. Congelamentos de níveis II e III são observados com peeling de profundidade média e peeling profundo. Durante o procedimento, os pacientes sentem formigamento e alguma queimação, mas essas sensações diminuem muito rapidamente e os pacientes podem retornar às suas atividades normais. O eritema e a subsequente descamação duram de 1 a 3 dias. Com esse peeling superficial, protetores solares e hidratantes leves são permitidos, com cuidados mínimos.

A solução de Jessner é uma combinação de ácidos cáusticos usada há mais de 100 anos para tratar condições hiperceratóticas da pele. Essa solução tem sido usada em casos de acne para remover comedões e sinais de inflamação. Em peelings superficiais, atua como um ceratolítico intenso. É aplicada da mesma forma que o TCA, com gaze úmida, esponja ou escova de marta, causando eritema e depósitos irregulares de gelo. Aplicações de teste são feitas a cada duas semanas, e os níveis de cobertura da solução de Jessner podem ser aumentados com aplicações repetidas. O resultado final visual é previsível: esfoliação da epiderme e sua acumulação. Isso geralmente ocorre em 2 a 4 dias, e então são aplicados limpadores suaves, loções hidratantes e protetores solares.

Alfa hidroxiácidos

Os alfa-hidroxiácidos, especialmente o ácido glicólico, eram os medicamentos milagrosos do início da década de 1990, prometendo rejuvenescimento da pele quando aplicados topicamente em casa. Os hidroxiácidos são encontrados em alimentos (por exemplo, o ácido glicólico está naturalmente presente na cana-de-açúcar, o ácido láctico no leite azedo, o ácido málico nas maçãs, o ácido cítrico nas frutas cítricas e o ácido tartárico nas uvas). Os ácidos láctico e glicólico estão amplamente disponíveis e podem ser adquiridos para uso médico. Para peelings químicos, o ácido glicólico é produzido sem tamponamento na concentração de 50-70%. Para rugas, uma solução de 40-70% de ácido glicólico é aplicada no rosto com um cotonete, escova de zibelina ou pano úmido semanalmente ou a cada duas semanas. O tempo é importante para o ácido glicólico - ele deve ser lavado com água ou neutralizado com uma solução de soda a 5% após 2 a 4 minutos. Eritema leve com formigamento e descamação mínima pode estar presente por uma hora. Foi relatado que aplicações repetidas desta solução eliminam ceratose benigna e reduzem rugas.

O peeling químico superficial pode ser usado para comedões, eritema pós-inflamatório e para corrigir distúrbios de pigmentação após acne, para tratar o envelhecimento da pele associado à insolação e também para excesso de pigmento preto na pele (melasma).

Para um tratamento eficaz do melasma, a pele deve ser tratada antes e depois do procedimento com protetor solar, hidroquinona 4% a 8% e ácido retinoico. A hidroquinona é um fármaco que bloqueia o efeito da tirosinase sobre os precursores da melanina, prevenindo assim a formação de novo pigmento. Seu uso previne a formação de nova melanina durante a restauração da epiderme após peeling químico. Portanto, é necessária para peelings de discromia pigmentar, bem como para peelings químicos em peles tipo III-VI, segundo Fitzpatrick (a pele mais propensa a distúrbios de pigmentação).

Ao realizar um peeling químico superficial, o médico deve entender que tratamentos repetidos não equivalem a um peeling médio ou profundo. Um peeling que não afeta a derme terá um efeito muito pequeno nas alterações de textura associadas a danos dérmicos. Para não se decepcionar com os resultados, o paciente deve entender isso antes da operação. Por outro lado, para obter o efeito máximo do peeling superficial, são necessários procedimentos repetidos. Os procedimentos são repetidos semanalmente, num total de seis a oito vezes, e são complementados por cosméticos terapêuticos adequados.

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Peeling químico de média profundidade

O peeling químico de média profundidade consiste em um dano controlado da derme papilar em um único estágio, com uma substância química, que leva a alterações específicas. Os medicamentos atualmente utilizados são compostos complexos: solução de Jessner, ácido glicólico a 70% e dióxido de carbono sólido com 35% de TCA. O componente determinante desse nível de peeling é o TCA a 50%. Tradicionalmente, ele tem permitido obter resultados aceitáveis na suavização de rugas finas, alterações actínicas e condições pré-cancerosas. No entanto, como o TCA, em concentrações de 50% ou mais, causa muitas complicações, especialmente cicatrizes, ele não é mais usado como monofármaco para peeling químico. Portanto, combinações de várias substâncias com 35% de TCA começaram a ser utilizadas para peeling, que também causam danos controlados de forma eficaz, mas não apresentam efeitos colaterais.

Brody sugeriu tratar a pele com acetona e gelo seco para congelá-la antes da aplicação de ATA a 35%. Isso permite que a solução de ATA a 35% penetre na barreira epidérmica de forma mais eficaz e completa.

Monheit utilizou a solução de Jessner antes do TCA a 35%. A solução de Jessner rompe a barreira epidérmica ao danificar células epiteliais individuais. Isso permite uma aplicação mais uniforme da solução de peeling e uma penetração mais profunda do TCA a 35%. Coleman demonstrou esse efeito com ácido glicólico a 70% antes do TCA a 35%. Seus efeitos são muito semelhantes aos da solução de Jessner. Todas as três combinações demonstraram ser mais eficazes e seguras do que o TCA a 50%. A uniformidade da aplicação e a formação de "frost" são mais previsíveis com essas combinações, de modo que os "pontos quentes" característicos de altas concentrações de TCA, que podem causar discromia e cicatrizes, não são um problema sério quando uma concentração menor de TCA é incluída na solução combinada. A solução de Jessner modificada de Monheit com TCA a 35% é uma combinação relativamente simples e confiável. Essa técnica é usada para fotodanos leves a moderados na pele, incluindo alterações de pigmentação, sardas, crescimentos epidérmicos, discromia e rugas. É usado uma vez, com um período de cicatrização de 7 a 10 dias, e é útil para remover ceratose actínica difusa como alternativa ao peeling químico com quimioterapia à base de 5-fluorouracil. Este peeling reduz significativamente as complicações e melhora a estética da pele envelhecida.

O procedimento geralmente é realizado sob sedação leve e anti-inflamatórios não esteroidais. O paciente é avisado de que o peeling causará ardência e queimação por um tempo; aspirina é administrada antes e por 24 horas após o peeling para reduzir esses sintomas, se tolerada. O efeito anti-inflamatório da aspirina é particularmente útil na redução do inchaço e da dor. Se a aspirina for tomada antes do procedimento, pode ser suficiente no pós-operatório. No entanto, sedação (diazepam 5-10 mg por via oral) e analgesia leve [meperidina 25 mg (difenidramina) e cloridrato de hidroxizina 25 mg por via intramuscular (Vistaril)] são desejáveis antes de um peeling facial completo. O desconforto desse tipo de peeling é de curta duração, sendo necessários sedativos e analgésicos de curta ação.

Para obter uma penetração uniforme da solução, é necessária uma limpeza e desengorduramento intensos. O rosto é cuidadosamente tratado com Ingasam (Septisol) (guardanapos de 10 x 10 cm), lavado com água e seco. Para remover resíduos de sebo e sujeira, utiliza-se um preparado chamado mazetol. Para que o peeling seja bem-sucedido, é necessária uma desengorduramento profundo da pele. A penetração irregular da solução de peeling, devido à presença de resíduos de sebo ou depósitos córneos após o desengorduramento incompleto, resulta em uma descamação irregular.

Após a desengorduramento e limpeza, a solução de Jessner é aplicada na pele com cotonetes ou lenços de 5 x 5 cm. A quantidade de gelo formada sob a influência da solução de Jessner é muito menor do que a do THC, e os pacientes geralmente não sentem desconforto. Uma leve coloração uniforme de eritema moderado aparece sob o gelo.

Em seguida, utilizam-se de 1 a 4 cotonetes para aplicar o ácido tricloroacético uniformemente, cujas doses podem variar de baixa a alta em diferentes áreas. O ácido é aplicado na testa e na parte medial das bochechas com movimentos amplos de quatro cotonetes. Um cotonete levemente umedecido é usado para tratar os lábios, o queixo e as pálpebras. Assim, a dose de ácido tricloroacético é proporcional à quantidade utilizada, ao número de cotonetes utilizados e à técnica do médico. Os cotonetes são convenientes para dosar a quantidade de solução aplicada durante o peeling.

A formação de geada branca causada pelo TCA ocorre na área tratada em poucos minutos. A aplicação uniforme elimina a necessidade de tratar determinadas áreas uma segunda ou terceira vez, mas se a formação for incompleta ou irregular, a solução deve ser aplicada novamente. A formação de geada causada pelo TCA leva mais tempo do que a causada pelo Baker ou pelo fenol puro, mas é mais rápida do que a causada por peelings superficiais. Para garantir que a formação de geada tenha atingido seu ponto máximo, o cirurgião deve aguardar pelo menos 3 a 4 minutos após a aplicação do TCA. Em seguida, ele pode avaliar a eficácia do efeito em uma área cosmética específica e, se necessário, corrigir a situação. Áreas com congelamento incompleto devem ser tratadas cuidadosamente novamente com uma fina camada de TCA. O médico deve atingir um efeito de nível II-III. O nível II é definido como uma camada de geada branca com eritema translúcido. O nível III, que significa penetração na derme, é uma densa camada de esmalte branco sem fundo eritematoso. A maioria dos peelings químicos de média profundidade atinge um congelamento de nível II, especialmente nas pálpebras e áreas sensíveis. Em áreas com maior tendência a cicatrizes, como os arcos zigomáticos, proeminências ósseas da mandíbula e do queixo, o peeling não deve ultrapassar o nível II. A aplicação de uma camada adicional de ácido tricíclico (TCA) aumenta sua penetração, de modo que uma segunda ou terceira aplicação ressecará ainda mais o ácido, causando mais danos. Portanto, uma camada adicional de ácido só deve ser aplicada em áreas onde o peeling não foi suficientemente aplicado ou onde a pele é muito mais espessa.

O peeling das áreas anatômicas do rosto é realizado sequencialmente, da testa às têmporas, bochechas e, finalmente, aos lábios e pálpebras. A coagulação da queratina indica que a reação está completa. O contorno cuidadoso das bordas do crescimento capilar, da borda do maxilar inferior e das sobrancelhas com a solução esconde a linha de demarcação entre as áreas que foram e não foram descamadas. Na região perioral, existem rugas que exigem a cobertura completa e uniforme da pele dos lábios com a solução até a borda vermelha. Isso é melhor feito com a ajuda de um assistente que estica e fixa os lábios superior e inferior durante a aplicação da solução de peeling.

Algumas áreas e formações patológicas requerem atenção especial. Ceratoses espessas não são uniformemente absorvidas pela solução de peeling. Pode ser necessária aplicação adicional, até mesmo fricção intensiva, para garantir a penetração da solução. A pele enrugada deve ser esticada para obter uma cobertura uniforme das dobras com a solução. Nas dobras periorais, até a borda vermelha dos lábios, a solução de peeling deve ser aplicada com a parte de madeira do aplicador de algodão. Dobras mais profundas, como linhas de expressão, não podem ser corrigidas com peeling, por isso devem ser tratadas como o restante da pele.

A pele das pálpebras deve ser tratada com cuidado e delicadeza. Para aplicar a solução a 2-3 mm das bordas das pálpebras, use um aplicador semi-seco. O paciente deve ser posicionado com a cabeça elevada a 30° e os olhos fechados. Antes da aplicação, o excesso da solução peeling no cotonete deve ser espremido contra a parede do recipiente. Em seguida, o aplicador é suavemente rolado sobre as pálpebras e a pele periorbital. Nunca deixe o excesso de solução nas pálpebras, pois pode entrar em contato com os olhos. Durante o peeling, as lágrimas devem ser secas com um cotonete, pois podem transportar a solução peeling para os tecidos periorbitais e olhos por atração capilar.

O procedimento de peeling com solução de Jessner-TXK é realizado da seguinte forma:

• A pele é completamente limpa com Septisol.
• Acetona ou álcool acetona é usado para remover sebo, sujeira e epiderme córnea esfoliada.
• A solução de Jessner é aplicada.
• Trinta e cinco por cento de THC são aplicados antes que a geada leve apareça.
• Para neutralizar a solução, são aplicadas compressas com solução salina gelada.
• A cicatrização é facilitada pela umectação com ácido acético a 0,25% e aplicação de um creme emoliente.

Ao aplicar a solução de peeling, ocorre imediatamente uma sensação de queimação, que desaparece após a conclusão do processo de congelamento. O alívio dos sintomas na área de peeling é obtido pela aplicação de compressas frias com solução salina em outras áreas. Após a conclusão do processo de peeling, as compressas são aplicadas em todo o rosto por vários minutos até que o paciente se sinta confortável. A sensação de queimação desaparece completamente quando o paciente sai da clínica. Nesse momento, o congelamento desaparece gradualmente, dando lugar a uma descamação pronunciada.

Após o procedimento, ocorrerão inchaço, vermelhidão e descamação. Com a descamação periorbital e até mesmo a descamação da testa, o inchaço das pálpebras pode ser tão pronunciado que os olhos ficarão fechados. Nas primeiras 24 horas, os pacientes são aconselhados a aplicar compressas com ácido acético a 0,25% (4 vezes ao dia), feitas com 1 colher de sopa de vinagre branco de mesa e 0,5 l de água morna. Após as compressas, um emoliente é aplicado nas áreas descamadas. Após 24 horas, os pacientes podem tomar um banho e limpar suavemente a pele do rosto com um produto suave sem detergente. Após a descamação estar completa (após 4 a 5 dias), o eritema torna-se mais perceptível. A cicatrização é completa em 7 a 10 dias. Ao final da primeira semana, a cor vermelho vivo da pele muda para rosa, como em uma queimadura de sol. Isso pode ser disfarçado com cosméticos após 2 a 3 semanas.

O efeito terapêutico do peeling de média profundidade baseia-se em três fatores:

• desengordurante,
• Solução de Jessner e
• 35% de THC.

A eficácia e a intensidade do peeling são determinadas pela quantidade de produto aplicada. As diferenças nos resultados podem ser devidas ao tipo de pele dos pacientes e às características das áreas tratadas. Na prática, o peeling de média profundidade é o mais utilizado e planejado individualmente para quase todos os pacientes.

O peeling de média profundidade tem cinco indicações principais:

1. destruição de formações epidérmicas da pele - ceratose actínica;
2. tratamento e restauração da superfície da pele moderadamente danificada pela exposição solar até o nível II,
3. correção de discromia pigmentar,
4. remoção de pequenas cicatrizes superficiais de acne; e
5. tratamento de pele envelhecida pelo sol combinado com rejuvenescimento a laser e peeling químico profundo.

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Peeling químico profundo

Danos fotográficos de nível III requerem peeling químico profundo. Isso envolve o uso de TCA em uma concentração superior a 50% ou peeling fenólico, de acordo com Gordon-Baker. O resurfacing a laser também pode ser usado para corrigir danos nesse nível. Concentrações de TCA acima de 45% são consideradas pouco confiáveis, pois frequentemente causam cicatrizes e complicações. Por esse motivo, o TCA concentrado não está incluído na lista de métodos padrão para peeling químico profundo. Para peeling químico profundo, a composição fenólica de Baker-Gordon tem sido utilizada com sucesso há mais de 40 anos.

Peelings químicos profundos são procedimentos trabalhosos que devem ser levados tão a sério quanto qualquer cirurgia de grande porte. Os pacientes necessitam de sedação e hidratação intravenosa pré-operatória. Normalmente, um litro de fluido é administrado por via intravenosa antes da cirurgia e outro litro no intraoperatório. O fenol é cardiotóxico, hepatotóxico e nefrotóxico. Portanto, deve-se atentar para a concentração sérica de fenol durante sua absorção pela pele. Métodos para limitar isso incluem:

• Hidratação intravenosa antes e durante o procedimento para eliminar compostos fenólicos do soro sanguíneo.
• Prolongue o tempo de aplicação do peeling em todo o rosto por mais de 1 hora. Antes de aplicar a solução na pele de cada unidade cosmética subsequente, observe um intervalo de 15 minutos. Assim, o tratamento da testa, bochechas, queixo, lábios e pálpebras leva de 60 a 90 minutos.
• Monitoramento do paciente: Se ocorrer alguma alteração eletrocardiográfica (por exemplo, contrações ventriculares ou atriais prematuras), o procedimento é interrompido e o paciente é monitorado de perto para outros sinais de intoxicação.
• Oxigenoterapia: Muitos médicos acreditam que a oxigenoterapia durante o procedimento pode ajudar a prevenir distúrbios do ritmo.
• Seleção adequada do paciente: Todos os pacientes com histórico de arritmia cardíaca, insuficiência renal ou hepática, ou que estejam tomando medicamentos que predisponham à arritmia, devem ter o peeling de fenol Baker-Gordon recusado.

Pacientes submetidos a peelings químicos profundos devem estar cientes dos riscos significativos e das potenciais complicações associadas a este procedimento, de modo que os potenciais benefícios sejam ponderados em relação aos fatores de risco específicos. Para quem realiza este procedimento regularmente, é uma forma segura e confiável de rejuvenescer a pele com fotodanos severos, rugas periorais profundas, linhas periorbitais e pés de galinha, linhas e sulcos na testa e outras alterações texturais e morfológicas associadas ao envelhecimento severo induzido pelo sol.

Existem dois métodos de peeling químico profundo: peelings de fenol Baker oclusivos e não oclusivos. A oclusão é realizada pela aplicação de uma fita de óxido de zinco à prova d'água, como a fita Curity de 1,25 cm. A fita é aplicada imediatamente após cada unidade cosmética ter sido tratada com fenol. A oclusão da fita aumenta a penetração da solução de fenol Baker e é especialmente indicada para peles profundamente estriadas e "queimadas pelo vento". Os peelings de fenol oclusivos causam os danos mais profundos na derme reticular média e essa forma de peeling químico deve ser realizada apenas pelos cirurgiões plásticos mais experientes e com conhecimento, que compreendem os perigos da penetração excessiva e danos à derme reticular. As complicações incluem hiper e hipopigmentação, alterações texturais como "pele de alabastro" e cicatrizes.

A técnica não oclusiva, modificada por McCollough, envolve maior limpeza da pele e aplicação de uma quantidade maior de solução de peeling. No geral, essa técnica não proporciona uma esfoliação tão profunda quanto o método oclusivo.

A formulação Baker-Gordon para este peeling foi descrita pela primeira vez em 1961 e tem sido utilizada com sucesso há mais de quarenta anos. Esta formulação penetra mais profundamente na derme do que o fenol puro, pois acredita-se que este último cause a coagulação imediata das proteínas da queratina da epiderme, bloqueando assim sua própria penetração. A diluição para aproximadamente 50-55% na solução Baker-Gordon causa ceratólise e ceratocoagulação, facilitando uma penetração mais profunda da solução. O sabonete líquido Hibiclens é um surfactante que reduz a tensão superficial da pele e garante uma penetração mais uniforme da preparação do peeling. O óleo de Croton é um epidermolítico vesicante que melhora a absorção do fenol. A formulação recém-preparada não é miscível, por isso deve ser agitada em um recipiente médico de vidro transparente imediatamente antes da aplicação na pele do paciente. Embora a composição possa ser armazenada brevemente em um frasco de vidro escuro, isso geralmente não é necessário. É preferível preparar a composição fresca a cada vez.

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Técnica de peeling químico

Antes da anestesia, o paciente é sentado e o rosto é marcado, com pontos de referência como o ângulo do maxilar inferior, queixo, sulco auricular anterior, borda da órbita e testa. Isso é feito para realizar o peeling estritamente nas bordas do rosto e ligeiramente além da borda do maxilar inferior, criando uma transição imperceptível na cor da pele. Esse peeling requer necessariamente sedação. Para isso, o anestesista administra um anestésico intravenoso, como uma combinação de citrato de fentanila (Sublimaze) e midazolam (Versed), e observa o paciente. É útil anestesiar o nervo supraorbitário, o nervo infraorbitário e o nervo mentual com cloridrato de bupivacaína (Marcane), o que deve fornecer anestesia local por cerca de 4 horas. Todo o rosto é então limpo e desengordurado com um agente queratolítico, como hexoclorofeno com álcool (Septisol), com cuidado especial nas áreas sebáceas, como nariz, linha do cabelo e meio das bochechas.

O composto químico é então aplicado sucessivamente na pele de seis unidades estéticas: as áreas frontal, perioral, bochecha direita e esquerda, nasal e periorbital. Cada área cosmética é tratada por 15 minutos, o que no total perfaz 60-90 minutos para todo o procedimento. Cotonetes são usados para aplicação, da mesma forma descrita na seção sobre peeling de média profundidade com solução de Jessner-35% TCA. No entanto, a preparação é aplicada em quantidades menores, pois o congelamento ocorre muito mais rápido. A sensação de queimação imediata está presente por 15-20 segundos e depois passa; no entanto, a dor retorna após 20 minutos e incomoda por 6 a 8 horas. A última área de descamação é a pele periorbital, na qual a solução é aplicada apenas com cotonetes umedecidos. Em nenhum caso deve-se permitir que gotas da solução de peeling entrem em contato com os olhos e o fluido lacrimal, uma vez que a solução misturada com lágrimas pode penetrar no olho por atração capilar. É importante lembrar que diluir o composto de peeling em água pode aumentar sua absorção; portanto, se o produto químico entrar em contato com os olhos, eles devem ser lavados com óleo mineral em vez de água.

Após a aplicação da solução, aparecerá gelo em todas as áreas e uma fita adesiva oclusiva poderá ser aplicada. Compressas de gelo podem ser usadas para aumentar o conforto após a conclusão do peeling; e vaselina pode ser usada se o peeling não for oclusivo. Um curativo biossintético, como Vigilon ou Flexzan, é aplicado nas primeiras 24 horas. Os pacientes retornarão para a primeira consulta pós-operatória após 24 horas para remover a fita ou o curativo biossintético e monitorar o processo de cicatrização. Nesse momento, os pacientes são instruídos sobre o uso de compressas e curativos ou pomadas oclusivas. É importante evitar a formação de crostas na pele.

Após um peeling químico profundo, existem quatro estágios de cicatrização de feridas. Estes são (1) inflamação, (2) coagulação, (3) reepitelização e (4) fibroplasia. Imediatamente após a conclusão do peeling químico, ocorre uma fase inflamatória, começando com um eritema escuro acentuado que progride ao longo das primeiras 12 horas. As lesões pigmentadas na pele tornam-se mais acentuadas à medida que a epiderme é separada durante a fase de coagulação, exsudatos séricos e desenvolvimento de piodermite. Durante esta fase, é importante aplicar loções e compressas de limpeza, bem como pomadas calmantes oclusivas. Isso removerá a epiderme necrótica descamativa e evitará que o exsudato sérico seque e forme crostas e escaras. Os autores preferem usar compressas de ácido acético a 0,25% (1 colher de chá de vinagre branco de mesa, 500 ml de água morna) porque têm efeito antibacteriano, especialmente contra Pseudomonas aeruginosa e outros microrganismos gram-negativos. Além disso, a reação levemente ácida da solução cria um ambiente fisiológico para o tecido de granulação em cicatrização e lava suavemente a ferida, dissolvendo e removendo o material necrótico e o soro. Ao examinar a pele diariamente em busca de complicações, preferimos usar emolientes e agentes calmantes como vaselina, Eucerin ou Aquaphor.

A reepitelização inicia-se no 3º dia e prossegue até o 10º-14º dia. Curativos oclusivos promovem a cicatrização rápida. O último estágio da fibroplasia continua por um longo período após o fechamento primário da ferida e consiste na neoangiogênese e na formação de novo colágeno por mais 3 a 4 meses. O eritema pode persistir por 2 a 4 meses. A persistência prolongada do eritema geralmente não é observada e está associada à sensibilidade individual da pele ou à dermatite de contato. A formação de novo colágeno durante a fase de fibroplasia pode continuar a melhorar a textura da pele por até 4 meses.

Complicações do peeling químico

Muitas complicações do peeling podem ser reconhecidas precocemente no processo de cicatrização. O cirurgião plástico deve estar familiarizado com a aparência normal de uma ferida em cicatrização em diferentes estágios após peelings de diferentes profundidades. O prolongamento do estágio de granulação além de 7 a 10 dias pode indicar atraso na cicatrização da ferida. Isso pode ser resultado de uma infecção viral, bacteriana ou fúngica; dermatite de contato que interfere na cicatrização; ou outros fatores sistêmicos. O sinal de alerta (granulação) deve levar o cirurgião a realizar um exame completo e prescrever o tratamento adequado para prevenir danos irreparáveis que podem causar cicatrizes.

As causas das complicações podem ser intraoperatórias ou pós-operatórias. Dois erros comuns que levam a complicações intraoperatórias são (1) seleção ou aplicação incorreta da preparação e (2) aplicação acidental da preparação em locais indesejáveis. O médico é responsável pela aplicação correta da solução na concentração correta. A concentração volumétrica de TCA deve ser determinada, pois esta é a medida da profundidade do peeling. As datas de validade dos ácidos glicólico e láctico, bem como da solução de Jessner, devem ser verificadas, pois sua potência diminui com o armazenamento. Álcool ou água podem aumentar indesejavelmente o efeito, portanto, o tempo de preparação da solução deve ser esclarecido. A solução de peeling deve ser aplicada com aplicadores com ponta de algodão. Para peeling médio e profundo, é melhor despejar a solução em um recipiente vazio, em vez de retirá-la do frasco em que foi armazenada, espremendo cotonetes nas paredes de seu gargalo, uma vez que os cristais que caíram nas paredes podem aumentar a concentração da solução. É necessário aplicar a solução nos locais apropriados e não carregar o aplicador molhado sobre as partes centrais do rosto, onde as gotas podem cair acidentalmente em áreas sensíveis, como os olhos. Para diluir o TCA ou neutralizar o ácido glicólico, em casos de aplicação incorreta, deve-se ter soro fisiológico e solução de bicarbonato de sódio à mão na sala cirúrgica. Além disso, para o peeling de fenol, segundo Baker, é necessário ter óleo mineral. As complicações pós-operatórias são mais frequentemente associadas à infecção local e à dermatite de contato. O melhor meio de conter a infecção local é o uso de loções para remover crostas e material necrótico. Infecções estreptocócicas ou estafilocócicas podem se desenvolver sob curativos oclusivos espessos. O uso de loções de ácido acético a 0,25% e a remoção criteriosa da pomada durante a aplicação retardarão a progressão da infecção. Infecções por estafilococos, Escherichia coli e até mesmo Pseudomonas podem resultar de cuidados inadequados com feridas e devem ser tratadas com um antibiótico oral apropriado.

O reconhecimento precoce de uma infecção bacteriana requer consultas médicas frequentes. Ela pode se manifestar como cicatrização retardada, ulceração, formação de material necrótico na forma de excesso de películas e crostas, secreção purulenta e odor. O reconhecimento precoce permite o tratamento da pele e previne a disseminação da infecção e a formação de cicatrizes.

A infecção viral é o resultado da reativação do vírus herpes simplex na pele da face e especialmente na área perioral. Um histórico de infecção por herpes requer administração oral profilática de um medicamento antiviral. Esses pacientes podem ser tratados com 400 mg de aciclovir três vezes ao dia durante 7 a 14 dias, dependendo da profundidade do procedimento, começando no dia do peeling. O mecanismo de ação do aciclovir é suprimir a replicação viral em células epiteliais inalteradas. Isso significa que o medicamento não terá efeito inibitório até que ocorra a reepitelização da pele, ou seja, até o 7º ao 10º dia após o peeling médio ou profundo. Anteriormente, o medicamento antiviral era descontinuado após 5 dias, e a infecção clínica se manifestava entre o 7º e o 10º dia.

A infecção ativa por herpes é facilmente tratada com medicamentos antivirais. Geralmente, não há formação de cicatrizes se o tratamento for iniciado precocemente.

Cicatrização lenta e eritema prolongado são sinais de que o reparo tecidual normal após o peeling não está ocorrendo. Para reconhecer a cicatrização inadequada, o cirurgião plástico deve estar familiarizado com a duração normal de cada etapa do processo de cicatrização. A cicatrização tardia pode ser acelerada pelo desbridamento da ferida, se houver infecção, pelo uso de corticosteroides e pela remoção da substância causadora da dermatite, que mantém as reações alérgicas e a irritação, bem como pela proteção com uma membrana biossintética, como Flexzan ou Vigilon. Uma vez feito o diagnóstico, o paciente deve ser monitorado diariamente, com troca do curativo e observação das alterações na pele em cicatrização.

Eritema persistente é uma síndrome na qual a pele permanece eritematosa por mais tempo do que o considerado normal para um tipo específico de peeling. Após um peeling superficial, o eritema se resolve em 15 a 30 dias, após um peeling de profundidade média em 60 dias e após um peeling químico profundo em 90 dias. Eritema e/ou coceira que persistem por mais tempo são considerados anormais e indicam essa síndrome. Isso pode ser dermatite de contato, sensibilização por contato, exacerbação de uma doença de pele preexistente ou uma predisposição genética ao eritema, mas tal situação também pode indicar possível formação de cicatrizes. O eritema é o resultado de fatores angiogênicos que estimulam a vasodilatação, que também ocorre na fase de fibroplasia, estimulada por um longo período. Portanto, pode resultar em espessamento da pele e formação de cicatrizes. Essa condição deve ser tratada imediatamente com doses adequadas de esteroides, tanto local quanto sistemicamente, e com proteção da pele contra irritantes e alérgenos. Se o espessamento e a formação de cicatrizes se tornarem evidentes, o uso diário de placas de silicone e a terapia com laser de corante pulsado para atingir fatores vasculares podem ser úteis. Com a intervenção adequada, a formação de cicatrizes costuma ser reversível.

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