Condições anatómicas e o tipo de lifting facial a realizar

A decisão fundamental sobre o tipo de cirurgia de lifting facial a ser realizada em um paciente específico baseia-se principalmente na condição do paciente, conforme registrada durante o exame físico durante a consulta. Nem todos os pacientes necessitam do mesmo procedimento cirúrgico para obter um resultado satisfatório. Existem três tipos básicos de procedimentos de lifting facial, com base nas categorias gerais de procedimentos cirúrgicos necessários para obter um resultado satisfatório. Este capítulo descreverá procedimentos que envolvem dissecção mínima, criam dobras ou sobrepõem suturas do SMAS subjacente, tratam o platisma ou penetram mais profundamente na face, incluindo uma abordagem subperiosteal. A maioria das decisões é tomada com base na condição do paciente e na opinião do cirurgião sobre o que ele espera como resultados a longo prazo da cirurgia.

A ideia fundamental do lifting facial baseia-se principalmente em certas relações anatômicas dos tecidos. A elasticidade e a condição da pele sobrejacente, incluindo o grau de dano solar e a formação de rugas, são importantes. A relação com a gordura subcutânea deve ser levada em consideração, incluindo mudanças de posição devido à gravidade, flacidez real ou acúmulo e distribuição anormais. A estrutura fascial da face, face média e pescoço é tal que a musculatura facial é envolvida por uma fáscia contínua que se estende até a região da parótida. Essa fáscia, que margeia o platisma, é o SMAS, descrito pela primeira vez por Mitz e Peyronnie como uma rede contrátil e fibromuscular dinâmica. A fáscia que se encontra ainda mais profundamente é a camada superficial da fáscia cervical profunda, que envolve e recobre o músculo esternocleidomastoideo e os tecidos da parótida. Ela se situa sobre a camada superficial da fáscia do músculo temporal e o periósteo do osso frontal. O SMAS limita o capacete tendinoso da abóbada craniana. No pescoço, anteriormente, o músculo platisma pode ser pectinado, formando alças de conexão. Ptose e divergência das bordas anteriores do músculo platisma são frequentemente observadas, o que forma listras no pescoço. É muito importante que haja uma camada de SMAS, o que permite que o lifting facial cirúrgico seja realizado em um plano mais profundo do que o realizado nas primeiras ritidectomias. Nas direções cefálica e posterior, apenas a pele foi isolada, separada, excisada e suturada, a qual, devido ao seu fenômeno inerente de rastejamento e contração reversa, muitas vezes não era mantida no lugar por muito tempo. Portanto, quando a intervenção era realizada apenas nessa camada, a eficácia do lifting cirúrgico era de curta duração. A pele, especialmente nas áreas média e central da face, é diretamente conectada ao SMAS por fortes fibras fibrosas da derme. Frequentemente, essas fibras são acompanhadas por vasos que penetram dos sistemas vasculares profundos no plexo cutâneo superficial. É fácil demonstrar que a elevação e movimentação da camada do SMAS, com suas conexões integrais com os músculos platisma e médio-facial, eleva e movimenta a pele da mesma maneira. O vetor de tensão superoposterior dessa fáscia movimenta os tecidos faciais para uma posição que confere uma aparência mais jovem. Os efeitos da gravidade sobre essas estruturas anatômicas são corrigidos diretamente pela cirurgia de lifting facial.

Também é importante compreender as relações anatômicas dos ramos nervosos sensoriais e motores da face, que proporcionam a sensibilidade da pele e o funcionamento dos músculos faciais. Isso se aplica às consequências do lifting cirúrgico para todos os pacientes, visto que a perda de sensibilidade e a parestesia, geralmente temporárias, podem se tornar permanentes. O 5º par de nervos cranianos proporciona sensibilidade às superfícies da pele da face, cabeça e pescoço. O fato de qualquer tipo de lifting cirúrgico exigir a separação de uma determinada parte da pele nas regiões parótida e retroauricular torna necessário desconectar a inervação dessa parte da face. Geralmente, se o ramo principal do nervo auricular magno não for danificado, a sensibilidade da pele é restaurada em um tempo relativamente curto. O paciente pode notar isso nas primeiras 6 a 8 semanas, mas às vezes a recuperação completa leva de 6 meses a um ano. Em casos raros, o paciente pode se queixar de uma diminuição geral da sensibilidade da pele em comparação ao nível pré-operatório por mais de um ano. A reinervação simpática e parassimpática da pele ocorre mais rapidamente no período pós-operatório. Embora o local mais comum de lesão durante um lifting facial seja o nervo auricular magno, em sua intersecção com o músculo esternocleidomastoideo, isso raramente resulta em perda permanente da sensibilidade na orelha e na pele da parótida. Lesões diretas neste ramo nervoso muito grande e proeminente podem ocorrer durante o processo de separação da pele de suas inserções na fáscia superficial do músculo esternocleidomastoideo por meio de incisão nessa fáscia. Se a lesão for descoberta durante a cirurgia, a sutura do nervo é indicada; a recuperação da função deve ser esperada dentro de 1 a 2 anos.

Os ramos motores para os músculos faciais estão em risco potencial durante o levantamento cirúrgico. Os ramos do nervo facial tornam-se muito superficiais após se estenderem além da fáscia masseter da parótida. O ramo na borda da mandíbula está em risco na intersecção da borda óssea da mandíbula, profundamente ao músculo subcutâneo, e a camada superficial da fáscia profunda do pescoço. Técnicas que requerem separação da camada profunda envolvem a subcisão do SMAS na face média, o que representa um risco de lesão dos ramos para os músculos orbicular, zigomático e bucinador. Esses músculos são inervados por suas superfícies internas, e mesmo uma dissecção no plano profundo será mais superficial do que eles. A visualização direta do nervo é uma etapa da operação e será discutida mais adiante neste capítulo.

Durante a cirurgia de lifting facial, com ou sem lifting frontal, o ramo frontal do nervo facial é o mais frequentemente lesionado. Ao nível do arco zigomático, localiza-se muito superficialmente e vai imediatamente mais fundo do que os tecidos subcutâneos, localizado sob uma fina camada da parte temporal do SMAS, e então inerva a superfície interna do músculo frontal, o maior risco de lesão deste ramo ao cruzar esta área aproximadamente 1,5-2 cm na frente da orelha, a meio caminho entre a borda lateral da órbita e o feixe de pelos temporais. Para prevenir lesões nervosas, é necessário que o cirurgião compreenda as relações anatômicas das camadas da face e da região temporal. É possível levantar a pele até o ângulo lateral do olho, a pele da região parotídea que cobre o arco zigomático, até o músculo orbicular, e também dissecar diretamente na camada subcutânea. Além disso, o cirurgião pode dissecar livremente sob a fáscia frontal, sob o capacete tendíneo, superficialmente ao periósteo e à fáscia superficial do músculo temporal sem danificar o ramo frontal do nervo facial, que é superficial a essa camada avascular. No entanto, ao nível do arco zigomático, é necessário passar por baixo do periósteo, caso contrário, ocorrerá dano ao nervo facial, que está localizado no mesmo plano tecidual que recobre o arco zigomático. A reinervação do músculo frontal pode ou não ocorrer se o nervo nessa área for danificado.

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