O procedimento cirúrgico para a colocação de implantes faciais

É importante compreender que, para se adaptar a um rosto estreito ou pele fina, o tamanho e a espessura dos implantes de formato e tamanho padrão precisarão ser reduzidos. Como todos os rostos são diferentes, é importante considerar como regra que os implantes precisam de modificações. Portanto, o cirurgião deve preparar todos os designs, formatos e materiais esperados e estar preparado para improvisar uma troca de implante. A ausência do implante correto para um paciente específico pode levar a um resultado inferior.

Na véspera da cirurgia, o paciente inicia o tratamento com um antibiótico de amplo espectro, que será mantido por até 5 dias após a cirurgia. Imediatamente antes do procedimento, um antibiótico e dexametasona são administrados por via intravenosa. As áreas do aumento proposto são marcadas com o paciente em posição ereta. Este é o contorno inicial desenhado na pele, e então o paciente é informado de que a definição final do implante será feita de acordo com as ideias do cirurgião e do paciente sobre seu formato, tamanho e posição.

Técnica cirúrgica geral para implante facial

Os princípios básicos do aumento na região média da face, eminência zigomática, maxilar anterior ou região nasal são idênticos. O contorno geral final da face será determinado pelo formato, tamanho e posicionamento do implante.

Técnica cirúrgica para aumento na região do maxilar inferior

• Implantes mandibulares anteriores

O acesso ao espaço mandibular anterior é obtido por via intraoral ou externa. Neste último caso, é feita uma incisão de 1 a 1,5 cm na prega submentoniana. As vantagens da abordagem externa são evitar a contaminação por bactérias orais; permitir acesso direto à borda inferior do osso mandibular, onde há uma forte camada cortical; não exigir forte estiramento dos nervos mentonianos; e permitir a fixação do implante ao periósteo ao longo da borda inferior do osso com suturas simples. Isso ajuda a prevenir o deslocamento lateral ou vertical. A vantagem relativa da abordagem intraoral é que ela não deixa cicatriz. O acesso é obtido por meio de uma incisão transversa da mucosa. O músculo mentoniano é seccionado verticalmente ao longo da sutura mediana, sem transeccionar seu ventre e suas inserções ao osso. Essa incisão mediana proporciona acesso adequado para baixo, ao osso da parte central do mento, e não é acompanhada pelo enfraquecimento do músculo que ocorreria no caso de transecção. A separação lateral requer isolamento e retração dos nervos mentonianos.

As regras básicas para um procedimento corretivo mandibular seguro e preciso são as seguintes. A separação deve ser ao longo do osso. A colocação subperiosteal dos implantes garante sua fixação firme ao osso. Uma fixação periosteal firme ao longo da borda anteroinferior da mandíbula está presente na área de origem do ligamento mentual anterior, que define o sulco anterior da bochecha na parte inferior da prega de marionete que ocorre com a idade. Muitas vezes, é necessário dissecar essa fixação ligamentar para continuar a separação ao longo da parte inferior da mandíbula. A separação desse espaço deve se estender o suficiente para acomodar confortavelmente a prótese. Uma separação nítida pode ser usada no centro, mas apenas uma dissecção romba deve ser realizada ao redor dos nervos e tecidos moles adjacentes. O nervo mentual deve ser preservado. Por segurança, o tecido ao redor do forame mentual é pressionado com a mão que não está trabalhando, o que ajuda a guiar o elevador para longe do nervo e ao longo da borda inferior da mandíbula. É necessária uma hemostasia cuidadosa para garantir a visualização precisa, a dissecção e o posicionamento adequado do implante, bem como para evitar hematomas ou seromas pós-operatórios.

Um elevador periosteal Joseph de 4 mm é usado para dissecar ao longo da borda inferior da mandíbula. Quando a bolsa é grande o suficiente, um braço do implante é inserido na porção lateral correspondente da bolsa e então flexionado para trazer o outro braço para o lado oposto da bolsa. O implante é assentado no lugar. Se o material do implante não for flexível, uma incisão maior é necessária ou a cirurgia é realizada através de uma incisão intraoral. Os implantes que alcançam a área médio-lateral ou parassinfisária fornecem expansão anterior do terço inferior da face. A projeção central média necessária é de 6 a 9 mm para homens e de 4 a 7 mm para mulheres. Ocasionalmente, em pacientes com microgenia grave, implantes que fornecem 10 a 12 mm ou mais de projeção podem ser necessários para criar um perfil normal e uma linha mandibular mais ampla.

• Implantes para o ângulo do maxilar inferior

O ângulo da mandíbula é acessado através de uma incisão mucosa de 2 a 3 cm no triângulo retromolar. Isso proporciona uma abordagem direta ao ângulo da mandíbula. A dissecção é realizada através do osso e sob o músculo masseter, separando o periósteo para cima ao longo do ramo e, em seguida, anteriormente ao longo do corpo do osso. Um dissector curvo (90°) é usado para separar o periósteo ao longo do aspecto posterior do ângulo e do ramo da mandíbula. Isso permite a colocação precisa dos implantes, que são especialmente projetados para coincidir com a margem óssea posterior do ramo ascendente e contornar melhor o ângulo da mandíbula. Os implantes são fixados com parafusos de titânio.

Técnica cirúrgica para correção das maçãs do rosto e contorno do terço médio da face

O principal método de acesso aos tecidos da região malar e do terço médio da face é o intraoral. Outras abordagens incluem subciliar (em combinação com cirurgia da pálpebra inferior), transconjuntival, ritidectomia, temporozigomática e coronal.

Acesso intraoral

A abordagem intraoral é a mais comum e preferida para a inserção da maioria dos implantes da face média, com exceção dos implantes para correção de deformidade em goteira (tipo V). Após a infiltração da solução anestésica, uma incisão de 1 cm é feita através da mucosa, direcionada ao osso, em direção obliquamente vertical, acima da linha vestíbulo-gengival e sobre o suporte lateral. Como a mucosa é elástica e permite a inspeção completa das estruturas da face média, uma incisão longa através da mucosa e da submucosa é desnecessária e até inconveniente. A incisão deve ser feita alta o suficiente para deixar um mínimo de 1 cm de manguito gengival mucoso. Se o paciente usa próteses dentárias, a incisão deve ser colocada acima da borda superior da prótese. As próteses podem ser deixadas no local pós-operatório, o que, em nossa experiência, não leva à luxação do implante nem aumenta a taxa de complicações. Um elevador largo do tipo Tessier (aproximadamente 10 mm de largura) é direcionado através da incisão para o osso, na mesma direção da incisão. O elevador largo aumenta a segurança da dissecção e é relativamente fácil de trabalhar sob o periósteo. Ao trabalhar o elevador diretamente ao longo do osso, o tecido mole é dissecado obliquamente para cima a partir do processo zigomático da maxila e da eminência zigomática. O elevador é avançado ao longo da borda inferior da eminência zigomática e do arco zigomático. A mão livre na parte externa ajuda a guiar o elevador na direção desejada. Na correção de rotina das áreas zigomática e infrazigomática, nenhuma tentativa é feita para visualizar ou isolar o nervo infraorbitário, a menos que um implante seja colocado nessa área. Se necessário, o nervo infraorbitário pode ser facilmente visualizado mais medialmente. A cavidade infrazigomática é criada pela dissecção do tecido mole inferiormente, abaixo do osso zigomático e acima do músculo masseter. O plano correto de dissecção pode ser reconhecido pela visualização das fibras brancas brilhantes do tendão masseter. É importante observar que essas inserções do masseter não são seccionadas e são deixadas completamente intactas para fornecer uma estrutura de suporte sobre a qual o implante pode se apoiar. À medida que nos movemos posteriormente ao longo do arco zigomático, o espaço torna-se mais estreito e não é tão facilmente alargado quanto na parte medial. No entanto, parte do espaço pode ser aberta separando e elevando suavemente os tecidos com um descolador periosteal rombudo e potente. É extremamente importante que a dissecção seja ampla o suficiente para permitir o posicionamento passivo do implante na bolsa. Uma bolsa muito pequena empurrará o implante para o lado oposto, causando seu deslocamento ou luxação. Foi demonstrado que, em situações normais, a bolsa colapsa e a maior parte do espaço ao redor do implante é fechada dentro de 24 a 48 horas após a cirurgia. A seleção precisa do implante é facilitada pela observação das alterações induzidas pela colocação de vários "calibradores" na bolsa.

A colocação final do implante deve seguir os contornos externos da área do defeito delineada na face antes da cirurgia. No aumento subzigomático, o implante pode ser colocado sob o osso zigomático e o arco zigomático, sobre o tendão masseter; pode cobrir tanto o osso quanto o tendão. Implantes zigomáticos maiores, do tipo concha, são colocados principalmente sobre o osso com um grande deslocamento superolateral e podem se estender parcialmente para o espaço subzigomático. Um implante combinado ocupará ambas as áreas. Qualquer implante colocado em pacientes com assimetria facial significativa, pele fina ou protrusões ósseas muito proeminentes pode exigir modificação, reduzindo a espessura ou o comprimento para evitar o contorno. Uma das vantagens dos implantes de elastômero de silicone é sua flexibilidade, permitindo que os implantes sejam empurrados através de pequenos orifícios e, em seguida, restaurados ao volume e formato das bolsas criadas. Isso elimina a necessidade de grandes incisões necessárias para inserir implantes mais rígidos e permite múltiplas substituições de implantes conforme tamanhos e configurações são selecionados.

• Assimetria facial

A tarefa mais difícil na melhoria dos contornos faciais é a correção da assimetria facial. Uma discussão detalhada deste problema é necessária durante a consulta pré-operatória, uma vez que a maioria dos pacientes geralmente desconhece a expressão qualitativa e quantitativa de sua assimetria facial. Atenção especial aos detalhes é necessária para identificar, compreender e selecionar o tipo de correção de distúrbios espaciais. Não é incomum encontrar desenvolvimento malar adequado e coxins de tecido mole bem suportados com um contorno externo satisfatório em um lado da face e uma eminência malar subdesenvolvida com atrofia relativa do tecido mole e rugas cutâneas significativas no outro lado. Nesses casos, é necessário selecionar adequadamente os implantes padrão disponíveis e preparar seu ajuste individual para eliminar as diferenças de contorno em ambos os lados. Assimetrias incomuns também podem exigir o uso de implantes diferentes em cada lado ou espaçadores individuais cortados de um bloco de silicone e suturados à superfície posterior do implante para aumentar a protrusão de um dos segmentos.

• Fixação de implantes

Após a colocação do implante, ele geralmente requer fixação. Isso pode ser feito de diversas maneiras. A fixação com suturas internas requer um segmento estável adjacente de periósteo ou estrutura tendínea ao qual o implante será suturado. Fios de aço inoxidável ou parafusos de titânio também podem ser usados. Existem dois métodos para fixação externa de implantes. A técnica de fixação lateral indireta envolve o uso de suturas de Ethilon 2-0 em agulhas Keith grandes, que são enfiadas na extremidade do implante. As agulhas são então inseridas de dentro para fora, através da bolsa, em direção posterossuperior, e saem pela pele posteriormente à linha do cabelo na têmpora. As suturas são apertadas em um suporte, criando tensão na extremidade do implante. Essa técnica é mais adequada para implantes zigomáticos. A técnica de fixação externa direta é frequentemente usada em pacientes com assimetria grave ou quando implantes subzigomáticos ou combinados são usados. Nessas situações, a técnica de fixação externa direta previne o deslizamento no período pós-operatório imediato. Nesta técnica, os implantes são posicionados em correspondência direta com as marcas na pele que coincidem com as duas fenestrações mais mediais do implante. A simetria da posição de ambos os implantes é verificada medindo-se a distância da linha média até as marcas mediais direita e esquerda. Os implantes são então removidos e colocados na pele de modo que as fenestrações mediais coincidam com as marcas correspondentes. A posição da parte lateral do implante é determinada por uma segunda marca colocada em correspondência com a fenestração adjacente no implante. Um fio com agulhas retas de 2,5 cm em cada extremidade é então passado através das duas fenestrações mediais do implante em uma direção posterior para anterior. As agulhas são inseridas de dentro para fora na parede anterior da bolsa, passadas perpendicularmente através da pele e perfuradas através das marcas correspondentes. O implante é inserido na bolsa usando este fio e fixado no lugar amarrando os fios em rolos compostos por duas bolas de gaze.

Acesso sob os cílios (para cirurgia de pálpebra inferior)

A inserção de um implante grande pela via subciliar é muito mais difícil. No entanto, essa abordagem é preferível para a inserção de um "implante de gotejamento". A abordagem semelhante à blefaroplastia pode ser aceitável para aumento isolado das maçãs do rosto, quando um implante malar menor é necessário na zona 1 ou 2 para obter maçãs do rosto altas. As vantagens da abordagem subciliar são a ausência de contaminação com a flora oral e o suporte do tecido mole por baixo, o que reduz a probabilidade de ptose do implante. No entanto, na presença de uma base cartilaginosa fraca das pálpebras, essa técnica pode forçar a formação de ectrópio.

Abordagem transconjuntival

A abordagem transconjuntival é usada para inserir implantes na região média da face, mas também requer a secção do tendão do canto lateral. Isso requer cantoplastia subsequente, o que acarreta o risco de assimetria da pálpebra inferior.

Abordagem de ritidoplastia

O espaço zigomático pode ser acessado com segurança pela zona I. A penetração do sistema musculoaponeurótico subcutâneo (SMAS) é medial à eminência zigomática e, em seguida, o osso é atingido de forma abrupta. Não há ramos nervosos importantes nessa área. A bolsa zigomática é criada principalmente por dissecção retrógrada. No entanto, a inserção do implante por essa abordagem pode encontrar dificuldades técnicas na dissecção e separação do SMAS, o que limita o uso de implantes estendidos.

Abordagens zigomáticas/temporais e coronais

As técnicas de lifting subperiosteal proporcionam acesso rápido à região malar. No entanto, as abordagens endoscópicas geralmente limitam a exposição e a visualização necessárias para trabalhar com implantes maiores.