Cirurgia de plastia da pálpebra superior (blefaroplastia)

Na maioria das vezes, a cirurgia plástica da pálpebra superior pode ser realizada em regime ambulatorial, sob anestesia local com suporte medicamentoso pré e intraoperatório mínimo.

Cortes de planejamento

A operação começa com a marcação das pálpebras. Para reduzir a capacidade de lavagem das marcações e manter as linhas aplicadas finas, as pálpebras devem ser completamente limpas de sebo natural. Toda a maquiagem é removida na noite anterior à operação. Antes da marcação, as pálpebras são desengorduradas com álcool ou acetona.

Primeiro, o sulco natural da pálpebra é marcado, o que é quase sempre visível com luz brilhante e ampliação suficiente. O sulco palpebral está na margem superior da placa tarsal superior subjacente. Se o sulco natural da pálpebra estiver 8 mm ou mais acima da margem da pálpebra, é sempre melhor usar esse ponto de referência natural. Os sulcos da pálpebra em ambos os lados geralmente são nivelados. Se houver uma discrepância de 1 mm entre as pálpebras, a marcação do sulco palpebral é ajustada para que fique de 8 a 10 mm acima da margem da pálpebra. A extremidade medial da incisão é colocada perto o suficiente do nariz para capturar toda a pele fina e enrugada, mas nunca além da depressão orbital do nariz. Trazer a incisão muito para o nariz causa aderência quase irreversível. Lateralmente, a linha do sulco palpebral segue o sulco natural do sulco entre a borda orbital e a pálpebra. Neste ponto, a linha é desenhada lateralmente ou ligeiramente superiormente.

Com o paciente em decúbito dorsal, o excesso quantitativo real de pele da pálpebra superior só pode ser determinado após o movimento físico da sobrancelha para baixo. Na posição supina, a mobilidade e o peso do couro cabeludo e da testa puxam a sobrancelha acima da borda orbital. Esta não é a posição correta e natural da sobrancelha. O excesso de pele da pálpebra superior é temporariamente reduzido. Para o planejamento adequado da cirurgia da pálpebra superior, a sobrancelha deve ser suavemente movida para baixo, em direção à borda orbital, para a posição observada quando o paciente estava sentado ou em pé. A pele da pálpebra superior é então delicadamente agarrada com uma pinça. Uma das garras da pinça é colocada no sulco palpebral previamente marcado. A outra garra segura pele suficiente para alisar a superfície da pálpebra, mas não move sua borda para cima. Em outras palavras, se a pele for removida entre as garras da pinça, a retração palpebral e o lagoftalmo não ocorrerão. Essa técnica de marcação é aplicada em vários pontos ao longo da pálpebra. Quando esses pontos são conectados, uma linha é formada paralela à linha do sulco palpebral. Medialmente e lateralmente, as linhas são conectadas em um ângulo de 30 graus. O excesso de pele medial deve ser sempre ligeiramente subestimado em pacientes com grande quantidade de gordura medial. O defeito criado pela excisão de uma grande quantidade dessa gordura pode causar espaço morto subcutâneo. Se uma quantidade ligeiramente menor de pele for excisada medialmente, a extremidade medial suturada da pálpebra se voltará para dentro, em vez de ficar pendurada sobre a área onde a gordura foi removida. Se houver excesso de pele palpebral medialmente, uma cicatriz densa quase certamente resultará.

A extensão da excisão cutânea lateral planejada é determinada pelo tamanho do capuz lateral. Se o capuz estiver ausente em pacientes mais jovens, a borda lateral da excisão localiza-se imediatamente além da borda lateral da fissura palpebral. Se o capuz lateral for excessivo, a incisão pode se estender 1 cm ou mais além da borda lateral da órbita. A direção da cicatriz resultante deve ser sempre entre as bordas laterais da fissura palpebral e a sobrancelha. Uma incisão nessa direção pode ser escondida em mulheres com sombra nos olhos. A área delineada com um marcador cirúrgico deve ser ligeiramente ondulada.

Anestesia

Após a marcação, pode-se administrar anestesia infiltrativa. Recomenda-se xilocaína a 2% com epinefrina 1:100.000, tamponada com bicarbonato de sódio a 8,4%. A proporção é de 10 ml de xilocaína para 1 ml de bicarbonato. Aproximadamente 1 ml é infiltrado por via subcutânea na pálpebra superior com uma agulha de calibre 25-27. Para obter o efeito máximo da epinefrina, deve-se aguardar pelo menos 10 minutos antes da incisão.

Incisão inicial e excisão do músculo

A incisão inicial é feita puxando a pele da pálpebra de modo que a linha traçada com o marcador fique reta. A pele da pálpebra é excisada dentro da marcação com uma lâmina de bisturi. Uma lâmina Beaver nº 67 é preferida por ser afiada e pequena. Uma incisão superior é feita e a pele é removida com uma pinça e uma tesoura curva Stevens. Neste ponto, o músculo orbicular do olho subjacente é dissecado. Parte do músculo é removida em quase todos os casos. Normalmente, em pacientes mais velhos com pele fina, menos músculo precisa ser removido, enquanto em pacientes mais jovens e com pele espessa, mais músculo precisa ser removido para se obter um bom resultado estético.

O músculo é excisado na direção da excisão da pele. A largura da faixa de pele excisada é determinada individualmente. A excisão é realizada em profundidade até o septo orbital.

Remoção de gordura

Se houver excesso de gordura, a porção central provavelmente deve ser removida antes da porção medial. O espaço central pode ser aberto incisando-se o septo orbital em um ponto ou em toda a sua extensão. Uma pequena protrusão falsa de gordura pode ser removida com a aplicação de uma única pinça. Uma protrusão maior pode exigir a divisão do espaço central em duas ou mais seções. A gordura medial é trazida para dentro da ferida e excisada. Embora geralmente não haja espaço lateral para gordura na pálpebra superior, pode haver gordura lateral à glândula lacrimal, criando um espaço lateral. Uma pequena quantidade de anestésico local é injetada na gordura antes do clampeamento. O anestésico local injetado por via subcutânea geralmente não penetra no septo orbital. A menos que anestesia adicional seja administrada, o paciente sentirá dor quando a gordura for pinçada. Uma porção da gordura é apreendida com uma pinça hemostática pequena e fina. Em seguida, ela é excisada com eletrocautério na base. É importante não puxar a gordura que está sendo removida com muita força para fora da órbita e para dentro da ferida. Apenas a gordura que penetra facilmente na ferida deve ser excisada. Isso é especialmente importante na região da borda medial do espaço central. Se muita gordura for removida aqui, pode levar à retração da pálpebra e à projeção da borda orbital. O resultado será uma aparência envelhecida, que deve ser evitada.

A gordura medial pode ser difícil de definir. É importante avaliar sua extensão no pré-operatório para que possa ser removida no intraoperatório. Às vezes, dependendo da posição do paciente, a gordura medial regride e não contribui para a aparência. Se esse tecido for identificado no pré-operatório como causador de problemas, ele deve ser identificado e removido. A subestimação do excesso de gordura medial é o erro estético mais comum na cirurgia da pálpebra superior. A gordura medial é amarelo-pálida e mais densa do que a gordura central. A localização da gordura medial está sujeita a uma variação maior do que a dos espaços palpebrais superior e inferior. Os espaços central e medial são separados pelo músculo oblíquo superior do olho. Ao contrário do músculo oblíquo inferior, esse músculo raramente é visto na pálpebra superior. No entanto, sua presença deve sempre ser considerada antes da aplicação de uma pinça hemostática na gordura medial.

Se a gordura da pálpebra lateral for considerada um problema estético durante o exame pré-operatório, ela também pode ser removida. Para isso, a borda externa superior da incisão é retraída. A gordura orbital lateral é isolada por dissecção romba sob o músculo orbicular. A gordura é removida com tesoura. Ela contém vários pequenos vasos, cujo sangramento deve ser cuidadosamente estancado.

A gordura medial também pode ser removida através da abordagem transconjuntival. A pálpebra superior é levantada com um afastador especial. A gordura medial é pressionada com os dedos e torna-se visível sob a conjuntiva como uma protuberância. Aqui, a aponeurose do levantador não fica entre a conjuntiva e sob a gordura septal, como acontece no espaço central. Uma injeção é feita na conjuntiva, como na abordagem transconjuntival na pálpebra inferior. A conjuntiva é incisada; a gordura é trazida para dentro da ferida, agarrada com uma pinça e removida. Suturas não são necessárias. Esta abordagem pode ser boa quando o único problema é a protrusão da gordura medial. Também pode ser usada quando a gordura medial permanece após a plastia da pálpebra superior. O músculo oblíquo superior deve ser evitado.

Cauterização

A cauterização térmica de contato é preferível; no entanto, o eletrocautério bipolar também pode ser utilizado. A cauterização monopolar aplicada diretamente na pinça pode causar dor, especialmente com anestesia local e pré-medicação leve. Esta é uma consequência aparente da transmissão profunda dos impulsos elétricos na órbita. O paciente relatará "dor atrás do olho". Estudos em animais na Universidade do Oregon demonstraram transferência de calor de até 1 cm além da aplicação do eletrocautério monopolar na pinça de retenção de gordura. A transferência de calor é minimizada com a cauterização térmica de contato e o eletrocautério bipolar.

Deve-se realizar hemostasia cuidadosa antes do fechamento da ferida. É importante não usar eletrocoagulação de forma muito agressiva nos tecidos subcutâneos nas bordas da incisão, pois o dano térmico pode impedir a formação de uma cicatriz fina.

Fechando a ferida

Prolene 6/0 é o melhor método para suturar feridas palpebrais. A integridade dessa sutura quase nunca é comprometida; mesmo em alguns casos imprevisíveis, a sutura geralmente permanece no local por mais tempo do que os 3 a 4 dias ideais. Túneis de sutura ou milia também raramente são formados. A parte lateral da ferida, onde a tensão é maior, é suturada primeiro. Essa área é fechada com várias suturas simples interrompidas. Após a sutura do quarto lateral da ferida, uma sutura subcutânea contínua é aplicada à parte restante com fio Prolene 6/0, começando medialmente. O Prolene geralmente é amarrado na entrada sob a pele e na saída por baixo dela. As extremidades da sutura subcutânea são fixadas com fita adesiva na testa. Em caso de dúvida sobre a tensão na ferida, toda a ferida pode ser fixada com fita adesiva com tiras cirúrgicas de 3 mm.

Ao final da operação, a atenção é dada à parte medial da pálpebra. Qualquer enrugamento da pele deve ser eliminado pela excisão de pequenos triângulos acima e abaixo da parte medial da incisão. As áreas triangulares devem ser opostas ou escalonadas. A base do triângulo está na incisão. A pele deve ser excisada cuidadosamente para não tocar a sutura subcutânea aplicada. Esses defeitos triangulares podem ser suturados com quadrados cirúrgicos de 3 mm. Às vezes, uma única sutura de Prolene 6/0 é usada para esse propósito. Na maioria dos casos, as bordas da pele são alinhadas corretamente e não há necessidade de desbridamento adicional. Essa manobra final achata a parte medial da pálpebra. Se qualquer divergência das bordas da pele da ferida for observada ao final da operação, uma sutura simples interrompida adicional pode ser aplicada nessa área de maior tensão.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]