Complicações da ritidectomia (cirurgia de lifting facial)

• Hematoma

A complicação mais comum da ritidoplastia é a formação de hematomas, que ocorre em 2% a 15% dos pacientes. Um grande hematoma que requer reintervenção geralmente se desenvolve nas primeiras 12 horas após a cirurgia. A formação de hematomas é acompanhada de dor e aumento do edema facial. Curiosamente, não há correlação entre o volume de perda sanguínea intraoperatória e o desenvolvimento de hematomas. Ao contrário, a hipertensão predispõe a isso, aumentando a incidência de hematomas em 2,6 vezes. A importância do controle da pressão arterial não pode ser superestimada; ela deve ser monitorada regularmente tanto no intraoperatório quanto no pós-operatório. Atenção especial deve ser dada à recuperação tranquila da anestesia e à prevenção de náuseas, vômitos e ansiedade no pós-operatório. Outros fatores que predispõem ao desenvolvimento de hematomas incluem o uso de medicamentos contendo ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroidais, altas doses de vitamina E e síndrome de Ehlers-Danlos de herança dominante. É necessário ter uma lista detalhada de medicamentos que contenham ácido acetilsalicílico. Todos esses medicamentos devem ser descontinuados pelo menos 2 semanas antes da cirurgia e não retomados por cerca de 1 semana após a cirurgia.

É claro que o manejo de um paciente em uso de anticoagulantes deve ser feito em colaboração com o especialista apropriado. Realizamos rotineiramente o tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial e a contagem de plaquetas em todos os pacientes, com exames adicionais se os resultados forem duas vezes maiores que o normal. Cuidado especial deve ser tomado ao trabalhar com homens, pois a maioria dos cirurgiões plásticos concorda que eles são mais suscetíveis a hematomas. Embora não haja comprovação, parece que o maior risco em homens está relacionado ao aumento do suprimento sanguíneo para a pele e os folículos capilares da barba.

O atraso no tratamento pode resultar em necrose do retalho cutâneo, especialmente em pacientes com hematomas de crescimento extremamente rápido. Além disso, o acúmulo de líquido pode ser um ambiente ideal para o crescimento de microrganismos, aumentando o risco de infecção. Frequentemente, durante a evacuação do hematoma, é difícil visualizar o vaso único que o causou; em vez disso, sangramento difuso é comum. O tratamento deve consistir na remoção do coágulo, irrigação, exploração e eletrocoagulação de áreas e vasos suspeitos. A drenagem deve ser reinserida e um curativo compressivo deve ser aplicado.

Pequenos hematomas são comuns e provavelmente contribuem para a incidência geral de hematomas reconhecidos. Pequenos hematomas são geralmente reconhecidos na primeira semana após a cirurgia e são pequenas coleções de fluido, geralmente na área retroauricular. Uma vez liquefeitos, esses acúmulos de fluido podem ser removidos por aspiração com uma agulha de calibre 18 em condições estéreis. Se houver tendência à organização, uma pequena incisão pode ser necessária para drenar o hematoma. Esses pacientes são tratados com curativo compressivo e um ciclo de antibióticos. Hematomas não reconhecidos levam à fibrose, enrugamento e descoloração que podem levar meses para se resolver. Nesses casos, um ciclo de injeções de esteroides (acetonido de triancinolona - Kenalog, 10 mg/ml ou 40 mg/ml) pode ser útil.

• Necrose do retalho

A necrose do retalho cutâneo ocorre devido ao suprimento sanguíneo prejudicado para suas extremidades distais. Os fatores predisponentes incluem planejamento inadequado do retalho, isolamento subcutâneo excessivo do retalho, dano ao plexo subcutâneo, tensão excessiva durante a sutura, algumas doenças sistêmicas e tabagismo. A necrose é mais provável na região retroauricular e, em seguida, na região auricular anterior. A ritidoplastia profunda com deslocamento do SMAS está associada a um menor risco de necrose, pois permite a criação de um retalho com suprimento sanguíneo mais potente e reduz a tensão durante a sutura. O efeito tóxico da nicotina e do tabagismo tem sido considerado há muito tempo a causa mais prevenível de suprimento sanguíneo prejudicado em retalhos cutâneos. O risco de necrose do retalho aumenta em 12,6 vezes em fumantes. Os pacientes devem se abster de fumar por pelo menos 2 semanas antes e depois da cirurgia. Doenças sistêmicas como diabetes mellitus, doença vascular periférica e doença do tecido conjuntivo podem predispor ao comprometimento circulatório e requerem discussão cuidadosa antes da cirurgia.

A necrose do retalho é precedida por congestão venosa e descoloração. Massagem frequente da área e um longo período de antibioticoterapia são prescritos. A necrose é frequentemente acompanhada pela formação de uma crosta. A área com circulação prejudicada deve ser tratada de forma conservadora, com tratamento diário com solução de peróxido de hidrogênio, higiene pessoal e aplicação de pomada antibacteriana. Felizmente, a maioria dessas áreas cicatriza bem por segunda intenção, mas consultas pós-operatórias frequentes e conversas persuasivas com o paciente são necessárias.

• Danos nos nervos

O ramo sensitivo cervical mais comumente lesionado durante a cirurgia de lifting facial é o nervo auricular magno, que ocorre em 1% a 7% dos pacientes. Este nervo pode ser encontrado na margem anterior do músculo esternocleidomastoideo. O retalho cutâneo torna-se mais fino à medida que se aproxima da região pós-auricular e mastoidea. Deve-se ter cuidado para evitar danos ao músculo e ao nervo durante a dissecção. O aumento do sangramento é um sinal comum de lesão muscular. A lesão do nervo auricular magno é frequentemente detectada intraoperatoriamente. As extremidades nervosas devem ser suturadas com sutura epineural de náilon 9/0. A falha na restauração do nervo resultará em hipoestesia local e possível formação de um neuroma doloroso.

Felizmente, danos aos ramos motores ocorrem com muito menos frequência, em 0,53-2,6% dos casos. Os dois ramos do nervo facial mais frequentemente danificados são o ramo temporal e o ramo marginal da mandíbula. Danos mais frequentes aos dois ramos dependem da técnica cirúrgica e da situação específica. No entanto, ambas as lesões podem levar a um resultado insatisfatório para o paciente e o cirurgião. Um conhecimento profundo da anatomia do nervo facial é essencial para qualquer pessoa que planeje realizar uma cirurgia de lifting facial. O ramo temporal do nervo facial está localizado superficialmente ao nível do arco zigomático. A dissecção nesta área, para evitar danos, deve ser diretamente subcutânea ou subperiosteal. O ramo temporal não é um nervo único, como frequentemente descrito em livros didáticos, mas vários ramos. Estudos anatômicos identificaram ramos cruzando a parte média do arco inferior. A dissecção dentro de 10 mm na frente da orelha ao longo do arco e dentro dos 19 mm distais do arco é segura. Infelizmente, a lesão do nervo facial geralmente não é reconhecida intraoperatoriamente, mas se ocorrer, deve-se tentar realizar uma anastomose primária. O uso de um microscópio pode ser útil. Se ocorrer paralisia ou paresia de parte da face imediatamente após a cirurgia, não entre em pânico. Primeiro, espere de 4 a 8 horas para que o efeito da anestesia local passe. Se for descoberto que um ramo motor foi lesionado, não há sentido em explorar a ferida para encontrar e anastomosar o nervo. Relaxe, a experiência clínica mostra que a maioria dessas lesões (85%) se recupera com o tempo. A alta taxa de recuperação pode ser devido ao fato de que a lesão não foi devido à transecção, mas a um trauma local no nervo. Outros pesquisadores teorizam que, no caso de lesão do nervo temporal, múltiplos ramos fornecem reinervação, mesmo no caso de transecção. No entanto, se a recuperação não ocorrer dentro de 1 ano, a reconstrução do tecido facial pode ser necessária, incluindo elevação da sobrancelha, neurólise do ramo frontal contralateral e procedimentos para revitalizar a pálpebra.

A dissecção sob o músculo platisma é perigosa do ponto de vista de danos ao ramo da borda da mandíbula. A dissecção diretamente sob o músculo com tesouras de pontas arredondadas e movimentos verticais limitados protegerá o nervo de lesões. O nervo, inicialmente correndo posterior e inferiormente à mandíbula, emerge mais superficialmente acima da mandíbula, 2 cm lateralmente à diáfise da cóclea. A dissecção no plano subcutâneo é malsucedida e cheia de perigos. Os ramos zigomático e bucal correm ao longo da superfície da borda anterior da glândula parótida e raramente são identificados com a técnica de elevação padrão. No entanto, esses ramos são frequentemente afetados pela dissecção no plano profundo. Lesões nessa área podem passar despercebidas devido ao grande número de ramos e anastomoses.

Há relatos de recorrência de paralisia do nervo facial periférico após lifting facial. Portanto, essa possibilidade deve ser discutida com pacientes com histórico desse tipo de paralisia. Pacientes com paralisia completa do nervo facial devem ser encaminhados a um especialista adequado. O teste elétrico do nervo pode esclarecer o prognóstico nesses pacientes, bem como naqueles que sofreram lesão do ramo motor.

• Cicatriz hipertrófica

Cicatrizes hipertróficas podem ocorrer quando o retalho é suturado com tensão significativa e estão mais frequentemente associadas à exposição subcutânea inadequada do retalho. A cicatriz hipertrófica pode se tornar aparente já 2 semanas após a cirurgia, mas geralmente ocorre nas primeiras 12 semanas. Injeções locais intermitentes de esteroides podem ser úteis. A excisão da cicatriz hipertrófica com reconstrução primária deve ser adiada por pelo menos 6 meses.

• Desnível da linha de corte

O planejamento inadequado das linhas de incisão pode resultar em perda de feixes de pelos temporais, alopecia, orelhas de cachorro nas margens da incisão e linha capilar recortada. O feixe de pelos temporais pode ser restaurado por transferência de microenxerto ou manipulação criativa de retalhos locais. A perda de cabelo geralmente é secundária a danos foliculares e é reversível. No entanto, se os folículos foram seccionados ou os retalhos foram suturados com tensão excessiva, a perda de cabelo pode ser permanente. Se o cabelo não crescer novamente após 3 a 6 meses de espera, as áreas alopécicas podem ser excisadas e fechadas primariamente. Os microenxertos também podem ajudar a ocultar defeitos.

A falha em intercalar e girar o retalho retroauricular pode resultar em uma linha capilar recortada. Felizmente, essa área é facilmente disfarçada na maioria dos pacientes. No entanto, se isso se tornar um problema, a revisão do retalho pode ser necessária para aqueles que desejam usar o cabelo para trás.

• Infecção

Pacientes submetidos a lifting facial raramente desenvolvem infecção. Casos leves de celulite respondem bem à antibioticoterapia de longo prazo, que abrange os tipos mais comuns de Staphylococcus e Streptococcus. As feridas nesses pacientes geralmente cicatrizam sem sequelas. Em casos raros de formação de abscessos, são necessárias dissecção do tecido, drenagem e cultura da ferida. Nesses casos, deve-se optar pela via intravenosa de administração de antibióticos.

• Deformação da aurícula

Uma orelha de sátiro (orelha do diabo) pode ocorrer se o pavilhão auricular não for posicionado corretamente. Durante o período de cicatrização, a orelha cai para baixo. O mau posicionamento do pavilhão auricular pode gerar boatos sobre cirurgias de lifting facial. Reconstruir uma orelha com aparência artificial pode ser enganosamente difícil. A melhor maneira de criar um sulco inferior no pavilhão auricular é uma plastia em VY; no entanto, isso não pode ser feito antes de pelo menos 6 meses após a cirurgia inicial.

• Danos às glândulas parótidas

Lesão do parênquima parotídeo resultando em sialocele ou formação de fístula é extremamente rara. Lesões identificadas intraoperatóriamente devem ser suturadas com SMAS acessível. Acúmulo de fluido pós-operatório pode ser tratado com aspiração por agulha e curativo compressivo. Acúmulo de fluido persistente pode exigir drenagem.

Os efeitos de telangiectasias, hipertricose e hipoestesias temporárias sobre o retalho alocado diminuem com o tempo. No entanto, formações vasculares persistentes e excesso de pelos problemáticos podem ser tratados eficazmente com laser.

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