Terapia de infusão

A terapia de infusão é um método de fornecimento parenteral do corpo com água, eletrólitos, nutrientes e medicamentos.

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Terapia de infusão: metas e objetivos

O propósito da terapia de infusão é a manutenção das funções do corpo (transporte, metabólico, termorregulador, excremento, etc.), que são determinadas pelo HEO.

Os objetivos da terapia de infusão são: 

• assegurando o volume normal de espaços e setores de água (reidratação, desidratação), restauração e manutenção do volume normal de plasma (volumoreconstruction, hemodiluição); 
• restauração e manutenção de HEO; 
• restauração das propriedades normais do sangue (fluidez, coagulabilidade, oxigenação, etc.); 
• desintoxicação, incluindo diurese forçada; 
• administração longa e uniforme de medicamentos; 
• a implementação da nutrição parenteral (PP); 
• normalização da imunidade.

Tipos de terapia de infusão

Existem vários tipos de terapia de infusão: intraósea (limitada, possibilidade de osteomielite); intravenosa (principal); intraarterial (auxiliar, para trazer drogas para o foco da inflamação).

Variantes de acesso venoso:

• punção da veia - é usado para infusões não longas (de várias horas a dias);
• Venesecção - se necessário administração contínua de drogas por vários (37) dias;
• cateterização de veias grandes (femoral, jugular, subclávia, portal) - com cuidados adequados e asséptico fornece terapia de infusão duradoura de 1 semana a vários meses. Cateteres de plástico, descartáveis, 3 tamanhos (0, 6, 1 e 1,4 mm de diâmetro externo) e 16 a 24 cm de comprimento.

A terapia de infusão pode ser considerada a introdução intermitente (jato) e contínua (gotejamento) dos poros.

Para injeção a jato de drogas usadas seringas ("Luer" ou "Record"), feitas de vidro ou plástico; A preferência é dada às seringas descartáveis (a probabilidade de infecção de crianças com infecções virais, em particular HIV e hepatite viral, diminui).

Atualmente, os sistemas de terapia de infusão por gotejamento são fabricados a partir de plásticos inertes e são destinados a um único uso. A taxa de administração de hastes p é medida em gotas por minuto. Deve-se ter em mente que o número de gotas em 1 ml de p-ra depende do tamanho da queda no sistema e da força da tensão superficial criada pela própria solução. Assim, em 1 ml de água uma média de 20 gotas, 1 ml de emulsão de gordura - até 30, em 1 ml de álcool - até 60 gotas.

As bombas volumétricas peristálticas e de seringas proporcionam alta precisão e uniformidade da introdução de poros. As bombas possuem um controlador de velocidade mecânico ou eletrônico, que é medido em mililitros por hora (ml / h).

Soluções para terapia de infusão

As soluções para terapia de infusão incluem vários grupos: substituição em massa (volêmica); básico, básico; corretivo; Preparados para a nutrição parenteral.

Os medicamentos de substituição de volumes são divididos em: substitutos de plasma artificiais (40 e 60% de solução de dextrano, soluções de amido, hemodinâmica, etc.); Substitutos de plasma naturais (autógenos) (nativos, recém-congelados - FFP ou plasma seco, 5, 10 e 20% de albumina humana, crioprecipitado, proteína, etc.); Na verdade, sangue, massa de eritrócitos ou suspensão de glóbulos vermelhos lavados.

Esses fármacos são usados para compensar o volume de plasma circulante (CDP), deficiência de eritrócitos ou outros componentes de plasma, com a finalidade de sorção de toxinas, para garantir a função reológica do sangue, para obter o efeito osmodiurético.

A principal característica das drogas deste grupo: quanto maior seu peso molecular, quanto mais circulam no leito vascular.

O hidroxietil-amido está disponível na forma de solução de 6 ou 10% na solução fisiológica (HAES-esteril, infukol, estabilazol, etc.), tem um alto peso molecular (200-400 kD) e, portanto, circula longamente no leito vascular (até 8 dias). É usado como uma droga anti-choque.

A poliglucina (dextrano 60) contém uma solução a 6% de dextrano com um peso molecular de cerca de 60 000 d. Preparado para 0,9% de cloreto de sódio. A meia-vida (T | / 2) é de 24 horas, armazenada em circulação até 7 dias. Crianças raramente usadas. Uma droga antishock.

A reopoligluinina (dextrano 40) contém 10% de cloreto de dextrano com um peso molecular de 40 000 D e 0,9% de solução de cloreto de sódio ou 5% de solução de glicose (indicada no frasco para injectáveis). T1 / 2 - 6-12 horas, o tempo de ação - até 1 dia. Note-se que 1 g de dextrano seco (10 ml p-ra) 40 liga 20-25 ml de fluido que entra no vaso do setor intersticial. Uma droga antishock, a melhor re-proteção.

Hemodez inclui uma solução a 6% de álcool polivinílico (polivinilpirrolidona), 0,64% de cloreto de sódio, 0,23% de bicarbonato de sódio, 0,15% de cloreto de potássio. O peso molecular é 8000-12000 d. T1 / 2 - 2-4 h, o tempo de ação é de até 12 h. O sorvente possui desintoxicação moderada e propriedades osmodiuréticas.

Nos últimos anos, isolou a chamada síndrome de dextrano, causada em alguns pacientes pela sensibilidade especial das células epiteliais dos pulmões, rins e endotélio vascular ao dextrano. Além disso, é sabido que, com o uso prolongado de substitutos artificiais do plasma (especialmente a hemodisposição), o bloqueio de macrófagos pode se desenvolver. Portanto, o uso de tais medicamentos para terapia de infusão requer cautela e indicações rigorosas.

A albumina (solução de 5 ou 10%) é quase um agente substituidor de volume ideal, especialmente com a terapia de infusão para choque. Além disso, é o sorbente natural mais poderoso para as toxinas hidrofóbicas, transportando-as para células do fígado, em microsomas dos quais, a desintoxicação realmente ocorre. O plasma, o sangue e seus componentes são usados atualmente para indicações estritas, principalmente com propósitos de substituição.

Com a ajuda do p-dov básico (básico), medicamentos e nutrientes são introduzidos. O nível de glicose de 5 e 10% tem uma osmolalidade de 278 e 555 mosm / L, respectivamente; pH 3,5-5,5. Deve-se lembrar que a osmolaridade do p-ro é fornecida pelo açúcar, cujo metabolismo em glicogênio com a participação da insulina leva a uma rápida diminuição da osmolalidade do líquido injetado e, conseqüentemente, à ameaça de desenvolvimento da síndrome da hipo-osmolalidade.

As soluções Ringer, Ringer-Lock, Hartman, lactasol, acesol, disol, trisol, etc. São as mais próximas em composição na parte líquida do plasma humano e adaptadas para tratar crianças, contêm íons de sódio, potássio, cálcio, cloro, lactato. No distrito de Ringer-Locke também há 5% de glicose. Osmolaridade 261-329 mosm / l; pH 6,0-7,0. Isosmolar.

Soluções corretivas são usadas para desequilíbrio de íons, choque hipovolêmico.

O 0,85% de cloreto de sódio fisiológico devido ao excesso de cloro não é fisiológico e quase não é usado em crianças pequenas. Sour. Isosmolar.

O cloreto de sódio hipertensivo (5,6% e 10%) raramente é usado em forma pura - com uma deficiência grave de sódio (<120 mmol / l) ou paresia intestinal grave. Uma solução de cloreto de potássio a 7,5% é usada apenas para correção de infusão de hipocalemia na forma de um suplemento a glicose na concentração final não superior a 1%. Na sua forma pura, não pode ser inserido (perigo de parada cardíaca!).

O bicarbonato de sódio (4,2 e 8,4%) é utilizado para corrigir a acidose. Eles são adicionados ao cloreto de sódio fisiológico de Ringer Ringer, menos frequentemente a glicose r-pu.

Programa de terapia de infusão

Ao elaborar um programa de terapia de infusão, é necessária uma certa sequência de ações.

1. Para estabelecer o diagnóstico de violações do WEO, chamar a atenção para o vollemy, o estado do sistema cardiovascular, urinário, sistema nervoso central (SNC), determinam o grau e características de deficiência ou excesso de água e íons.
2. Dado o diagnóstico, determine:
   1. propósito e objetivos da terapia de infusão (desintoxicação, reidratação, tratamento de choque, manutenção do equilíbrio hídrico, restauração da microcirculação, diurese, administração de drogas, etc.);
   2. métodos (jato de tinta, gotejamento);
   3. acesso ao leito vascular (punção, cateterização);
3. meios de terapia de infusão (conta-gotas, bomba de seringa, etc.).
4. Para fazer um cálculo da perspectiva das perdas patológicas atuais por um determinado período de tempo (4, 6, 12, 24 horas), levando em consideração avaliação qualitativa quantitativa da manifestação de dispnéia, hipertermia, vômito, diarréia,
5. Para determinar a deficiência ou excesso do volume extracelular de água dos eletrólitos, que se desenvolveu durante o período de tempo análogo precedente.
6. Calcule a necessidade fisiológica da criança em água e eletrólitos.
7. Resumir os volumes de necessidades fisiológicas (FP), o déficit existente, as perdas previstas de água e eletrólitos (anteriormente íons de potássio e sódio).
8. Identificar a parte da quantidade calculada de água e electrólitos, que pode entrar a criança para um determinado período de tempo com base nos factores agravantes identificados (doença cardíaca, respiratória, ou insuficiência renal, edema cerebral e semelhantes. D.), e a razão de vias entéricas e parentéricas de administração.
9. Correlacionar a necessidade estimada de água e eletrólitos com sua quantidade em soluções para terapia de infusão.
10. Escolha o r-p inicial (depende da síndrome líder) e a linha de base, que é muitas vezes 10% de glicose.
11. Determine a necessidade de introdução de drogas de propósito especial com base no diagnóstico sindrômico estabelecido: sangue, plasma, substitutos do plasma, redobradores, etc.
12. Resolva a questão do número de infusões a jato de tinta e gotejamento com a definição do medicamento, o volume, a duração e a freqüência da administração, a compatibilidade com outros agentes, etc.
13. Para detalhar o programa de terapia de infusão, agendando (em cartões de ressuscitação) a ordem das nomeações, levando em consideração o tempo, velocidade e seqüência de administração dos medicamentos.

Cálculo da terapia de infusão

O cálculo prospectivo da terapia de infusão e as perdas patológicas atuais de água com base em medidas precisas de perdas reais (pesando fraldas, coleta de urina e fezes, vômitos, etc.) nos últimos 6, 12 e 24 h nos permitem determinar o volume deles para o próximo período de tempo. O cálculo pode ser realizado e aproximadamente pelos padrões disponíveis.

A deficiência ou excesso de água no corpo é facilmente levada em consideração se a dinâmica da terapia de infusão for conhecida pelo tempo passado (12-24 horas). Mais frequentemente, a deficiência (excesso) de volume extracelular (DVO) é determinada com base na avaliação clínica do grau de desidratação (hiperidratação) e do déficit observado (excesso) de MT. No primeiro grau de desidratação, é de 20-50 ml / kg, com II - 50-90 ml / kg, com III - 90-120 ml / kg.

Para realizar a terapia de infusão para reidratação, apenas o déficit de MT, que se desenvolveu nos últimos 1-2 dias, é levado em consideração.

O cálculo da terapia de infusão em crianças com normo e hipotrofia é realizado na MT real. No entanto, em crianças com hipertrofia (obesidade), a quantidade de água total no corpo é 15-20% menor do que em crianças magra, e a mesma perda de MT neles corresponde a um maior grau de desidratação.

Por exemplo: uma criança "gorda" com a idade de 7 meses tem MT 10 kg, no último dia ele perdeu 500 g, que é 5% do déficit de MT e corresponde ao grau I de desidratação. No entanto, considerando que 20% da MT é representada por gordura adicional, a TA desengordurada é de 8 kg eo déficit de MT devido à desidratação é de 6,2%, o que corresponde ao seu grau II. 

É aceitável utilizar o método calórico para calcular a terapia de infusão da necessidade de água ou em termos de superfície corporal da criança: para crianças menores de 1 ano - 150 ml / 100 kcal, durante 1 ano - 100 ml / 100 kcal ou crianças menores de 1 ano - 1500 ml por 1 m ^{2 da} superfície do corpo, durante 1 ano - 2000 ml por 1 m ². A superfície do corpo da criança pode ser estabelecida a partir de nomogramas, conhecendo os indicadores de crescimento e MT.

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O volume de terapia de infusão

A quantidade total de terapia de infusão para o dia atual é calculada pelas fórmulas:

• para manter o equilíbrio hídrico: OZH = FP, onde OP é a necessidade fisiológica de água, o refrigerante é o volume do líquido;
• com desidratação: OZH = DVO + CCI (para as primeiras 6, 12 e 24 horas de reidratação ativa), onde DVO - deficiência de volume de fluido extracelular, CCI - perdas de água patológicas atuais (preditas); após a eliminação de DVO (geralmente a partir de 2 dias de tratamento), a fórmula assume a forma: OZH = FP + CCI;
• para desintoxicação: ОЖ = ФП + ATS, onde ATS - volume de idade diurese diária;
• com OPN e oligoanúria: OZH = FD + OP, onde PD é a diurese real para o dia anterior, OP é o volume de transpiração por dia;
• no OSN I graus: OZ = 2/3 FP; II graus: O = 1/3 FP; III graus: OŽ = 0.

Regras gerais para compilar um algoritmo para terapia de infusão: 

1. As preparações coloidais contêm um sal de sódio e pertencem a molas R salinas, pelo que seu volume deve ser levado em consideração ao determinar o volume de poros salinos. Em suma, as preparações coloidais não devem exceder 1/3 do refrigerante.
2. Em crianças pequenas, a proporção de glicose e p-glucose de sal é de 2: 1 ou 1: 1, e em idade avançada, ela muda para a predominância de soluções salinas (1: 1 ou 1: 2).
3. Todas as fórmulas devem ser divididas em porções, cujo volume geralmente não excede 10-15 ml / kg para glicose e 7-10 ml / kg para solução salina e coloidal.

A escolha da solução inicial é determinada pelo diagnóstico das violações dos VEOs, da vollemia e das tarefas do estágio inicial da terapia de infusão. Assim, em caso de choque, nas primeiras 2 horas, principalmente medicamentos de ação volêmica devem ser administrados, com hiper-glicose sódica, glicose e assim por diante.

Alguns princípios de terapia de infusão

Com a terapia de infusão com a finalidade de desidratação, existem 4 estágios:

1. medidas anti-choque (1 a 3 horas);
2. reembolso de DVO (4-24 horas, com desidratação severa até 2-3 dias);
3. manutenção de VEO em condições de perda contínua de fluido patológico (2-4 dias ou mais);
4. Dieta terapêutica PP (total ou parcial) ou enteral.

O choque anidrítmico ocorre com um desenvolvimento rápido (horas / dia) de grau de desidratação II-III. Em choque, os parâmetros da hemodinâmica central devem ser restaurados em 2-4 horas, injetando um líquido em um volume aproximadamente igual a 3-5% de MT. Nos primeiros minutos, p-ry pode ser injetado ou gotejar rapidamente, mas a velocidade média não deve exceder 15 ml / (kg * h). Quando a circulação sanguínea é descentralizada, a infusão começa com a administração de p-rots de bicarbonato de sódio. Em seguida, 5% da solução de albumina ou substitutos do plasma (reopolyglucina, hidroxietilamidão) são injetados, ou em paralelo com soluções salinas. Na ausência de distúrbios significativos da microcirculação, em vez de albumina, pode ser utilizada uma solução salina equilibrada. Considerando a presença de síndrome de hipo-osmolalidade obrigatória com choque anidrômico, a introdução de soluções eletro-eletrolíticas (soluções de glicose) na composição da terapia de infusão só é possível após a restauração de parâmetros satisfatórios de hemodinâmica central!

A duração do segundo estágio geralmente é de 4-24 horas (dependendo do tipo de desidratação e capacidades adaptativas do corpo da criança). Intravenosa e (ou) interna é injetada com líquido (ОЖ = DVO + CCI) a uma velocidade de 4-6ml / (kg h). No grau I de desidratação, é preferível introduzir todo o líquido no interior.

Com desidratação hipertônica, são administrados 5% de soluções de glicose e hipotônicas de NaCl (0,45%) em proporção 1: 1. Para outros tipos de desidratação (isotônica, hipotônica), 10% de glicose e a concentração fisiológica de NaCl (0,9%) são utilizadas em soluções salinas equilibradas nas mesmas proporções. Para restaurar a diurese, são utilizadas soluções de cloreto de potássio: 2-3 mmol / (kg) e cálcio e magnésio: 0,2-0,5 mmol / (kgs). As soluções de sal dos últimos 2 íons são melhores para injetar gotas intravenosas, não misturando em uma garrafa.

Atenção por favor! A deficiência de iões de potássio é eliminada lentamente (por vários dias, às vezes semanas). Os íons de potássio são adicionados às soluções de glicose e injetados na veia a uma concentração de 40 mmol / l (4 ml de 7,5% da solução de KCl por 100 ml de glicose). É proibido usar um jato rápido e, além disso, injeção de potássio nas veias!

Este estágio termina com a adição de MT de uma criança, que não passa de 5-7% em relação ao inicial (antes do tratamento).

O terceiro estágio dura mais de 1 dia e depende da preservação ou continuação de perdas patológicas de água (com fezes, massas de vômito, etc.). A fórmula para cálculo é: OZH = FP + CCI. Durante este período, a MT da criança deve se estabilizar e aumentar em apenas 20 g / dia. A terapia de infusão é realizada uniformemente ao longo do dia. A taxa de infusão geralmente não excede 3-5 ml / (kg h).

A desintoxicação por terapia de infusão é realizada apenas com função renal preservada e prevê:

1. diluição de toxinas no sangue e EKZH;
2. aumento da taxa de filtração glomerular e diurese;
3. melhoria da circulação sanguínea no sistema reticuloendotelial (RES), incluindo o fígado.

A hemodiluição (diluição) do sangue é fornecida pelo uso de soluções coloidais e salinas no regime de hemodiluição normo ou hipervolêmica moderada (NK 0,30 l / l, bcc> 10% da norma).

Diurese em uma criança que está sob condições de estresse pós-operatório, infeccioso, traumático ou outro, não deve ser menor do que a norma de idade. Quando os diuréticos são estimulados por diuréticos e o líquido é injetado, a diurese pode aumentar em um fator de 2 (mais raramente) e um aumento nos distúrbios no ionograma é possível. O MT da criança não deve mudar ao mesmo tempo (o que é especialmente importante em crianças com lesões do SNC, o sistema Dicatric). A taxa de infusão é uma média de 10ml / kg * h), mas pode ser mais longa com a introdução de pequenos volumes em um curto espaço de tempo.

Se não houver desintoxicação insuficiente com a ajuda da terapia de infusão, você não deve aumentar o volume de fluidos e diuréticos e incluir nos métodos complexos de tratamento de desintoxicação eferente, limpeza extracorpórea do sangue.

O tratamento da hiperhidratação é realizado levando em consideração seus graus: I - um aumento de MT para 5%, II - dentro de 5-10% e III - mais de 10%. São utilizados os seguintes métodos:

• limitação (não abolição) da administração de água e sal;
• recuperação de bcc (albumina, substitutos do plasma);
• o uso de diuréticos (manitol, lasix);
• hemodiálise, hemodiafiltração, ultrafiltração ou ultrafiltração de baixo fluxo, diálise peritoneal em insuficiência renal aguda.

Na hiper-hidratação hipotônica, pode ser útil pré-administrar pequenos volumes de soluções concentradas (20-40%) de glicose, cloreto de sódio ou bicarbonato e albumina (na presença de hipoproteinemia). É melhor usar diuréticos osmóticos. Na presença de OPN, a diálise de emergência é mostrada.

A hiper-hidratação hipertônica é um medicamento diurético eficaz (lasix) contra um fundo de injeção intravenosa cuidadosa de 5% de glicose.

Quando a hiper-hidratação isotônica prescreveu restrição de fluido e sal de mesa, estimule a diurese com lasix.

Durante a terapia de infusão é necessário:

1. Continuamente avaliar a sua eficácia para alterar a hemodinâmica central (freqüência cardíaca) e microcirculação (pele, unhas, lábios), função renal (diurese), sistema respiratório (BH) e CNS (comportamento consciente) e a mudança nos sinais clínicos de desidratação ou hiper-hidratação .
2. O monitoramento instrumental e laboratorial do estado funcional de um paciente é obrigatório:

• taxa cardíaca medida por hora, BH, diurese, perda de volume com vômitos, diarréia, dispnéia, etc., de acordo com indicações - pressão arterial;
• 3-4 vezes (às vezes mais frequentemente) dentro de um dia, registre a temperatura corporal, pressão arterial, CVP;
• anteriores para a terapia de infusão, após a fase inicial e, em seguida, determinar índices diária de NaCl, protea total, ureia, cálcio, glicose, a osmolaridade, ionograma, parâmetros CBS e HEO nível de coagulação tempo de protrombina (FAC), densidade relativa de urina (OPM ).

3. O volume da infusão e seu algoritmo estão sujeitos à correção obrigatória, dependendo dos resultados da terapia de infusão. Se a condição do paciente piorar, a terapia de infusão pára.
4. Ao corrigir mudanças significantes de VEF, o nível de sódio no plasma sanguíneo da criança não deve aumentar ou diminuir mais rápido do que em 1 mmol / Lh) (20 mmol / L por dia) e o índice de osmolaridade em 1 mOsm / Lh) (20 mOsm / L em dia).
5. No tratamento de desidratação ou hiperidratação, o peso corporal da criança não deve variar em um dia em mais de 5% do original.

Na bandeja de gotejamento, mais de% do refrigerante calculado por dia não deve ser colocado ao mesmo tempo.

No curso da terapia de infusão, podem ser cometidos erros: tático (cálculo incorreto de OLC, OI e determinação dos componentes de TI, programa de terapia de infusão incorretamente formulado, erros na determinação da taxa de TI, na medição dos parâmetros de pressão sanguínea, CVP, etc., análises defeituosas, não sistemáticas e incorretas controle da conduta de TI ou sua ausência) ou técnica (escolha errada de acesso, uso de drogas de baixa qualidade, defeitos no cuidado de sistemas de transfusão de soluções, mistura inadequada de soluções).

Complicações de terapia de infusão

1. hematomas locais e necrose dos tecidos, danos aos órgãos e tecidos adjacentes (com punção, cateterização), flebite e trombose da veia (devido à alta osmolaridade dos poços, sua baixa temperatura, baixo pH), embolia;
2. intoxicação por água, febre salina, edema, acidose de diluição, hipo e síndrome hiperosmolar;
3. Reações à terapia de infusão: hipertermia, choque anafilático, calafrios, distúrbios circulatórios;
4. sobredosagem de drogas (potássio, cálcio, etc.);
5. complicações associadas à transfusão de sangue, reações de transfusão (30 min - 2 h), reações hemolíticas (10-15 min e mais), síndrome de transfusão de sangue maciço (mais de 50% de CCC por dia);
6. sobrecarga do sistema circulatório devido ao excesso de soluções injetadas, alta taxa de administração (inchaço das veias cervicais, bradicardia, aumento do coração, cianose, possível parada cardíaca, edema pulmonar);
7. edema pulmonar devido a uma diminuição da pressão osmótica coloide no plasma e ao aumento da pressão hidrostática no capilar (hemodulação com água acima de 15% BCC).

Introdução a uma prática médica ampla um procedimento como terapia de infusão reduziu significativamente a mortalidade de crianças, mas também deu origem a uma série de problemas, que são frequentemente associados com um diagnóstico incorreto de distúrbios VEO e definição, portanto, incorreto de indicações, cálculo de volume e compilação de algoritmo de TI. A implementação adequada de TI pode reduzir significativamente o número de tais erros.

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