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Hepatite B crônica
Última revisão: 23.04.2024
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A hepatite B crônica não é sempre precedida por uma forma aguda identificável de hepatite B. No entanto, às vezes imediatamente após um episódio agudo, a cronização ocorre. Em outros casos, apesar de um início súbito, semelhante a uma doença aguda, a hepatite crônica já ocorre. Aproximadamente 10% dos pacientes adultos com hepatite B aguda, HBsAg não desaparecem do soro por 12 semanas e se tornam portadores crônicos. Os recém-nascidos com hepatite B tornam-se portadores crônicos em 90% dos casos.
As principais formas de transmissão do vírus da hepatite B são parentéricas (várias injeções, especialmente intravenosas, transfusões de sangue, seus substitutos e componentes), sexualmente e de mãe para feto.
A hepatite B viral aguda manifesta-se em formas aniédicas, ictericas ou fulminantes. Após a resolução da hepatite B viral aguda 4-6 semanas após o início da doença, HBsAg desaparece do soro.
A transição do processo para hepatite viral crônica é acompanhada por HBsAg-emei. A hepatite B crônica viral (CVH-B) pode evoluir para cirrose do fígado (CP), contra a qual o câncer de fígado pode desenvolver-se.
A hepatite B crônica é o resultado da hepatite B aguda devido à persistência do vírus da hepatite B no organismo . São divididos crónica da hepatite B em 2 variantes principais do princípio de infecção "selvagem" (B crónica NVE-positivo) ou HBV variante mutante (NVE-negativo anti-NVE-positivo hepatite B - pré-núcleo / núcleo-promotor mutante variantes). Cada uma dessas variantes tem distribuição desigual em diferentes regiões, difere com um certo perfil bioquímico e de replicação da atividade do VHB e resposta ao tratamento com interferão e análogos de nucleósidos. O paciente em um estágio inicial da hepatite B crônica pode ser detectado como um tipo "selvagem" de HBV e HBeAg negativo na deformação mutante. À medida que a duração da infecção aumenta sob a influência do sistema imunológico do corpo, a cepa "selvagem" do vírus evolui e a porcentagem de formas mutantes gradualmente começa a predominar. E, posteriormente, a variante mutante desloca o tipo de vírus "selvagem". A este respeito, acredita-se que a hepatite B viral crônica negativa de HBeAg é a fase do curso natural da infecção crônica pelo VHB e não uma forma nosológica separada. Também se propõe distinguir entre hepatite B crônica com alta e baixa atividade replicativa. Utilizando PCR revelou pacientes com um baixo nível de virémia e para estabelecer a relação entre a carga viral persistentemente elevados e resultados adversos da doença - cirrose do fígado e o carcinoma hepatocelular. Um nível consistentemente elevado de carga viral agora é proposto para ser considerado como um dos critérios para a prescrição de terapia antiviral para um paciente com infecção crônica pelo VHB.
No entanto, apenas pelos resultados de um estudo morfológico do fígado, a hepatite de uma determinada atividade e estágio deve ser diagnosticada com base em avaliação de indicadores como a gravidade da inflamação e da fibrose. Assim, todos os pacientes com níveis detectáveis de HBV devem ser tratados como pacientes com hepatite B crónica e diagnosticados morfologicamente grau de actividade de hepatite e fase fibrose em conjunto com a dinâmica de ALT e carga viral permite que o clínico para fazer um diagnóstico preciso e decidir sobre a conveniência, ou não, começando antiviral terapia no momento.
Os critérios de portador de VHB assintomático são uma combinação de vários sinais: persistência de HBsAg por 6 meses ou mais na ausência de marcadores sorológicos de replicação de VHB (HBeAg, anti-HBcIgM), parâmetros normais de transaminases hepáticas. Ausência de alterações histológicas no fígado ou uma imagem de hepatite crônica com atividade inflamatória mínima de necrose (índice de atividade histológica (IHA) 0-4] e nível de DNA de HBV <10 5 cópias / ml.
Do ponto de vista da morfologia do fígado, o "transporte inativo de HBsAg" pode ser definido como uma infecção persistente por VHB sem um processo necrótico inflamatório pronunciado no fígado e fibrose. Apesar da perspectiva geralmente favorável para a maioria destes pacientes, o status de "portador do vírus inactivo" não é uma condição permanente, como pacientes que estavam no "estado de portador inactivo do HBsAg" fase, é possível reactivação do VHB-infecção e re-desenvolvimento do processo inflamatório-necrótico no fígado . Este tipo de pessoa também não exclui a formação de cirrose e o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, o que justifica a necessidade de monitoramento dinâmico ao longo da vida deste grupo de pacientes. Ao mesmo tempo, 0,5% dos "portadores inativos de HBsAg" eliminam espontaneamente o HBsAg todos os anos, e a maioria desses pacientes é posteriormente registrado no sangue com anti-HBs.
A infecção crônica pelo VHB é caracterizada por uma ampla gama de variantes clínicas do curso e resultado da doença. 4 fases do curso natural da infecção crônica pelo VHB são distinguidas dependendo da presença de HBeAg no sangue, do grau de aumento da ALT e do nível de viremia: a fase de tolerância imune, a fase de remoção imune, a fase de controle imunológico e a fase de reativação.
Fatores de risco independentes para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular são o sexo masculino do paciente, tabagismo, abuso de álcool, níveis elevados de ALT, presença de HBeAg. Níveis consistentemente elevados de DNA de HBV (> 10 5 cópias / ml, ou 20 000 ME).
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Hepatite B hormonal crónica HBe-positiva
A hepatite crônica causada por infecção pelo VHB devido ao tipo selvagem do vírus HBV é predominante principalmente na Europa e na América do Norte, mas também ocorre em regiões com um alto nível de transportador de HBsAg. É caracterizada por uma atividade constantemente aumentada de transferências de fígado e um alto nível de viremia. Dependendo da idade no momento da infecção, esta variante da hepatite B viral varia. As crianças infectadas in útero ou perinatalmente de 18-20 anos de idade, fase de tolerância imunológica observada - os níveis de ALT normais, a ausência de sinais clínicos de doença, o mínimo de alterações histológicas no fígado, mas a presença de replicação de alto nível do ADN do VHB e HBeAg-Emiya. Ao atingir a idade adulta, alguns desses pacientes passam por depuração espontânea de HBeAg. Apuramento imune do HBeAg pode ser assintomática ou acompanhada por sinais clínicos de hepatite B aguda Em ainda remissão da doença pode ocorrer na fase de transição e HBV-infecção crónica com nível indetectável de ADN de HBV no fundo resistente à HBsAg emii.
No entanto, uma porção substancial de pessoas infectadas in útero ou perinatalmente subsequentemente desenvolve-HBeAg positivo hepatite B crónica com níveis séricos de ALT elevado, e não ocorre a seroconversão de HBeAg / anti-HBe e formado curso progressivo da hepatite com o possível resultado de cirrose . Se ocorrer infecção durante a infância, a maioria de HB crianças Ag-positivas têm níveis elevados de ALT no soro do sangue, e HBeAg soroconversão para anti-NVe geralmente ocorre entre as idades de 13-16 anos. Em pacientes infectados na idade adulta (típica para a Europa e a América do Norte), uma doença caracterizada pela presença de sintomas clínicos, persistentemente elevada actividade da ALT. A presença de DNA HBeAg e HBV no sangue, uma imagem histológica da hepatite crônica. Entre os pacientes de todas as idades com HBV-infecção adquirida na infância ou em adultos, a frequência de eliminação espontânea do HBeAg corpo é de 8 a 12% ao ano. A freqüência de depuração espontânea do HBsAg é de 0,5-2% ao ano. Em geral, o número de pacientes com HBV-infecção crónica 70-80% com o tempo tornar-se portadores assintomáticos, e em 20-50% de pacientes com HBV-infecção crónica e doença progressiva desenvolve ao longo de 10-50 anos podem formar cirrose e carcinoma hepatocelular.
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Hepatite B crónica HBeAg-negativa
Hepatite crónica provocada por HBV variante mutante, caracterizado pela presença no sangue de anti-NVe, ausência de HBeAg e HBV concentrações mais baixas em comparação com pozitivnym HBcAg-viral nepatitom vírus da hepatite B crónica B. HBeAg negativo - a forma mais comum no sul da Europa e Ásia, no norte da Europa e nos Estados Unidos, ocorre em 10-40% dos indivíduos com infecção crônica pelo VHB. No Mediterrâneo infecção esta forma de realização da hepatite B, geralmente ocorre na infância, assintomáticos por 3-4 décadas, conduzindo a cirrose do fígado em uma média de 45 anos de idade. Para HBeAg negativo hepatite B crónica é caracterizada por persistentemente elevada ou ACT actividade e ALT (3-4 vezes acima do normal) que a observada em 3-40% dos pacientes, ou ACT actividade flutuante e ALT (45-65%) e pouco frequente remessas espontâneas de longo prazo (6-15%) dos casos. A luz do dia HBeAg negativo hepatite B crónica na fase inactiva é a infecção pelo vírus não replicativo ou recuperação espontânea dificilmente met.
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Tratamento da hepatite B crónica
Os componentes do conceito de "resposta ao tratamento" são agora definidos e padronizados.
- Resposta bioquímica (entende-se que, antes do tratamento, o paciente apresentava elevação do nível ALT) - normalização dos índices ALT no contexto da terapia.
- A resposta histológica é uma melhoria na atividade histológica em 2 pontos (de acordo com a escala IGA, o índice de atividade histológica é de 0-18 pontos) sem piorar o escore de fibrose ou melhorar com este indicador ao comparar os resultados da biópsia hepática antes e após o tratamento.
- A resposta virológica - redução da carga viral para níveis não detectáveis de sangue (dependendo da sensibilidade do método utilizado e o sistema de teste) e o desaparecimento de HBeAg em um paciente com a presença de HBeAg no sangue antes do tratamento.
- A resposta completa é a presença de critérios de resposta bioquímica e virológica e o desaparecimento do HBeAg.
Além disso, existem os seguintes conceitos: a resposta ao tratamento durante a terapia, a resposta definitiva para a terapia (durante todo o curso), a resposta até o final do tratamento (no final do curso programada de tratamento), uma resposta sustentada após o tratamento de seis meses e uma resposta sustentada após o tratamento no 12º mês.
Os seguintes termos também são usados ao caracterizar exacerbações:
- exacerbação virológica (avanço) - a aparência ou o aumento da carga viral do DNA do VHB em mais de 1xIg10 (aumento de dez vezes) após atingir uma resposta virológica contra a terapia antiviral;
- ruptura virológica (rebote) - um aumento no nível de carga viral de DNA de VHB superior a 20 000 UI / ml ou um aumento no nível de carga viral de DNA de VHB é maior que o registrado antes do tratamento no contexto de terapia antiviral contínua. A duração do tratamento, incluindo após atingir o objetivo final do tratamento (consolidando o resultado, consolidando a terapia), depende da variante da hepatite B crônica viral e do tipo de fármaco a ser tratado.
O tratamento da hepatite B crónica é realizado com preparações de interferão ou com análogos de nucleósidos.
Na Ucrânia, foram registrados 2 tipos de preparações de interferão (interferão padrão alfa, interferão alfa-2 peguilado) e 3 análogos de nucleósidos para o tratamento da hepatite B crônica: lamivudina, entecavir e telbivudina.
Tratamento de interferão
O tratamento com interferão padrão é recomendado para pacientes com hepatite B crônica com baixa carga viral e aumento do nível de aminotransferases no soro sanguíneo (mais de 2 normas), pois com alto nível de carga viral e índices ALT normais, o tratamento é ineficaz. O tratamento com interferão padrão em pacientes com hepatite B crônica positiva para HBe permite alcançar a seroconversão de HBeAg / anti-HBe em 18-20% dos pacientes, uma resposta bioquímica estável é registrada em 23-25% dos pacientes e uma resposta virológica ao tratamento é em 37% dos pacientes. Em 8% dos pacientes que responderam ao tratamento, é possível obter uma resposta completa à terapia (desaparecimento de HBsAg). Com a hepatite B crónica negativa de HBeg, apesar de uma maior porcentagem de resposta à terapia, no tratamento (60-70% da resposta virológica e bioquímica), uma resposta persistente é registrada apenas em 20% dos pacientes e na maioria dos casos, um evento agudo é observado após a retirada da terapia. O tratamento é realizado por 16 semanas com uma dose de 5 milhões de UI por dia ou 10 milhões de UI três vezes por semana subcutaneamente.
O interferão alfa-2 pegilado tem as mesmas indicações do interferão padrão, mas a eficácia do tratamento é maior em termos de taxa de seroconversão (27-32%). O tratamento é realizado durante 48 semanas a uma dose de 180 mcg 1 vez por semana subcutaneamente.
Tratamento com lamivudina
Em pacientes com hepatite B crónica positiva em HBe, a seroconversão de HBeAg / anti HBe é alcançada em 16-18% dos casos com 100 mg do medicamento administrado por via oral uma vez por dia durante o ano e em 27% dos casos com o fármaco por 2 anos. A melhora do padrão histológico do fígado foi registrada independentemente da seroconversão em aproximadamente 50% dos pacientes. Em pacientes com hepatite B crónica negativa de HBeAg, no contexto do tratamento com lamivudina durante 48-52 semanas, observa-se uma resposta virológica e bioquímica em 70% dos pacientes, mas após a reversão da terapia em 90% dos pacientes, um retorno à viremia e aumento da atividade de ALT são registrados. A melhora do padrão histológico do fígado também é registrada em mais da metade dos pacientes após o curso anual da terapia. Uma resposta virológica completa, como regra geral, não é registrada. A terapia combinada com interferão e lamivudina não apresentou vantagens em relação à monoterapia com interferões peguilados.
Uma desvantagem significativa da terapia com lamivudina é uma alta probabilidade de resistência ao medicamento (17-30% aos 2 anos) devido à mutação do vírus. O tratamento pode ser completado após 6 meses após a obtenção de seroconversão (6 meses de terapia consolidada). O tratamento é realizado numa dose de 100 mg por dia per os. A lamivudina é caracterizada por um bom perfil de segurança.
Tratamento com entecavir
O Entecavir efetivamente e rapidamente suprime a replicação de VHB dentro de 48 semanas de tratamento (67 e 90% de eficácia com HBe-positiva e HBe-negativa hepatite B crônica, respectivamente) e com mais de 70% de eficiência na formação de remissão bioquímica com ambas as formas de hepatite B crônica O efeito de uma rápida redução no nível de carga viral também é registrado em pacientes com atividade replicativa inicialmente alta. A resposta histológica é registrada em 70-72% dos pacientes com hepatite B crônica positiva e HBe-negativa após 48 semanas de terapia. A frequência da seroconversão HBe / anti-HBe após um ano de terapia não excede 21%, mas aumenta com a duração prolongada do tratamento (11% dos pacientes continuaram o tratamento por mais um ano). Uma vantagem importante do entecavir é a baixa probabilidade de desenvolvimento de resistência ao tratamento (menos de 1% após 5 anos de terapia). A duração ideal do tratamento não é determinada. O tratamento com entecavir é realizado numa dose de 0,5 mg por dia per os. A duração da terapia de consolidação da hepatite B viral positiva em HBe é recomendada pelo menos durante 6 meses. Para pacientes com resistência desenvolvida ou refratariedade ao tratamento com lamivudina é realizada a uma dose de 1,0 mg por dia durante pelo menos 6 meses. O Entecavir é caracterizado por um bom perfil de segurança.
Tratamento com telbivudina
A telbivudina é caracterizada pela supressão efetiva da replicação do VHB dentro de 48 semanas de tratamento (60 e 88% de eficácia na HBe-positiva e HBe-negativa hepatite B crônica, respectivamente, e com mais de 70% de eficiência na formação de remissão bioquímica com ambas as formas de hepatite B crônica viral). A resposta histológica é registrada em 65-67% dos pacientes com HBe-positiva e hepatite B crônica negativa de HBe. A freqüência de seroconversão de HBe, anti-HBe após um ano de terapia não excede 23%. O risco de desenvolver resistência à telbivudina), significativamente menor do que a lamivudina, mas maior do que com o tratamento com entecavir (8-17% após 2 anos de terapia). A telbivudina é caracterizada por um bom perfil de segurança. O tratamento com telbivudina é realizado a uma dose de 600 mg por dia per os. A duração da terapia de consolidação da hepatite B viral positiva em HBe é recomendada pelo menos durante 6 meses.
Pacientes com hepatite B crônica são capazes de trabalhar. Recomenda-se a observação de doenças infecciosas; policlínico, especialista no centro de hepatologia. No caso das enzimas: as exacerbações da doença recomendam isenção do trabalho, com aumento da atividade ALT de mais de 10 normas, recomenda-se hospitalização. Pacientes com cirrose do fígado são limitados capazes de trabalhar na ausência de descompensação e são incapazes de trabalhar se houver sintomas de descompensação da doença.
O Entecavir (Baracluda) é um análogo do nucleósido de guanosina com atividade poderosa e seletiva contra a DNA polimerase do vírus da hepatite B. Ele suprime rápida e fortemente a replicação viral para um nível indetectável e também é caracterizada por um baixo nível de resistência.
Indicações para uso. A droga é indicada para o tratamento de pacientes adultos com hepatite B crônica, acompanhada de função hepática compensada, sinais de replicação viral ativa e inflamação do fígado.
Atualmente, a eficácia clínica do entecavir foi estabelecida em seis ensaios clínicos de Fase II-III e outros doze estudos de Fase II-IV estão planejados para estudar a eficácia do entecavir em categorias de pacientes selecionadas e para determinar a eficácia comparativa com outros medicamentos antivirais. Deve-se notar que a maioria dos ensaios clínicos do entecavir foi conduzida com a participação de centros de pesquisa russos.
Com base nos resultados dos ensaios clínicos de registro envolvendo um total de cerca de 1700 pacientes com hepatite B crônica, o entecavir demonstrou a capacidade máxima de suprimir a replicação do vírus da hepatite B e um risco mínimo de desenvolver resistência, especialmente em pacientes que não receberam análogos de nucleósidos anteriormente.
Baraklad é bem tolerado, tem um alto perfil de segurança, como a lamivudina, é conveniente usar (um comprimido por dia). Com base nisso, o medicamento está incluído nas recomendações atuais para o tratamento de pacientes com hepatite B crônica como um medicamento de primeira linha (por exemplo, recomendações da Associação Americana para o Estudo de Doença Hepática, 2007, recomendações da Associação Européia de Doença Hepática, 2008).
Modo de administração e dose. Baraklad deve ser tomado por via oral com o estômago vazio (ou seja, não menos de 2 horas após as refeições e no máximo 2 horas antes da próxima refeição). A dose recomendada de Baraccluda é de 0,5 mg uma vez por dia. Refratários aos pacientes com lamivudina (isto é, pacientes com anamnese com viremia do vírus da hepatite B que persistem contra a terapia com lamivudina ou pacientes com resistência confirmada à lamivudina), recomenda-se que 1 mg de entecavir seja administrado uma vez por dia.