Cirurgia estética dos lábios

Os lábios não desempenham apenas um importante papel funcional, como ao falar ou comer, mas também são um importante elemento estético do rosto. Lábios carnudos são associados à juventude, saúde e força. À medida que a sociedade busca essas qualidades, o número de cirurgias labiais aumentou significativamente. Cirurgiões plásticos agora podem aumentar, reduzir, renovar, encurtar e alongar os lábios para atender às necessidades do paciente. Este artigo fornece uma visão geral da embriologia, anatomia, estética e finalidades da cirurgia labial. Por fim, uma variedade de cirurgias labiais modernas são descritas.

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Embriologia e anatomia dos lábios

Compreender a embriologia dos lábios é fundamental para compreender os princípios de muitos procedimentos cirúrgicos modernos nos lábios. Durante o desenvolvimento fetal, o lábio superior é formado por dois pares distintos de estruturas: os processos maxilares laterais e os processos nasais medianos. Estes se fundem para formar o lábio superior. Assim, seus contornos característicos são o resultado da união dessas estruturas. O lábio inferior é formado pela fusão dos processos mandibulares pareados, resultando em uma estrutura mais simples e menos definida. Devido às diferenças embriológicas, as funções dos lábios superior e inferior diferem significativamente. O lábio superior tem maior mobilidade do que o lábio inferior.

Os pontos definidores do lábio superior estão localizados no complexo central do arco de Cupido, uma linha que define a fronteira entre a pele e a borda vermelha do lábio superior. Este complexo é formado pelos dois pontos mais altos da borda vermelha, situados nas bordas do filtro de cada lado, e um entalhe em forma de V entre eles. Os pontos mais proeminentes da borda vermelha do lábio inferior são paralelos aos do lábio superior, mas não há entalhe central. Outra característica dos lábios é a presença da linha branca ou crista. Esta estrutura é uma linha elevada de pele que separa a borda vermelha dos lábios da porção cutânea dos lábios superior e inferior. A função da crista é desconhecida; no entanto, Giles levantou a hipótese de que ela serve como um reservatório de pele que permite ao lábio realizar movimentos complexos como enrugar, sorrir, falar e comer.

A pele dos lábios contém folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. A cor da borda vermelha dos lábios se deve à ausência de uma camada de células queratinizadas e a um plexo capilar desenvolvido. A borda vermelha dos lábios consiste em partes secas e úmidas. A parte seca entra em contato com o ar e, em geral, é a parte visível da borda vermelha dos lábios. Na frente, ela faz fronteira com a parte da pele do lábio e, na parte de trás, é separada da parte úmida por uma linha úmida.

O volume do lábio é formado pelos músculos orbiculares da boca. A borda vermelha dos lábios e a pele adjacente são separadas do músculo subjacente por uma fina camada fascial. No centro do lábio superior, as fibras do músculo orbicular da boca cruzam-se em forma de cruz e inserem-se na borda do sulco subnasal do lado oposto. As comissuras dos lábios são áreas complexas onde as fibras do músculo orbicular da boca se cruzam e os músculos que levantam e abaixam o lábio e o músculo bucinador se unem.

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Estética labial

Não existe um padrão ideal para lábios perfeitos. Cada um tem sua opinião sobre o que constitui lábios bonitos. Alguns gostam de um lábio inferior mais volumoso, enquanto outros preferem um lábio superior mais proeminente. Mas, apesar das preferências individuais, existem proporções fundamentais e características anatômicas que determinam a atratividade externa.

A distância do mentão (o ponto antropométrico mais baixo do queixo) ao subnasal (o ponto onde a columela encontra o lábio superior) deve ser um terço da distância do mentão à linha do cabelo na testa. Se o paciente tiver testa alta, a primeira medida deve ser a distância do subnasal à glabela (o ponto mais proeminente da testa). O lábio superior deve ocupar um terço e o lábio inferior dois terços do comprimento do terço inferior da face.

De perfil, uma linha traçada da subnasal até o pogônio de tecido mole (o ponto mais proeminente do queixo) pode ser usada para avaliar a protrusão labial. Anteriormente, alguns autores, incluindo Burstone, se referiam a essas regras (ou seja, "o lábio superior deve estar 3,5 mm anterior a essa linha, e o lábio inferior 2,2 mm"). No entanto, devido às diferenças nos ideais estéticos individuais, é difícil estabelecer dimensões específicas da protrusão labial. O fator determinante na avaliação da protrusão labial é a posição dos dentes. Os lábios recobrem os dentes e, portanto, a protrusão labial insuficiente ou excessiva pode refletir uma posição incorreta dos dentes subjacentes.

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O Processo de Envelhecimento

Lábios finos e mal definidos podem ser congênitos ou o resultado de trauma ou do processo de envelhecimento. Este processo é um reflexo de dois fatores distintos. O primeiro fator que determina o envelhecimento está amplamente relacionado ao envelhecimento programado hereditário. O tamanho dos lábios aumenta até a puberdade devido à hipertrofia do componente muscular e glandular, e então começa a diminuir gradualmente. O segundo fator é devido a influências externas, como exposição solar e tabagismo, que podem intensificar o processo de envelhecimento. A evolução do envelhecimento dos lábios reflete mudanças não apenas na pele, mas também nos tecidos circundantes (músculos, gordura, dentes, osso). Com o tempo, a crista branca elevada e claramente visível ao redor dos lábios superior e inferior começa a se achatar. Isso, por sua vez, leva ao alisamento do arco de Cupido e à diminuição da parte visível da borda vermelha dos lábios. O afinamento da camada subcutânea e a diminuição do tônus muscular causam uma diminuição na protrusão dos lábios. Esses processos também levam à queda dos cantos da boca. Devido à combinação da redução do volume dos elementos de sustentação e da perda do tônus da pele, surgem rugas na borda vermelha e na parte da pele dos lábios. Assim, formam-se lábios longos e mal definidos, com uma pequena borda vermelha e protrusão mínima.

Objetivos da cirurgia labial

Muitos pacientes procuram um cirurgião plástico com ideias muito específicas sobre como realizar a cirurgia. Outros são menos claros sobre seus objetivos e têm apenas uma ideia geral. Durante a consulta, é importante determinar o que os pacientes esperam da cirurgia labial. Ou seja, eles estão preocupados com o comprimento dos lábios, a definição da área do arco do cupido, o tamanho da borda vermelha visível, o grau de protrusão, a presença de rugas na borda vermelha e na pele dos lábios, a queda dos cantos da boca ou a possível perda de definição ao longo das cristas e bordas brancas do filtro labial? É útil que o paciente se sente em frente a um espelho e marque as áreas de interesse, alcançando assim um entendimento mútuo com o paciente.

A anamnese deve incluir todas as informações sobre intervenções anteriores nos lábios, doenças e lesões. Isso inclui injeções de colágeno realizadas anteriormente, que podem causar fibrose na região labial, bem como infecções herpéticas anteriores, alergias e outras condições médicas importantes.

O procedimento de exame dos lábios é realizado com o rosto do paciente relaxado de acordo com o seguinte esquema.

• Avaliação da mordida.
• Análise das proporções faciais: verificação dos terços verticais e medição do comprimento dos lábios superior e inferior.
• O grau de expressão do arco do Cupido.
• Proeminência das bordas do sulco subnasal.
• Aparecimento de sulcos brancos ao longo dos lábios superior e inferior.
• O tamanho da borda vermelha visível dos lábios superior e inferior.
• Visibilidade dos dentes (em pacientes jovens, alguns milímetros dos dentes centrais são visíveis, mas à medida que os lábios aumentam com a idade, os dentes se tornam menos visíveis).
• Posição dos cantos da boca.
• Condição do epitélio da borda vermelha dos lábios.
• Condição do epitélio da pele dos lábios.
• Avaliação da protrusão labial.
• Posição do queixo (a microgenia pode fazer com que lábios carnudos pareçam ainda maiores).

Seguindo esse esquema, o cirurgião deve identificar as condições subjacentes às solicitações do paciente. O diagnóstico correto será a base para o sucesso do tratamento.

Fotografia

A fotografia desempenha um papel muito importante na cirurgia estética. Em relação aos lábios, ela permite ao cirurgião identificar e confirmar a assimetria antes da cirurgia, para um planejamento adequado. Também permite que os pacientes comparem sua condição pré-operatória com a pós-operatória, para visualizar as mudanças ocorridas. Qualquer maquiagem deve ser removida antes de tirar fotografias. Os limites das imagens-alvo devem ser: de cima - a borda inferior da órbita, de baixo - o osso hioide. Normalmente, as imagens são tiradas em projeções frontais, oblíquas direita e esquerda, laterais direita e esquerda em repouso, bem como na projeção frontal com lábios sorridentes e enrugados.

Anestesia

A área dos lábios superior e inferior pode ser facilmente anestesiada por bloqueio local. Geleia de lidocaína a 4% (xilocaína) é aplicada na membrana mucosa dos lábios superior e inferior. O bloqueio regional dos nervos mentonianos, nervos infraorbitais e ramo palatino maior é feito através da mucosa oral com uma mistura de volumes iguais de bupivacaína a 0,5% com epinefrina 1:200.000 misturada com um volume igual de lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000. Depois disso, lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000 e hialuronidase misturadas em uma proporção de 10 ml para 1 ml, respectivamente, podem ser injetadas localmente nos lábios. Essa mistura é injetada ao longo dos lábios no plano de dissecção. O volume de anestésico deve ser limitado para não causar distorção do formato do lábio. Ao utilizar enxertos de matriz dérmica, a enzima não é utilizada para reduzir a probabilidade de sua destruição. Dependendo da sensibilidade do paciente e do planejamento para outras cirurgias, pode ser utilizada anestesia adicional, que varia de 20 mg de diazepam oral ou bitartarato de hidrocodona (Lortab) até anestesia geral.

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Intervenções de pele em cubo e borda vermelha

Rugas aparecem na região perioral como resultado do envelhecimento. Esse processo é acelerado pela insolação e pelo tabagismo. Frequentemente, essas alterações refletem danos tanto à derme quanto à camada subcutânea, com perda de volume na borda vermelha dos lábios. A correção a curto prazo das rugas da pele é obtida pela injeção de colágeno nas linhas periorais. No entanto, devido à mobilidade dessa área, o colágeno pode durar até 2 semanas. A correção a longo prazo é obtida pelo desgaste da pele ao redor da boca. Inicialmente, a dermoabrasão era realizada especificamente para rugas periorais. Os métodos modernos de desgaste são representados por uma ampla gama de métodos - desde o peeling mecânico para rugas muito superficiais até o peeling químico e o desgaste a laser de CO2 para rugas profundas. As rugas mais profundas geralmente podem ser tratadas com acetona, seguida da aplicação de uma solução de peeling químico à base de fenol de Baker com a ponta de madeira de um cotonete. Essa solução de peeling também pode ser aplicada na parte seca da borda vermelha dos lábios. Em seguida, é realizado o resurfacing a laser até a borda vermelha, incluindo as áreas de descamação anterior. Isso leva ao amolecimento das rugas labiais e ao aumento da parte visível da borda vermelha. Linhas profundas na borda vermelha são frequentemente consequência da perda de tecido labial, que é muito semelhante à diminuição da quantidade de ar em um balão. Rugas na borda vermelha podem ser suavizadas restaurando o volume do lábio com materiais modernos.

Cirurgias de aumento labial

Aumentar

O aumento do lábio superior e inferior pode envolver o uso de materiais autólogos, como derme, gordura, fáscia, sistema musculoaponeurótico superficial ou materiais como AlloDerm (enxertos de andaimes dérmicos acelulares humanos), Gore-Tex, colágeno, silicone, Dermologin e muitos outros.

Os princípios básicos do aumento labial são aumentar o comprimento vertical do lábio ou aumentar a protrusão labial. O primeiro objetivo é alcançado com a colocação de implantes. Quando o objetivo é alongar o lábio, o material do implante geralmente é colocado na submucosa ou em um túnel ao longo da face inferior do lábio superior e da face superior do lábio inferior. Quando se tenta aumentar a protrusão, o implante é colocado na submucosa ao longo da face anterior do lábio ou em um túnel ao longo da face anterior. Como os lábios são altamente móveis, a retenção a longo prazo do material implantado no lábio é desafiadora. Materiais autólogos geralmente estão prontamente disponíveis; no entanto, seu uso também envolve um local doador e seus problemas associados. A retenção de gordura tem se mostrado imprevisível, frequentemente resultando em uma superfície labial irregular. A taxa de sucesso é aumentada pela lavagem da gordura com solução de Ringer lactato para remover células adiposas danificadas e degradadas, bem como sangue e soro. Enxertos dérmicos e SMAS, devido à natureza celular densa desses materiais, geralmente não sobrevivem muito tempo nos lábios. A fáscia temporal geralmente é muito fina e não proporciona ganho de volume significativo na maioria dos pacientes.

O colágeno bovino é flexível, o que permite sua injeção nas dobras brancas, ao longo do filtro labial e na borda vermelha dos lábios. Para detectar possíveis reações alérgicas, é necessário realizar um teste cutâneo nos pacientes aproximadamente 4 semanas antes do uso. Mesmo com um resultado negativo em um único teste cutâneo, alguns pacientes podem apresentar reações alérgicas ao material. Na área dos lábios, o colágeno pode ser retido por 2 semanas a vários meses. Também ajuda a suavizar algumas rugas finas ao redor da boca. Para reduzir a probabilidade de formação de selos, os pacientes devem massagear as áreas de injeção.

Alloderm

Enxertos dérmicos acelulares humanos foram originalmente desenvolvidos para cobrir grandes áreas de queimaduras. No entanto, eles também têm sido usados com sucesso como implantes labiais. O material do enxerto é obtido de um banco de tecidos certificado. Após a remoção das células da derme, o material é liofilizado. O resultado é um arcabouço acelular que permite o crescimento interno do tecido e a colonização celular do arcabouço (AlloDerm). Como resultado da remodelação constante do enxerto, ao final do ano o AlloDerm não está mais presente no corpo do receptor, mas é completamente substituído por seu tecido. Esta é uma excelente sequência para a instalação de um arcabouço temporário que estimula o crescimento de novo tecido. O AlloDerm é injetado nos lábios após anestesia regional através de incisões na comissura do canto da boca. Ao longo da borda anterior ou inferior do lábio, dependendo do propósito da operação, um túnel submucoso é feito com um instrumento de inserção de tendão. Após a saída do instrumento pelo lado oposto, um fragmento de AlloDerm do tamanho apropriado é inserido na bolsa. Ao utilizar este material, o cirurgião deve lembrar que, após o alisamento, a forma reidratada encolherá no corpo do receptor para um tamanho próximo ao tamanho original do material seco. Portanto, o cirurgião deve determinar a quantidade de aumento desejada pelo fragmento seco de AlloDerm, e não por sua forma reidratada. Normalmente, dois terços de uma placa de 3 x 7 cm podem ser inseridos no lábio superior e um terço de uma placa de 3 x 7 cm no lábio inferior. No entanto, frequentemente é possível inserir uma placa inteira em cada lábio. O túnel na submucosa deve ser criado com profundidade suficiente para que o material do implante não apareça através do lábio. Se uma pequena área de material ficar exposta após a cirurgia no canto da boca ou na borda do vermelhão, ela pode ser aparada sem consequências. Uma forma injetável de AlloDerm está sendo testada atualmente. Os resultados preliminares parecem promissores. O mesmo grau de aumento labial pode ser alcançado com a placa, mas o inchaço durará apenas 2 a 3 dias. Ao contrário do colágeno bovino, que é um implante dérmico, o tamanho das partículas do injetável AlloDerm permite que ele seja usado como um implante subcutâneo. Uma agulha de calibre 25 e 5 cm é inserida na linha média, perfurando o lábio no plano desejado (o mesmo plano das folhas de inserção AlloDerm). O AlloDerm finamente moído é injetado uniformemente no tecido à medida que a agulha é retirada. A dermologina é uma matriz dérmica acelular quimicamente dissolvida. Acredita-se que a dissolução química remova vários proteoglicanos que, de outra forma, promoveriam o crescimento do tecido. As primeiras observações deste material foram decepcionantes, pois sua durabilidade não é tão longa quanto a do colágeno bovino.

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Politetrafluoroetileno poroso

O politetrafluoretileno poroso (ePTFE, Gore-Tex) tem sido amplamente utilizado para aumento labial há muitos anos. Não é reabsorvível. No entanto, quando inserido no lábio, forma uma cápsula ao seu redor, o que pode tensioná-lo e tensioná-lo. Outra desvantagem desse material é que os pacientes podem sentir o ePTFE no lábio. Os movimentos complexos do lábio superior dificultam a retenção do implante dentro dele, e não é incomum que ele seja espremido para fora. Os fabricantes tentam aumentar a flexibilidade de grandes fragmentos de ePTFE criando uma estrutura de múltiplas fitas no implante. Isso funciona bem no lábio inferior, mas, segundo a experiência do autor, é inaceitável no lábio superior.

Silicone

O silicone microgotas é um possível material para aumento labial amplamente utilizado no passado. No entanto, devido à posição da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, ele não é utilizado atualmente por muitos médicos. Às vezes, podem ser observadas reações às injeções de microgotas, o que provavelmente se deve à falta de pureza do próprio silicone.

Plástico VY

O avanço em VY, ou aumento por queiloplastia, uma técnica conhecida há muitos anos e originalmente utilizada para corrigir a deformidade em "boca de apito", envolve a sutura da mucosa de acordo com o princípio da translação de um V para um Y. Toda a mucosa pode ser avançada realizando duas incisões adjacentes em forma de V (como um "W") e transformando-as em uma figura em forma de Y. A quantidade exata de aumento pode não ser totalmente previsível. Para avançar a borda lateral do vermelhão, a W-plastia deve ser estendida até as aderências. Os retalhos são isolados e as incisões são fechadas de acordo com o princípio de VY. A cicatrização não é significativa e não cria nódulos que sejam sentidos pelo paciente.

Cirurgias de encurtamento labial

Movendo os lábios ou movendo a borda vermelha

A transferência da borda labial ou vermelhão foi descrita pela primeira vez por Gilles e posteriormente aprimorada por outros cirurgiões. É realizada pela remoção de um pedaço elíptico de pele adjacente à borda vermelhão do lábio superior ou inferior. Em casos de lábio superior longo com um arco de cupido indistinto, essa técnica pode ser usada para restaurar os pontos de ancoragem centrais. Muitas vezes, é útil pedir ao paciente para marcar o formato e o tamanho que gostaria de alcançar nos lábios superior e inferior com um marcador. Isso pode ser feito sentado em frente a um espelho, permitindo um melhor entendimento entre o cirurgião e o paciente sobre os objetivos cirúrgicos. Quaisquer desequilíbrios teciduais existentes no lábio devem ser observados e discutidos no pré-operatório. Uma vez marcadas as áreas, 1 mm adicional de tecido deve ser excisado para compensar o "rebote" do lábio. A elipse é excisada no plano da face, logo abaixo da pele, acima do músculo. Isso ajudará a recriar a plenitude da crista branca adjacente à borda vermelhão.

Não ultrapasse o plano superficial da dissecção, caso contrário, podem ocorrer contrações e cicatrizes. Os pontos de ancoragem do lábio superior são unidos com suturas verticais em colchoeiro, sem cortar as bordas adjacentes. O fechamento final da ferida é realizado com sutura subcuticular contínua de Prolene 5-0, com reforço adicional com fios absorvíveis, se necessário.

Ressecção da base do nariz

A ressecção da base do nariz é um procedimento excelente para pacientes com lábio superior longo, arco de Cupido bem definido e áreas da base do nariz. A elipse da pele na base do nariz deve ter o formato de uma gaivota e seguir os contornos da base do nariz. Dependendo da estrutura anatômica da crista de suporte da base do nariz, a incisão pode se estender para essa área. Uma linha é traçada paralelamente a essa crista, criando uma elipse da pele a ser excisada. A pele é excisada no plano subcutâneo; a ferida é suturada em duas camadas. Millard relatou que a distância da origem do filtro na crista de suporte da base do nariz até a borda vermelha dos lábios é de até 18 a 22 mm. Se o lábio exceder essa medida ou for mais longo do que as proporções relativas da face, a ressecção da base do nariz pode ser indicada para o paciente.

Queiloplastia

Queiloplastia, ou redução da borda do vermelhão, pode ser realizada pela excisão de quantidades iguais de vermelhão em cada lado da linha úmida. O objetivo é fazer uma incisão ao longo da linha úmida ou ligeiramente posterior a ela. Dependendo do volume do lábio a ser reduzido, a incisão pode se estender além da mucosa. As incisões são então fechadas com suturas absorvíveis. A hipercorreção geralmente é necessária para compensar o efeito de retração labial pós-operatória. A queiloplastia redutora deve abordar todos os componentes do lábio aumentado, incluindo protrusão, altura vertical do lábio e a porção visível da borda úmida do vermelhão. Para reduzir a hipercorreção da mucosa, um lado da elipse pode ser incisado primeiro, então a mucosa e o tecido glandular hipertrófico podem ser recortados e o excesso pode ser retraído posteriormente. A altura do lábio inferior deve ser mantida no nível dos incisivos inferiores.

Melhorias adicionais

O uso de tatuagens cosméticas permanentes pode ajudar a enfatizar o formato dos lábios ou até mesmo amenizar a assimetria pós-operatória. Este procedimento pode ser realizado em regime ambulatorial, sob anestesia local.

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Complicações pós-operatórias

Complicações potenciais de qualquer procedimento cirúrgico incluem infecção e sangramento. Dada a anatomia complexa da região perioral, é importante identificar assimetrias antes da cirurgia, pois algumas podem persistir no pós-operatório. Embora alguns procedimentos sejam adequados para corrigir assimetrias menores, outros procedimentos labiais não as corrigem e podem até acentuá-las. Assimetrias pós-operatórias significativas podem estar associadas a edema local e devem ser tratadas com injeções de esteroides diluídos. A parestesia labial pode persistir por até 6 meses.

Pequenas extrusões do material implantado podem ser corrigidas removendo a porção exposta e tratando a ferida localmente. Protrusões significativas ou infecção do implante geralmente requerem sua remoção. O leito do implante pode então se encher de tecido cicatricial, o que resultará na perda da elasticidade labial. Para minimizar o estreitamento labial, injeta-se triancinolona diluída a cada uma ou duas semanas. Os pacientes são instruídos a massagear e alongar os lábios de 6 a 10 vezes ao dia. Isso é feito por 10 a 12 semanas até que os lábios relaxem.

As cirurgias labiais estão se tornando cada vez mais populares. A base para um resultado bem-sucedido, tanto para o paciente quanto para o cirurgião, é uma compreensão clara dos objetivos e da situação inicial. Uma vez feito o diagnóstico correto, o cirurgião só precisa recorrer a uma variedade de meios para alcançar o resultado desejado.

Período pós-operatório

Após quase qualquer cirurgia labial, os pacientes relatam que seus lábios ficam "tensos" e artificiais ao sorrir por aproximadamente 6 a 8 semanas. Embora seus lábios possam parecer normais, os pacientes sentem desconforto durante esse período. Após a cirurgia, os pacientes são aconselhados a relaxar os lábios por 2 semanas. Também são aconselhados a evitar fumar. Os pacientes geralmente recebem terapia antiviral se houver histórico de infecção por herpes. Pacientes que passaram por cirurgia de aumento devem ter cuidado se já tiveram erupção. O tecido inflamado é mais friável e, portanto, mais suscetível à erupção do implante. Pacientes que passaram por cirurgias mais complexas do que injeções de colágeno geralmente recebem antibióticos de amplo espectro.