Anestesia em cirurgia estética (plástica)

As cirurgias em cirurgia estética são classificadas como simples e complexas. A duração das cirurgias pode variar significativamente: de alguns minutos a várias (7 a 8) horas. As cirurgias são realizadas tanto em regime de internação quanto em regime ambulatorial, sendo a parcela de cirurgias ambulatoriais, segundo o Centro de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, de cerca de 3 a 5%.

A maioria dos pacientes submetidos a cirurgias estéticas encontra-se na classe de condição física I-II, e o risco da anestesia e da cirurgia geralmente está na faixa IA-PI (ASA I-II). A avaliação pré-operatória é realizada de acordo com os padrões geralmente aceitos e inclui, necessariamente, exames laboratoriais de rotina, eletrocardiograma e exame por um anestesista.

É importante avaliar o estado psicológico do paciente, pois este, entre outras coisas, influencia na escolha do método de anestesia, embora na maioria dos casos os pacientes na clínica de cirurgia estética prefiram estar em estado de sono induzido por medicamentos, mesmo durante pequenas cirurgias ambulatoriais.

O entendimento mútuo e a confiança entre o anestesiologista e o paciente são de grande importância para a escolha do método de anestesia e a avaliação do paciente sobre a qualidade da anestesia realizada.

Como se sabe, a escolha de um ou outro método de anestesia é influenciada por muitos fatores:

• natureza traumática da operação;
• a área do corpo onde a intervenção é realizada;
• duração da operação;
• posição do paciente na mesa cirúrgica;
• o grau de influência da operação e da anestesia na circulação, respiração e outros sistemas vitais do paciente;
• realizar operações em regime ambulatorial ou hospitalar.

Anestesia de infiltração local

A anestesia local infiltrativa é o método mais simples e seguro de alívio da dor; ela tem menos efeito nas funções vitais do paciente do que outros tipos de anestesia.

Além disso, a anestesia local reduz os impulsos aferentes e previne o desenvolvimento de reações patológicas associadas à dor e ao trauma tecidual durante a cirurgia.

A infiltração de tecido com uma solução anestésica local pode ser usada de várias maneiras: independentemente, com administração intravenosa de sedativos e também como um componente analgésico da anestesia geral.

A introdução das primeiras doses de anestésico local causa dor ou desconforto. Portanto, analgésicos narcóticos ou sedativos são utilizados como pré-medicação ou sedação intravenosa durante o período anestésico.

O anestésico local mais comumente utilizado são soluções de lidocaína na concentração de 0,25-0,5% (dose máxima de 2000 mg de solução a 0,25% e 400 mg de solução a 0,5%).

O uso de solução de bupivacaína a 0,25% para alívio da dor pós-operatória a longo prazo é possível, mas limitado devido à sua alta toxicidade (a dose máxima é de 175 mg, com adição de adrenalina na diluição de 1:200.000 - 225 mg).

A adição de adrenalina às soluções anestésicas locais aumenta significativamente a duração da anestesia local, retarda a entrada do fármaco no sangue circulante e, portanto, reduz os efeitos da ação reabsortiva.

Mesmo quando as doses recomendadas de anestésicos locais administrados são excedidas, manifestações de sua toxicidade são raras. Assim, segundo C. Gumicio et al., ao administrar lidocaína na dose de 8,5 mg/kg (em média para um adulto - 600 mg) com adrenalina, a concentração de lidocaína no plasma sanguíneo não excedeu 1 mg/ml.

Sabe-se que efeitos tóxicos são observados em concentrações de 5 mcg/ml ou mais. Deve-se ter em mente que as doses usuais usadas para adultos podem ser tóxicas para crianças.

Anestesia local com ou sem sedativos intravenosos pode ser usada para cirurgias estéticas no rosto, pequenas cirurgias corretivas nas glândulas mamárias e membros e lipoaspirações de pequeno volume.

Como componente analgésico da anestesia geral, recomenda-se a administração de anestésicos locais em cirurgias estéticas complexas na cabeça, como rinoplastia, mamoplastia volumétrica e cirurgias na parede abdominal anterior. A quantidade do medicamento administrado não deve exceder as doses máximas permitidas.

Administração intravenosa de agentes nutritivos

Em cirurgia plástica, a sedação intravenosa combinada com anestesia local não é um procedimento simples. Este método é mais indicado para pacientes calmos e equilibrados, sem doenças concomitantes graves.

A sedação intravenosa permite que o paciente permaneça imóvel e calmo durante a cirurgia sob anestesia local e reduz o desconforto associado à permanência na sala de cirurgia e à administração de anestésico local.

Os benzodiazepínicos são os mais utilizados em salas de cirurgia. O midazolam apresenta algumas vantagens. É duas vezes mais ativo que o diazepam em termos de efeito sedativo-hipnótico, tem ação mais rápida e causa amnésia mais pronunciada, proporciona despertar precoce e completo e um efeito sedativo mais curto após a cirurgia. Além disso, o diazepam causa dor e irritação venosa quando injetado.

O antagonista benzodiazepínico flumazenil reverte todos os efeitos dos benzodiazepínicos, o que é especialmente importante para pacientes ambulatoriais. No entanto, o alto preço do flumazenil provavelmente limitará seu uso na prática clínica por um longo período.

O uso combinado de benzodiazepínicos com analgésicos narcóticos aumenta significativamente o conforto do paciente durante a anestesia local. Midazolam (2-5 mg por via intravenosa) seguido de fentanil (25-50 mcg por via intravenosa) é amplamente utilizado. No entanto, essa combinação pode causar depressão respiratória significativa e alta probabilidade de hipopneia e apneia. O uso do agonista-antagonista butorfanol (stadol, moradol) na dose de 0,03-0,06 mg/kg em vez de fentanil causa depressão respiratória em grau muito menor. Quando um efeito sedativo mais pronunciado é necessário, barbitúricos podem ser usados.

A combinação de benzodiazepínicos com cetamina é outra boa combinação para proporcionar um curto período de analgesia profunda durante a infiltração da área cirúrgica com anestésico local.

A vantagem da cetamina é que ela causa menos relaxamento muscular, o que evita a retração da língua e garante a desobstrução do trato respiratório superior. Essa propriedade da cetamina permite alto nível de segurança em cirurgias na cabeça e no pescoço do paciente, com o uso adicional de anestesia local.

A administração de cetamina pode causar complicações em alguns pacientes, por isso as contraindicações para seu uso podem incluir angina de peito, insuficiência cardíaca, hipertensão, acidente vascular cerebral, síndromes convulsivas, transtornos mentais, doença da tireoide com sua hiperfunção e aumento da pressão intraocular.

O midazolam neutraliza significativamente as reações cardiovasculares e psicossomáticas à administração de cetamina. Para indução, a dose de midazolam é de 0,03-0,075 mg/kg e a de cetamina, de 0,5-1 mg/kg. Se necessário, a cetamina pode ser administrada em infusão contínua, de 10 a 20 mg/(kg-min). A atropina deve ser usada para prevenir a salivação e outras reações adversas.

É aconselhável alertar os pacientes sobre possíveis sonhos após a cirurgia. Se o uso de cetamina for altamente indesejável, a analgesia pode ser realizada com analgésicos narcóticos.

O propofol (Diprivan - Zeneca) está se tornando cada vez mais o medicamento de escolha como hipnótico. Suas principais vantagens são: despertar rápido e completo, mesmo após cirurgias longas, boa saúde e bom humor dos pacientes, menor incidência de náuseas e vômitos do que após o uso de outros medicamentos. As desvantagens do propofol são dor durante a administração e diminuição da pressão arterial. A dor durante a administração do hipnótico é reduzida após a administração intravenosa preliminar de lidocaína ou de um analgésico narcótico. A diminuição da pressão arterial pode ser prevenida variando o efeito da ação.

Em cirurgias de longa duração, as vantagens do caro propofol às vezes "competem" com os custos de toda a anestesia. Portanto, nessas situações, é aconselhável usar midazolam como anestesia de base e mantê-la com óxido nitroso e administração contínua de propofol em pequenas doses.

Apesar dos altos custos, é importante considerar que o propofol reduz o tempo de observação pós-operatória e o número de profissionais médicos necessários para isso. Seu uso permite alta rápida e, principalmente, deixa uma boa impressão da anestesia no paciente.

Outros sedativos usados em cirurgia plástica incluem droperidol, benzodiazepínicos, anti-histamínicos e fenotiazinas.

A principal desvantagem de todos esses medicamentos é a longa duração de ação, o que permite que sejam usados apenas em cirurgias de longa duração e em pacientes hospitalizados. Portanto, o sucesso da sedação intravenosa requer a escolha correta do medicamento e a variação do efeito de acordo com a reação do paciente.

O método de sedação intravenosa em combinação com anestesia local pode ser usado na maioria das cirurgias estéticas, exceto nos casos em que não é possível garantir ventilação espontânea adequada dos pulmões, bem como em operações com perda sanguínea significativa e em pacientes com doenças concomitantes graves.

Anestesia geral

Cirurgias de tronco e face podem ser realizadas com ou sem intubação traqueal. A indução anestésica e a intubação traqueal são realizadas de maneira padrão, com o uso de barbitúricos.

A anestesia pode ser mantida por vários métodos. Como as cirurgias estéticas frequentemente envolvem a infiltração da área cirúrgica com soluções anestésicas locais contendo adrenalina, a necessidade de analgésicos narcóticos pode ser limitada ao período de indução e ao tempo de infiltração da área cirúrgica com anestésico local. Os analgésicos narcóticos são administrados repetidamente antes da infiltração da próxima área cirúrgica ou continuamente em pequenas doses para aliviar a reação do paciente ao tubo de intubação.

O uso de anestesia local permite reduzir significativamente o consumo de analgésicos tanto durante a cirurgia quanto após sua conclusão. Ao mesmo tempo, a frequência de náuseas e vômitos no pós-operatório é significativamente reduzida.

O propofol em combinação com analgésicos narcóticos pode ser usado tanto para indução quanto para manutenção da anestesia. Esses medicamentos podem ser combinados com óxido nitroso, midazolam ou baixas concentrações de anestésicos inalatórios. O propofol com óxido nitroso (em comparação com barbitúricos) proporciona um despertar mais rápido e a capacidade do paciente de se autocuidar. A administração intravenosa de medicamentos permite uma redução na dose necessária e proporciona uma recuperação mais rápida da anestesia.

A anestesia geral com ventilação artificial é indicada para cirurgias plásticas de parede abdominal anterior, mamoplastias extensas, lipoaspirações de grande volume, rinoplastias e em pacientes idosos com doenças concomitantes.

Uso de soluções contendo adrenalina

Cirurgias estéticas extensas e lipoaspirações de grande volume podem ser acompanhadas de perda sanguínea significativa, o que requer a restauração do equilíbrio hídrico durante a cirurgia e no pós-operatório. A técnica de infiltração da área cirúrgica com soluções contendo adrenalina (1:200.000) permite uma redução significativa da perda sanguínea. Isso é desejável em muitas cirurgias estéticas e está se tornando uma condição obrigatória para a lipoaspiração.

O uso de soluções recém-preparadas com adrenalina, infiltração cuidadosa e espera até que a adrenalina comece a agir (10-15 minutos) são regras importantes para os cirurgiões.

Na cirurgia plástica, frequentemente é utilizada a infiltração de gordura subcutânea com grande quantidade de anestésico local com adrenalina, sendo obrigatório o controle da dose total de anestésico local administrado.

Como as soluções contendo adrenalina são administradas por via subcutânea, após o período inicial de absorção, observa-se um efeito vasoconstritor local, que limita a entrada posterior do fármaco na corrente sanguínea. No entanto, taquicardia transitória, às vezes com hipertensão e arritmia, é frequentemente observada. Tentativas de tratar taquicardia, hipertensão e arritmia com medicamentos apropriados podem levar a um efeito prolongado desta última, que persiste após o término da ação da adrenalina, causando, por sua vez, bradicardia e hipotensão. Se o paciente apresentar fatores de risco como arritmia, distúrbios da circulação coronariana e doenças cerebrovasculares, pequenas doses de betabloqueadores de ação ultracurta podem ser usadas para prevenir taquicardia e hipertensão. Mas, nessas situações, é melhor recusar a administração de soluções de adrenalina e, talvez, até mesmo a cirurgia.

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