Hemocromatose

Hemocromatose ( cirrose do fígado , diabetes de bronze) é uma doença hereditária caracterizada pelo aumento da absorção de ferro no intestino e deposição em órgãos e tecidos de pigmentos contendo ferro (principalmente na forma de hemossiderina) com o desenvolvimento de fibrose. Além da hemocromatose hereditária (idiopática, primária), há também uma secundária, que se desenvolve no contexto de certas doenças.

Esta doença foi descrita pela primeira vez em 1886 como diabetes bronze. A hemocromatose hereditária é um distúrbio metabólico autossômico recessivo no qual há um aumento da absorção de ferro no intestino por muitos anos. Uma quantidade excessiva de ferro se acumula nos tecidos, podendo chegar a 20-60 g. Se 5 mg de ferro consumido com alimentos forem retidos diariamente nos tecidos, demorará cerca de 28 anos para acumular 50 g.

[1], [2], [3]

Causas hemocromatose

Atualmente, está comprovado o papel de fatores genéticos no desenvolvimento da hemocromatose idiopática. A prevalência do gene para hemocromatose hereditária (está localizado no braço curto do cromossomo VI e está intimamente relacionado à região dos antígenos do sistema de histocompatibilidade HLA) é de 0,03-0,07% com uma frequência de heterozigosidade na população europeia de cerca de 10%. A hemocromatose se desenvolve em 3-5 casos por 1000 portadores do gene da hemocromatose hereditária e é transmitida de maneira autossômica recessiva. Foi estabelecida uma relação entre a hemocromatose hereditária - um defeito enzimático congênito que leva ao acúmulo de ferro nos órgãos internos e os antígenos de histocompatibilidade do sistema HLA-A3, B7, B14, A11.

Mecanismos genéticos moleculares de hemocromatose

Sheldon, em sua monografia clássica, descreveu a hemocromatose idiopática como um distúrbio metabólico congênito. A descoberta da relação genética da hemocromatose com antígenos HLA possibilitou estabelecer que a herança ocorre de forma autossômica recessiva e que o gene está localizado no cromossomo 6. Na população branca, a frequência de homozigosidade (doença) é de 0,3%, a frequência da carruagem heterozigótica é de 8-10%.

A ligação genética com o HLA-A é estável, a taxa de recombinação é de 0,01 (1%). Portanto, inicialmente, o gene defeituoso que regulava a absorção de ferro foi procurado na área do gene HLA-A, mas não foi encontrado lá. Métodos de genética molecular permitiram obter regiões de DNA localizadas mais próximas do telômero e revelar novos marcadores polimórficos. O estudo do desequilíbrio de ligação usando esses marcadores mostrou uma relação da hemocromatose com D ₆ S ₁₀₅  e D ₆ S ₁₂₆₀. Outros estudos nesta direção e análises de haplótipos sugerem que o gene está localizado entre D ₆ S ₂₂₃₈  e D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megabases de HLA-A em direção ao telômero. Uma busca cuidadosa em uma região de 250 kilobases localizada entre esses marcadores revelou um novo gene, denominado HLA-H. Uma mutação desse gene (Cis282Tyr) ocorre nos cromossomos de pacientes com hemocromatose em 85% dos casos, enquanto nos cromossomos controle sua frequência foi de 3%. 83% dos pacientes com hemocromatose eram homozigotos para essa mutação.

O gene putativo da hemocromatose é homólogo ao HLA, e a mutação parece afetar uma região funcionalmente importante. No entanto, a proteína codificada por esse gene ainda precisa ser estudada, seu papel no metabolismo do ferro e, assim, confirmar que esse gene é um gene para hemocromatose. Anteriormente, a relação entre os antígenos HLA e o metabolismo do ferro era comprovada apenas em camundongos com deficiência de beta ₂ -microglobulina, nos quais o ferro se acumulava nos órgãos parenquimatosos por um mecanismo desconhecido.

Estudos demonstraram que em cerca de 50 % dos casos, os cromossomos com um gene defeituoso que causa hemocromatose contêm o mesmo conjunto de alelos marcadores entre HLA-A e D ₆ S1 ₂ 60, o que raramente é encontrado em pessoas sem hemocromatose. Foi chamado de haplótipo genérico. Acredita-se ser o haplótipo da primeira pessoa a desenvolver hemocromatose e conter o gene mutado recentemente descrito. A comparação do haplótipo com o grau de acúmulo de ferro mostrou que o haplótipo genérico está combinado com uma deposição de ferro em excesso mais pesada. Além disso, os resultados da determinação do nível de ferro sugerem que os heterozigotos podem ser protegidos da deficiência de ferro. Isso pode proporcionar maior sobrevida e explica porque a hemocromatose é uma das doenças mais comuns associadas a uma única mutação gênica.

Como a hemocromatose está intimamente associada aos antígenos HLA, sua sorotipagem é importante para a detecção precoce (antes do acúmulo de ferro) de hemocromatose nos irmãos do paciente. No entanto, no futuro, a análise de mutação do gene da hemocromatose substituirá este estudo.

• Heterozigotos

Um quarto dos heterozigotos mostra um ligeiro aumento no ferro sérico, mas nenhum acúmulo excessivo de ferro ou dano aos tecidos. No entanto, isso pode acontecer se os heterozigotos também sofrerem de outras doenças acompanhadas por distúrbios do metabolismo do ferro, por exemplo, anemia hemolítica.

[4], [5], [6], [7]

Patogênese

Até o momento, nenhuma anormalidade estrutural de ferritina ou transferrina foi identificada na hemocromatose hereditária. No entanto, foi estabelecida uma violação do processo de bloqueio dos receptores da transferrina no duodeno (mas não no fígado). O gene defeituoso está localizado no cromossomo 6, o que permite excluir o defeito primário nas subunidades da ferritina expressas pelos genes localizados no cromossomo 11 (subunidade H) e 19 (subunidade L), transferrina e seu receptor expresso pelos genes do cromossomo 3, e uma proteína reguladora, cujo gene está localizado no cromossomo 9. Se for comprovado que o gene localizado no cromossomo 6 é o responsável pela ocorrência da hemocromatose, a descrição da proteína por ele codificada permitirá um novo olhar sobre a regulação da hemocromatose. Metabolismo do ferro.

Na hemocromatose idiopática, o defeito funcional primário é uma desregulação da captação de ferro pelas células da mucosa gastrointestinal, que leva à absorção irrestrita de ferro, seguida por deposição excessiva do pigmento hemossiderina contendo ferro no fígado, pâncreas, coração, testículos e outros órgãos (sem "limitação de absorção"). Isso causa a morte de elementos funcionalmente ativos e o desenvolvimento do processo esclerótico. Existem sintomas clínicos de cirrose hepática, diabetes mellitus, cardiomiopatia metabólica.

O corpo de uma pessoa saudável contém 3-4 g de ferro, com hemocromatose - 20-60 g. Isso se deve ao fato de que na hemocromatose cerca de 10 mg de ferro são absorvidos diariamente, enquanto em um adulto saudável é cerca de 1,5 mg (máximo 2 mg). Assim, cerca de 3 g de ferro em excesso se acumulam no corpo de um paciente com hemocromatose por ano. É por isso que os principais sinais clínicos da hemocromatose aparecem aproximadamente 7 a 10 anos após o início da doença.

A hemocromatose secundária geralmente se desenvolve com cirrose do fígado, abuso de álcool e nutrição inadequada de proteínas.

Com a cirrose hepática, a síntese de transferrina diminui, que se liga ao ferro no sangue e o entrega à medula óssea (para eritropoiese), aos tecidos (para a atividade das enzimas de respiração dos tecidos) e ao depósito de ferro. Com a falta de transferrina, ocorre um acúmulo de ferro que não é usado para o metabolismo. Além disso, com a cirrose hepática, a síntese de ferritina, que é uma forma de depósito de ferro, é interrompida.

O abuso de álcool leva ao aumento da absorção de ferro no intestino, o que contribui para o início mais rápido dos sintomas de hemocromatose hereditária ou lesão hepática e para o desenvolvimento de uma forma secundária da doença.

A presença de anastomoses no sistema porta aumenta a deposição de ferro no fígado.

Em caso de anemia refratária ao ferro (siderocársica) e talassemia maior, o ferro absorvido não é utilizado, torna-se excessivo e se deposita no fígado, miocárdio e outros órgãos e tecidos.

Patomorfologia da hemocromatose

Onde quer que o ferro seja depositado, ele desencadeia uma reação tecidual na forma de fibrose.

No  fígado  nos estágios iniciais, apenas fibrose das zonas portais com deposição de ferro nos hepatócitos periportais e, em menor extensão, nas células de Kupffer. Em seguida, septos fibrosos circundam grupos de lóbulos e nós de forma irregular (uma imagem que lembra  uma folha de azevinho). A arquitetura do fígado é parcialmente preservada, embora, como resultado, se desenvolva uma grande cirrose nodular. Alterações gordurosas são atípicas, o conteúdo de glicogênio nos hepatócitos é normal.

Pacientes com cirrose hepática com áreas livres de ferro apresentam risco aumentado de desenvolver carcinoma hepatocelular.

No  pâncreas  detectam-se fibrose e degeneração parenquimatosa com depósitos de ferro nas células acinares, macrófagos, ilhotas de Langerhans e tecido fibroso.

Mudanças pronunciadas se desenvolvem no músculo  cardíaco,  em cujas fibras há acúmulos de pigmentos contendo ferro. A degeneração das fibras é incomum e o endurecimento das artérias coronárias é freqüentemente observado.

Depósitos de ferro não podem ser detectados no baço, medula óssea e epitélio duodenal. Geralmente está ausente  no cérebro  e no  tecido nervoso.

A atrofia da epiderme pode causar afinamento significativo da  pele. Os folículos capilares e as glândulas sebáceas não são expressos. Um aumento no conteúdo de melanina na camada basal é característico. Na epiderme, o ferro geralmente está ausente, mas é encontrado em suas camadas profundas, principalmente na base.

Deposição de ferro e fibrose são encontradas  nas glândulas endócrinas,  incluindo o córtex adrenal, a glândula pituitária anterior e a glândula tireóide.

Os ovos são pequenos e de textura macia. Eles mostram atrofia do epitélio embrionário sem depósito de ferro, fibrose intersticial, e o ferro é encontrado nas paredes dos capilares.

• Link para o alcoolismo

O alcoolismo freqüentemente ocorre em pacientes com manifestações clínicas de hemocromatose, mas raramente em parentes com curso assintomático da doença. O abuso de álcool pode acelerar o acúmulo de ferro em indivíduos com predisposição genética à hemocromatose. Em pacientes com hemocromatose, o consumo de álcool piora os danos ao fígado. Em um experimento com lesão hepática alcoólica, a adição de ferro aos alimentos levou à cirrose.

Sintomas hemocromatose

Principalmente os homens sofrem de hemocromatose (a proporção de homens e mulheres é de 20: 1), os sintomas detalhados de hemocromatose aparecem na idade de 40-60 anos. A menor incidência da doença em mulheres se deve ao fato de que elas perdem ferro através do sangue menstrual em 25-35 anos. O excesso de ferro nas mulheres é removido durante a menstruação e a gravidez. Em mulheres com hemocromatose, a menstruação geralmente (mas nem sempre) está ausente ou escassa, ou há uma história de histerectomia ou pós-menopausa prolongada (por muitos anos). São descritas observações de hemocromatose familiar, em que a menstruação persistiu em 2 mulheres pertencentes a gerações diferentes. A hemocromatose familiar juvenil também foi descrita. Nos homens, os sintomas de hemocromatose aparecem em uma idade mais jovem do que nas mulheres.

A hemocromatose raramente é diagnosticada em pacientes com menos de 20 anos, na maioria das vezes é detectada entre as idades de 40 e 60 anos. Em crianças, a doença hemocromatose é mais aguda e se manifesta por pigmentação da pele, distúrbios endócrinos e lesões cardíacas.

Os sintomas clássicos da hemocromatose: letargia, apatia, pigmentação da pele, aumento do fígado, diminuição da atividade sexual, queda de cabelo em áreas de crescimento capilar secundário, freqüentemente diabetes mellitus.

A possibilidade de hemocromatose deve ser considerada em todos os casos de hepatomegalia assintomática em um homem com parâmetros bioquímicos de função hepática praticamente normais. Dada a alta frequência de heterozigotos na população, acreditamos que a doença se desenvolve com mais frequência do que é diagnosticada. Do momento em que aparecem os primeiros sintomas até o estabelecimento do diagnóstico, passam em média 5 a 8 anos.

Os principais sintomas da hemocromatose:

1. A pigmentação da pele (melasma) é observada em 52-94% dos pacientes. É causada pela deposição de pigmentos isentos de ferro (melanina, lipofuscina) e hemossiderina na epiderme. A gravidade da pigmentação depende da duração da doença. A pele apresenta coloração esfumada, bronzeada, acinzentada, mais perceptível nas áreas abertas do corpo (rosto, mãos), nas áreas previamente pigmentadas, nas axilas, na região genital.
2. Um fígado aumentado  é observado em 97% dos pacientes em estágio avançado da doença; o fígado é denso, muitas vezes dolorido.

Em 37% dos casos, é observada dor abdominal, geralmente incômoda, acompanhada de dor no fígado. No entanto, a dor às vezes é tão intensa que simula um abdômen acentuado e pode desabar e levar à morte súbita. O mecanismo dessas manifestações clínicas não é claro. Um certo papel é atribuído à liberação de ferritina do fígado, que possui propriedades vasoativas.

Os sinais de insuficiência hepatocelular geralmente estão ausentes e a ascite é rara. O baço pode ser palpado, mas raramente atinge um tamanho significativo. O sangramento das veias varicosas do esôfago não é comum.

O câncer primário de fígado se desenvolve  em  15-30% dos pacientes com cirrose. Pode ser diagnosticada nas primeiras manifestações clínicas da doença, principalmente em pacientes idosos. Deve-se suspeitar quando o quadro do paciente piora, acompanhado de aumento rápido do fígado, dor abdominal e ascite. Níveis séricos de alfa-fetoproteína possivelmente aumentados

4. Doenças endócrinas.

Aproximadamente dois terços dos pacientes desenvolvem manifestações clínicas de diabetes, que podem ser complicadas por nefropatia, neuropatia, doença vascular periférica e retinopatia proliferativa. Em alguns pacientes, o diabetes é facilmente tratável, em outros, mesmo grandes doses de insulina não surtem efeito. O desenvolvimento de diabetes pode ser promovido por predisposição hereditária, cirrose do fígado, que leva à tolerância à glicose diminuída, dano direto ao pâncreas por depósitos de ferro.

Em cerca de dois terços dos pacientes, há uma disfunção da glândula pituitária de gravidade variável. Pode ser causada pela deposição de ferro na glândula pituitária anterior e não depende da gravidade da lesão hepática ou do grau de distúrbio do metabolismo do ferro. As células que produzem hormônios gonadotrópicos são afetadas seletivamente, o que se manifesta em uma diminuição no nível basal de prolactina e hormônio luteinizante no soro e uma resposta reduzida à administração de tiro e gonadotrofina e ingestão de clomifeno. A insuficiência da função gonadotrópica da glândula pituitária leva à atrofia testicular, impotência, perda da libido, atrofia da pele e queda de cabelo em áreas de crescimento capilar secundário. O nível de testosterona com a introdução das gonadotrofinas aumenta, o que indica a sensibilidade preservada dos testículos a esses hormônios.

Menos comum é o pan-hipopituitarismo com hipotireoidismo e insuficiência adrenal.

5. Insuficiência cardíaca.

A cardiomiopatia é  acompanhada por um aumento do coração, distúrbios do ritmo e o desenvolvimento gradual de insuficiência cardíaca que é resistente ao tratamento com glicosídeos cardíacos. 35% dos pacientes com hemocromatose morrem de insuficiência cardíaca congestiva.

Alterações no ECG no momento do diagnóstico são observadas em 88% dos pacientes com hemocromatose hereditária. Às vezes, especialmente em pacientes jovens, a doença pode se manifestar pela primeira vez como sinais de insuficiência cardíaca. A lesão cardíaca é caracterizada por falha progressiva das seções certas, distúrbios do ritmo e, às vezes, leva à morte súbita. Pode se assemelhar a pericardite constritiva ou cardiomiopatia. O coração costuma ser esférico. "Coração de ferro" é um coração fraco.

A disfunção do coração está principalmente associada à deposição de ferro no miocárdio e no sistema de condução.

6. A síndrome de má absorção metabólica  é causada por disfunção do intestino delgado e do pâncreas devido à deposição de pigmento contendo ferro nesses órgãos.
7. Artropatia

Aproximadamente dois terços dos pacientes desenvolvem artropatia característica que afeta as articulações metacarpofalângicas. As articulações do quadril e do punho também podem ser afetadas. A artropatia pode ser a primeira manifestação de hemocromatose e é causada por sinovite aguda causada pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio. O exame radiográfico revela um quadro de osteoartrite hipertrófica, condrocalcinose dos meniscos e cartilagem articular.

Os sintomas da hemocromatose podem se manifestar por muito tempo (15 anos ou mais), com o desenvolvimento de cirrose hepática, a expectativa de vida não ultrapassa 10 anos. Com hemocromatose secundária, a expectativa de vida é menor.

[8], [9], [10], [11]

Formulários

1. Hemocromatose hereditária (idiopática, primária).
2. Hemocromatose secundária, formas:
   1. Pós-transfusão (para anemia crônica, no tratamento da qual as transfusões de sangue são utilizadas por muito tempo).
   2. Alimentar (hemocromatose da tribo Bantu africana devido à ingestão excessiva de ferro com comida e água; cirrose alcoólica do fígado; provavelmente doença de Kashin-Beck, etc.).
   3. Metabólico (violação do metabolismo do ferro na talassemia B intermediária, em pacientes com cirrose hepática com o desenvolvimento ou imposição de uma anastomose portocaval, com bloqueio do ducto pancreático, porfiria cutânea, etc.).
   4. Origem mista (talassemia maior, alguns tipos de anemia diserigropoiética - refratária ao ferro, sideroxia, sideroblástica).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnósticos hemocromatose

• Dados laboratoriais para hemocromatose

1. Hemograma completo: sinais de anemia (não em todos os pacientes), VHS aumentado.
2. Análise geral de urina: são possíveis proteinúria moderada, urobilinúria, glicosúria; a excreção de ferro na urina aumenta para 10-20 mg por dia (a norma é de até 2 mg / dia).
3. Teste de sangue bioquímico: o nível de ferro sérico é superior a 37 μmol / L, a ferritina sérica é superior a 200 μmol / L, a porcentagem de saturação da transferrina com ferro é superior a 50%, um aumento na ALT, gamaglobulinas, teste do timol, tolerância à glicose diminuída ou hiperglicemia.
4. Diminuição dos níveis sanguíneos de 11-OCS, 17-OCS, sódio, cloretos, hidrocortisona, diminuição da excreção urinária diária de 17-OCS, 17-KS, diminuição dos níveis sanguíneos e urinários dos hormônios sexuais.
5. Punção esternal: o punção possui alto teor de ferro.
6. Em biópsias de pele - deposição excessiva de melanina, em biópsias de fígado - deposição de hemossiderina, lipofuscina, quadro de cirrose micronodular do fígado. De acordo com os dados da pesquisa, o conteúdo de ferro no fígado na hemocromatose primária aumenta quase 40 vezes em comparação com a norma e 3-5 vezes na hemocromatose secundária.
7. Teste de Desferal - baseado na capacidade do desferal de ligar a ferritina de ferro e a hemossiderina e removê-las do corpo. O teste é considerado positivo se, após administração intramuscular de 0,5-1 g de desferal por dia, mais de 2 mg de ferro forem excretados na urina.
8. Soro F erritina

A ferritina é a principal proteína celular que armazena ferro. Normalmente, a ferritina sérica contém pequenas quantidades de ferro e sua função é desconhecida. Sua concentração é proporcional aos estoques de ferro do corpo. No entanto, tem valor diagnóstico apenas com excesso descomplicado de ferro e não permite diagnosticar com segurança a fase pré-cirrótica da hemocromatose. Os valores normais não excluem o acúmulo de ferro em excesso. Este indicador pode ser usado para monitorar a eficácia do tratamento.

Com necrose grave de hepatócitos, o nível de ferritina sérica aumenta devido à sua liberação das células hepáticas. Além disso, níveis elevados de ferritina sérica são observados em alguns tipos de câncer.

9. Punção de biópsia hepática

A biópsia hepática por punção é o melhor método para confirmar o diagnóstico e também permite determinar a gravidade da fibrose ou cirrose hepática e o grau de acúmulo de ferro. A quantidade de ferro na amostra de biópsia se correlaciona com o armazenamento total de ferro no corpo. A biópsia por punção pode ser difícil com o fígado fibrosado denso, mas se a biópsia for obtida, ela pode revelar cirrose pigmentar característica.

As seções do fígado são coradas com reagente de Perls. O grau de acúmulo de ferro é avaliado visualmente (de 0 a 4+), dependendo da porcentagem de células parenquimatosas coradas (0-100%). A quantidade de ferro também é determinada por métodos químicos. Se não houver espécime fresco, você pode examinar o tecido incorporado no bloco de parafina. Conhecendo o teor de ferro (em microgramas ou micromoles por 1 g de peso seco), calcula-se o índice hepático de ferro (o teor de ferro em micromoles por 1 g de peso seco, dividido pela idade em metas). Em pacientes com hemocromatose, o conteúdo de ferro no fígado depende da idade. Foi demonstrado que o índice de ferro hepático permite diferenciar homozigotos (índice acima de 1,9) de heterozigotos (índice abaixo de 1,5) e pacientes com doença hepática alcoólica. Tanto os heterozigotos quanto os pacientes com doença hepática alcoólica podem apresentar um aumento nos níveis de ferritina e / ou porcentagem de saciedade.

Na ausência de outra patologia (por exemplo, sobrecarga de ferro causada por transfusões de sangue, alcoolismo, hepatite C viral, doenças do sangue), siderose moderada e grave (de 3+ a 4+) indica hemocromatose hereditária. Para confirmar o diagnóstico, a quantidade de ferro é determinada por métodos químicos e pelo índice hepático de ferro. Na siderose leve (de 1+ a 2+) ou na presença de qualquer doença concomitante (alcoolismo, hepatite C viral), para excluir hemocromatose hereditária, é necessário determinar o índice de ferro hepático.

No entanto, em pacientes com sobrecarga de ferro induzida por transfusão de sangue, esse índice não tem valor diagnóstico.

A biópsia hepática não é necessária para monitorar a deficiência de ferro durante o tratamento. É suficiente para determinar os parâmetros do metabolismo do ferro sérico.

• Dados instrumentais

1. Ultra-som e varredura de radioisótopo: aumento do fígado, pâncreas, alterações difusas neles, esplenomegalia.
2. FEGDS: com o desenvolvimento da cirrose hepática, as veias varicosas do esôfago e do estômago são reveladas.
3. Ecocardiografia: aumento do tamanho do coração, diminuição da função contrátil do miocárdio.
4. ECG: alterações difusas no miocárdio (diminuição da onda T, intervalo ST), prolongamento do intervalo QT, distúrbios do ritmo cardíaco.
5. Com a tomografia computadorizada de emissão de fóton único (TC), o grau de atenuação do sinal pelo fígado se correlaciona com o nível de ferritina sérica, mas este método de investigação não revela uma sobrecarga do fígado com ferro nos casos em que seu conteúdo é menor que 5 vezes a norma (40% dos pacientes).

A precisão da determinação é significativamente melhorada com TC usando dois níveis de energia.

O ferro, que é um agente de contraste paramagnético de ocorrência natural, pode ser detectado por imagem de ressonância magnética. Com sobrecarga de ferro, o tempo de relaxamento é significativamente reduzido ao examinar no modo T2.

Embora a TC e a RNM possam detectar sobrecarga significativa de ferro, elas não determinam com precisão sua concentração no fígado.

Diagnóstico diferencial

Na cirrose não associada a hemocromatose hereditária (por exemplo, doença hepática alcoólica e hepatite C viral), os níveis de ferro e ferritina séricos e a saturação da transferrina com ferro podem por vezes aumentar. O quadro clínico também nem sempre permite o diagnóstico, uma vez que a associação de diabetes mellitus com cirrose hepática é frequente e os pacientes com cirrose podem apresentar impotência, diminuição da pilosidade e da pigmentação da pele. No entanto, na hemocromatose, as manifestações de insuficiência celular hepática são geralmente mínimas. Todas as dúvidas são resolvidas com uma biópsia do fígado. Embora os pacientes alcoólatras frequentemente (57%) tenham siderose hepática, raramente é significativa (7%). A determinação do índice de ferro hepático permite diferenciar a hemocromatose hereditária (em que o índice é superior a 1,9) e outras causas de acúmulo excessivo de ferro no fígado.

Tratamento hemocromatose

O ferro pode ser removido por sangria; ao mesmo tempo, até 130 mg por dia são removidos das reservas de tecido. A regeneração do sangue ocorre de forma extremamente rápida, a síntese de hemoglobina é acelerada de 6 a 7 vezes em comparação com o normal. É necessário retirar grandes volumes de sangue, uma vez que apenas 250 mg de ferro são excretados de 500 ml de sangue e os tecidos contêm 200 vezes mais. Dependendo do estoque original, é necessário retirar de 7 a 45 g de ferro. A sangria de 500 ml é realizada uma vez por semana, e com o consentimento do paciente - 2 vezes por semana até que os níveis de ferro e ferritina no soro, bem como o grau de saturação da transferrina com ferro, caiam ao limite inferior da norma. A expectativa de vida média dos pacientes que foram tratados com sangramento acabou sendo significativamente mais longa do que a dos pacientes que não produziram sangramento e atingiu 8,2 e 4,9 anos, respectivamente, e a mortalidade em 5 anos - 11 e 67%, respectivamente. A sangria ajuda a melhorar o bem-estar e aumentar o peso corporal. Diminui a pigmentação e a hepatoesplenomegalia. Indicadores bioquímicos da função hepática são melhorados. Algumas pessoas obtêm um tratamento melhor para a diabetes. O curso da artropatia não muda. A gravidade da insuficiência cardíaca pode diminuir. Se a doença em homens for diagnosticada antes dos 40 anos, a flebotomia pode levar ao enfraquecimento das manifestações de hipogonadismo. São descritas 2 observações, quando pacientes com hemocromatose com biópsias repetidas no curso do tratamento revelaram o desenvolvimento reverso de cirrose. Isso, aparentemente, se explica pelo tipo de fibrose na hemocromatose, em que a arquitetura do fígado está preservada.

A taxa de acúmulo de ferro varia de 1,4 a 4,8 mg / dia, portanto, após a normalização do nível de ferro, para evitar seu acúmulo, é necessária a realização de sangria a cada 3 meses com retirada de 500 ml de sangue. É impossível encontrar uma dieta pobre em ferro.

A atrofia gonadal pode ser tratada com reposição intramuscular de preparações de testosterona de ação prolongada. As injeções de gonadotrofina coriônica humana podem aumentar o volume testicular e a contagem de espermatozoides.

Para tratar o diabetes, além da dieta, prescreve-se insulina, se necessário. Em alguns pacientes, o diabetes não é passível de correção.

As complicações do coração não respondem bem ao tratamento convencional, mas podem reverter com sangramento.

• Transplante de fígado

A taxa de sobrevivência após o transplante de fígado com hemocromatose hereditária é menor do que com outras doenças (53% versus 81% após 25 meses). A menor sobrevida está associada a complicações cardíacas e sepse, destacando a importância do diagnóstico e tratamento precoces.

Ao observar pacientes com hemocromatose que foram submetidos a transplante de fígado saudável e pacientes com outras patologias que receberam transplante de fígado de doadores com hemocromatose não diagnosticada, não foi possível estabelecer se o fígado é o local de um defeito metabólico.

• Exame de parentes para detecção precoce de hemocromatose

Para o tratamento precoce (antes que o dano ao tecido se desenvolva), é importante examinar a família imediata do paciente, especialmente os irmãos. Os níveis normais de ferro e ferritina sérica e a saturação da transferrina são compatíveis com os estoques normais de ferro. O teste de triagem para hemocromatose, baseado em uma combinação de aumento da saturação de transferrina (mais de 50%) e níveis de ferritina sérica (mais de 200 μg / L em homens e 150 μg / L em mulheres) em jovens homozigotos, tem uma sensibilidade de 94 %, e especificidade igual a 86%. Se valores elevados de pelo menos um desses indicadores persistirem por muito tempo, é indicada a biópsia hepática com a determinação do conteúdo e do índice de ferro hepático. Quando o diagnóstico de hemocromatose (homozigose) é confirmado em um parente, deve-se tratá-la com sangria, mesmo na ausência de sintomas.

A doença também pode ser detectada pela comparação do sorotipo HLA-A dos parentes e do paciente. Irmãos e irmãs de um paciente com o mesmo sorotipo que ele têm um risco aumentado de desenvolver hemocromatose. Em um futuro não muito distante, será possível realizar análises de mutação em vez de tipagem HLA. Os heterozigotos não desenvolvem sobrecarga progressiva de ferro.

O risco de desenvolver hemocromatose nos filhos do paciente é pequeno, pois a probabilidade de o segundo progenitor ser heterozigoto (portador) é de aproximadamente 1:10. No entanto, para a detecção precoce de sobrecarga de ferro em todos os adolescentes, é necessário medir os níveis séricos de ferro e ferritina e o grau de saturação da transferrina com ferro. Quando o gene defeituoso responsável pelo desenvolvimento da hemocromatose for identificado com precisão, será possível diagnosticar a doença por meio da análise de mutação.

• Levantamento de massa

A determinação em massa do grau de saturação da transferrina com ferro em representantes da raça caucasiana para identificar pacientes com hemocromatose hereditária mostrou-se economicamente lucrativa. Um inquérito por amostragem à população também se justifica. Entre os pacientes internados na clínica reumatológica, a hemocromatose hereditária foi encontrada em 1,5%. Outro aspecto positivo do estudo foi a identificação de deficiência de ferro em 15% dos pacientes.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Previsão

O prognóstico da hemocromatose é amplamente determinado pelo grau e duração da sobrecarga de ferro. Portanto, o diagnóstico e o tratamento precoces são essenciais.

A doença não afeta a expectativa de vida se o tratamento for iniciado na fase pré-cirrótica, antes do início do diabetes mellitus, e se os níveis normais de ferro forem mantidos com sangramento. É importante considerar isso ao garantir a vida de tais pacientes.

A insuficiência cardíaca piora o prognóstico, e pacientes não tratados com essa complicação raramente vivem mais de um ano. O sinal terminal em tais pacientes raramente é insuficiência hepática ou sangramento das veias varicosas do esôfago.

O prognóstico em pacientes com hemocromatose é melhor do que em pacientes com cirrose alcoólica que pararam de beber álcool. No entanto, a gravidade da doença em pacientes com hemocromatose é significativamente agravada se abusarem do álcool.

O risco de desenvolver carcinoma hepatocelular em pacientes com hemocromatose na presença de cirrose hepática aumenta cerca de 200 vezes e não diminui quando o ferro é excretado do corpo. Em uma pequena proporção de pacientes com hemocromatose (cerca de 15%), o carcinoma hepatocelular se desenvolve na ausência de cirrose, ou seja, com frequência semelhante à incidência de carcinoma hepatocelular por outras causas.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]