Anestesia em cirurgia estética (plástica)

As operações em cirurgia estética são classificadas como simples ou complexas. A duração das operações pode variar substancialmente: de vários minutos a vários (7-8) horas. As operações são realizadas em ambientes ambulatoriais e ambulatoriais, e a parcela das cirurgias ambulatoriais é de aproximadamente 3 5%, de acordo com o Centro de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva.

A maioria dos pacientes em cirurgia estética pertence à classe I-II em condições físicas, e o risco de anestesia e cirurgia geralmente está na faixa IA-PB (ASA I-II). O exame pré-operatório é conduzido de acordo com padrões geralmente aceitos e inclui, necessariamente, exames laboratoriais de rotina, eletrocardiografia e exame anestesiologista.

Uma avaliação do estado psicológico do paciente é importante, pois isso, entre outras coisas, influencia a escolha do método de anestesia, embora na maioria dos casos pacientes na cirurgia de cirurgia estética preferem estar no estado de sono médico mesmo durante pequenas operações ambulatoriais.

A compreensão mútua e a confiança mútua entre o anestesista e o paciente são de grande importância para a escolha do método de anestesia e avaliação da qualidade da anestesia do paciente.

Como você sabe, a escolha desse ou esse método de anestesia é influenciada por muitos fatores:

• traumatismo da operação;
• a área do corpo em que a intervenção é realizada;
• a duração da operação;
• posição do paciente na mesa de operação;
• o grau de influência da operação e anestesia na circulação sanguínea, respiração e outros sistemas vitais do paciente;
• realizando operações em ambientes ambulatoriais ou ambulatoriais.

Anestesia local de infiltração

A anestesia local de infiltração é o método mais simples e seguro de anestesia, que tem menos impacto nas atividades das funções vitais do paciente do que outros tipos de anestesia.

Além disso, a anestesia local reduz os impulsos aferentes, evita o desenvolvimento de reações patológicas associadas à dor e trauma tecidual durante a cirurgia.

A infiltração de tecidos com uma solução de anestésico local pode ser utilizada em várias versões: sozinho, com administração intravenosa de sedativos e como componente analgésico da anestesia geral.

A introdução das primeiras porções de um anestésico local provoca sensações dolorosas ou desagradáveis. Portanto, analgésicos narcóticos ou sedativos são usados para pré-medicação ou sedação intravenosa durante o período de anestesia.

Como anestésico tópico, as soluções mais utilizadas são a lidocaína em uma concentração de 0,25-0,5% (dose máxima de 2000 mg de solução a 0,25% e 400 mg de solução a 0,5%).

O uso de solução de bupivacaína a 0,25% para analgesia pós-operatória prolongada é possível, mas é limitado por sua alta toxicidade (a dose máxima é de 175 mg, com adrenalina adicionada a uma diluição de 1: 200,000 a 225 mg).

A adição de adrenalina a soluções anestésicas locais aumenta significativamente a duração da anestesia local, retarda a entrada do medicamento no sangue circulante e, portanto, reduz os efeitos da ação de reabsorção.

Mesmo quando as doses recomendadas de anestésicos locais injetáveis são excedidas, as manifestações de sua toxicidade são raras. Assim, de acordo com C.Gumicio et al., Quando a lidocaína foi administrada a uma dose de 8,5 mg / kg (a média para um adulto é de 600 mg) com adrenalina, a concentração de lidocaína no plasma sanguíneo não excedeu 1 m kg / ml.

Sabe-se que um efeito tóxico é observado a uma concentração de 5 μg / ml e acima. Deve ter em mente que as doses usuais usadas para adultos podem ser tóxicas para as crianças.

A anestesia local com administração intravenosa de sedativos e sem eles pode ser utilizada para operações estéticas no rosto, pequenas operações corretivas nas glândulas mamárias e extremidades, lipoaspiração de pequeno volume.

Como componente analgésico da anestesia geral, é aconselhável a introdução de anestésicos locais em operações estéticas complexas na cabeça e rinoplastia, mamoplastia em volume, operações na parede abdominal anterior. A quantidade de fármaco administrado não deve exceder as doses máximas admissíveis.

Introdução intravenosa de remédios alimentares

Na cirurgia plástica, a sedação intravenosa combinada com anestesia local não é um procedimento simples. Este método é mais adequado para pacientes calmos e equilibrados sem co-morbidades graves.

A sedação intravenosa permite proporcionar imobilidade e calma ao paciente durante a operação sob anestesia local, reduz as sensações desagradáveis associadas à presença na sala de operação e a introdução de um anestésico local.

Na maioria das vezes na sala de operação, use benzodiazepinas. Midazolam tem algumas vantagens. É 2 vezes mais ativo do que o diazepam no efeito sedativo-hipnótico, ele começa a agir mais rápido e provoca amnésia mais pronunciada, proporciona um despertar precoce e completo e um efeito sedativo menos prolongado após a operação. Além disso, o diazepam causa dor e irritação da veia quando injetado.

O antagonista dos benzodiazepínicos, o flumazenil, permite remover todos os efeitos dos benzodiazepínicos, o que é especialmente importante para pacientes ambulatoriais. No entanto, o alto preço do flum-zenilo, aparentemente, limitará por muito tempo seu uso na prática clínica.

O uso combinado de benzodiazepínicos com analgésicos narcóticos melhora significativamente o conforto dos pacientes durante a anestesia local. Meio -azolam amplamente utilizado (2-5 mg por via intravenosa) seguido da introdução de fentanil (25-50 μg por via intravenosa). No entanto, esta combinação pode causar uma depressão significativa da respiração e uma alta probabilidade de hipopnéia e apneia. Usando em vez de antagonista agonista de fentanil butorfanol (stadol, moradol) em uma dose de 0,03-0,06 mg / kg causa depressão da respiração em muito menor grau. Quando um efeito sedativo mais pronunciado é necessário, os barbitúricos podem ser usados.

A combinação de benzodiazepínicos com cetamina é outra boa combinação para proporcionar um curto período de analgesia profunda durante a infiltração da área de operação com um anestésico local.

A vantagem da cetamina é que causa menor relaxamento dos músculos, o que evita a torção da língua e garante a permeabilidade do trato respiratório superior. Esta propriedade da cetamina permite realizar operações com alto nível de segurança na cabeça e no pescoço de um paciente com uso adicional de anestesia local.

A introdução da cetamina pode causar complicações em alguns pacientes, portanto, as contra-indicações para seu uso podem ser angina de peito, insuficiência cardíaca, hipertensão, distúrbios da circulação cerebral, síndromes convulsivas, transtornos mentais, doença da tireóide com sua hiperfunção, aumento da pressão intra-ocular.

Midazolam alivia significativamente as reações cardiovasculares e psicossomáticas à administração de cetamina. Para indução, a dose de midazolam é 0,03-0,075 mg / kg e ketamina -0,5-1 mg / kg. Se necessário, é possível administrar ketamina por infusão contínua - 10-20 mg / (kg-min). Para prevenir a salivação e prevenir outras reações indesejadas, é necessário usar atropina.

Os pacientes são recomendáveis para alertar sobre possíveis sonhos após a operação. Se você usa ketamina é altamente indesejável, a analgesia pode ser realizada com analgésicos narcóticos.

A droga escolhida como hipnótica está se tornando cada vez mais propofol (Diprivan - Zeneca). Suas principais vantagens são: despertar rápido e completo, mesmo após longas operações, bem-estar e bom humor dos pacientes, menor freqüência de náuseas e vômitos do que depois de usar outras drogas. As desvantagens do propofol são dor quando administradas e diminuindo a pressão arterial. A dor durante a introdução de hipnóticos é reduzida após uma injeção intravenosa preliminar de lidocaína ou analgésico narcótico. A redução da pressão arterial pode ser evitada variando o efeito da ação.

Com longas operações, as vantagens de um propofol muito caro às vezes "competem" com os custos de toda a anestesia. Portanto, em tais situações é aconselhável usar midazolam como base para a anestesia, mas mantê-lo com óxido nitroso e administração contínua de propofol em pequenas doses.

Apesar dos altos custos, é necessário levar em conta que o propofol reduz a duração do seguimento pós-operatório e o número de pessoal médico necessário para isso. O seu uso proporciona a possibilidade de descarga rápida e, o que é muito importante, deixa uma boa impressão no paciente com anestesia.

Entre outros sedativos em cirurgia plástica estão droperidol, benzodiazepínicos, anti-histamínicos e fenotiazinas.

A principal propriedade negativa de todos esses medicamentos é uma longa duração de ação, o que permite que eles sejam usados apenas para operações de longo prazo e para pacientes em ambiente hospitalar. Conseqüentemente, a sedação intravenosa bem sucedida requer uma escolha correta do medicamento e uma variação no efeito da ação de acordo com a resposta do paciente.

O método de sedação intravenosa combinado com anestesia local pode ser usado na maioria das operações estéticas, exceto nos casos em que não é possível fornecer ventilação adequada dos pulmões, bem como para operações com perda de sangue mais significativa e em pacientes com comorbidades graves.

Anestesia geral

As operações no tronco e no rosto podem ser realizadas com ou sem intubação da traquéia. A indução em anestesia e intubação da traquéia é realizada de forma padrão com o uso de barbitúricos.

A anestesia pode ser mantida por vários métodos. Devido ao fato de que as operações cosméticas freqüentemente infiltram a área de operação com soluções de anestesia local com epinefrina, a necessidade de introdução de analgésicos narcóticos pode ser limitada pelo período de indução e tempo de infiltração da zona de operação por um anestésico local. Os analgésicos narcóticos repetidos são administrados antes da infiltração da próxima operação ou continuamente em pequenas doses para aliviar a reação do paciente ao tubo de intubação.

O uso da anestesia local pode reduzir significativamente o consumo de analgésicos durante a operação e após a sua conclusão. Isso reduz significativamente a freqüência de náuseas e vômitos no pós-operatório.

O propofol em combinação com analgésicos narcóticos pode ser usado para indução e manutenção da anestesia. Esses medicamentos podem ser combinados com óxido nitroso, midazolam ou baixas concentrações de anestésicos inalatórios. O propofol com óxido nitroso (em comparação com os barbitúricos) proporciona um despertar mais rápido e a possibilidade de auto-atendimento do paciente. A introdução intravenosa de gotejamento de medicamentos pode reduzir a dose necessária e proporcionar uma saída mais rápida da anestesia.

A anestesia geral com ventilação artificial é indicada na cirurgia plástica na parede abdominal anterior, mamografia extensa, lipoaspiração de grande volume, rinoplastia e em pacientes idosos com doenças concomitantes.

Uso de soluções contendo adrenalina

As extensas operações cosméticas e a lipoaspiração de grande volume podem ser acompanhadas por perda de sangue significativa, que requer a restauração do equilíbrio de fluidos durante a cirurgia e no pós-operatório. Reduzir significativamente a perda de sangue permite o uso da técnica de infiltração da zona de operação com soluções que contenham adrenalina (1: 200 000). É desejável para muitas operações cosméticas e se torna uma condição indispensável para a lipoaspiração.

O uso de soluções recentemente preparadas com adrenalina, infiltração completa, tempo de envelhecimento antes da ação da adrenalina (10-15 min) são regras importantes para o trabalho dos cirurgiões.

Quando a cirurgia plástica é freqüentemente usada infiltração de tecido adiposo subcutâneo com grande quantidade de anestesia local com adrenalina, portanto, o controle sobre a dose total do anestésico local é obrigatório.

Uma vez que as soluções que contêm adrenalina são administradas por via subcutânea, observa-se um efeito vasoconstritor local após o período inicial de absorção, o que limita o fornecimento adicional do fármaco ao sangue circulante. No entanto, a taquicardia transitória, às vezes com hipertensão e arritmia, é observada com freqüência. As tentativas de tratar taquicardia, hipertensão e arritmia com a ajuda de medicamentos apropriados podem levar a um efeito prolongado do último, que persiste após o final da adrenalina, causando, por sua vez, bradicardia e hipotensão. Se o paciente tiver fatores de risco, como arritmias, distúrbios da circulação coronariana, doenças vasculares cerebrais, pequenas doses de β-bloqueadores de ação ultrashort podem ser usadas para prevenir taquicardia e hipertensão. Mas em tais situações é melhor abandonar a introdução de soluções de adrenalina, e talvez da operação.

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