Diagnóstico de deficiência cognitiva

O primeiro estágio no diagnóstico de demência é identificar comprometimento cognitivo e avaliar sua gravidade (diagnóstico sindrômico). Para o estudo das funções cognitivas, são utilizados métodos clínicos (coleta de queixas, anamnese do paciente) e testes neuropsicológicos. Idealmente, todo paciente com queixas cognitivas deve ser submetido a um estudo neuropsicológico detalhado, mas na prática isso dificilmente é possível. Portanto, os neurologistas, psiquiatras e médicos de outras especialidades são recomendados para usar as chamadas escalas de demência, que demoram pouco tempo e são bastante simples na realização e interpretação. Na maioria das vezes, use uma pequena escala de avaliação do estado mental e um teste de horas de desenho.

Breve escala de avaliação do estado mental

A função em estudo	Tarefa	Número de pontos
Orientação no tempo	Nomeie a data (dia, mês, ano, dia da semana, época do ano)	0-5
Orientação no lugar	Onde estamos (país, região, cidade, clínica, sala)?	0-5
Percepção	Repita três palavras: limão, chave, bola	Oh, então
Concentração de atenção	Conta serial (por exemplo, de 100 para subtrair 7) - cinco vezes	0-5
Memória	Lembre-se das três palavras (soado ao verificar a percepção)	0-3
Nomeação de objetos	O que é isso? (O paciente deve nomear os itens mostrados para ele, por exemplo, a caneta e assistir).	0-2
Repetição	Repita a frase: "Não se, não, não"	0-1
Entendendo a equipe	Pegue a mão direita de uma folha de papel, dobre duas vezes e coloque na mesa	Oh, então
Leitura	Leia em voz alta o que está escrito ("Feche seus olhos"), e faça isso	0-1
Escrevendo	Inventar e escrever alguma sugestão	0-1
Desenho	Desenhe este desenho	0-1

A pontuação total é de 0 a 30.

Instruções e Interpretação

• Orientação no tempo. Peça ao paciente para nomear completamente a data de hoje, mês, ano, dia da semana e época do ano. Para cada resposta correta, adiciona-se 1 ponto. Assim, o paciente pode receber de 0 a 5 pontos.
• Orientação no local. Faça a pergunta: "Onde estamos?" O paciente deve nomear o país, região, cidade, instituição na qual a pesquisa ocorre, número do quarto (ou piso). Para cada resposta correta, o paciente recebe 1 ponto. Assim, para este teste, o paciente também pode receber de 0 a 5 pontos.
• Percepção. O paciente recebe instruções: "Repita e tente memorizar três palavras: limão, chave, bola". As palavras devem ser pronunciadas de forma legível possível a uma velocidade de uma palavra por segundo. A correta repetição de cada palavra para os pacientes é estimada em 1 ponto. Depois disso, pedimos ao paciente: "Lembre-se das palavras? Repita-os mais uma vez. " Se o paciente tiver dificuldade em re-pronunciar-los, ligue as palavras novamente até o paciente se lembrar (mas não mais de 5 vezes). Em pontos, apenas o resultado da primeira repetição é avaliado. Com esta amostra, o paciente pode receber de 0 a 3 pontos.
• Concentração de atenção. Dê as seguintes instruções: "Por favor, a partir de 100 tirar 7, do que irá sair, mais uma vez tomar 7 e fazê-lo várias vezes". Use 5 subtrações (para o resultado 65). Para cada subtração correta, adiciona-se 1 ponto. O paciente pode entrar nesta amostra de 0 a 5 pontos. Em caso de erro, o médico deve corrigir o paciente, tendo solicitado a resposta correta. A pontuação para uma ação errada não se acumula.
• Memória. Eles pedem ao paciente para lembrar as palavras que ele memorizou ao verificar sua percepção. Cada palavra corretamente nomeada é avaliada em 1 ponto.
• Nomeação de objetos. Eles mostram ao paciente uma caneta e perguntam: "O que é isso?", O relógio é usado de maneira semelhante. Cada resposta correta é avaliada em 1 ponto.
• Repita a frase. Peça ao paciente para repetir a seguinte frase: "Não, se não, não." A frase é pronunciada apenas uma vez. A repetição correta é avaliada em 1 ponto.

• Entendendo a equipe. Oralmente, dê um comando que envolve a comissão seqüencial de 3 ações. "Pegue uma folha de papel com a mão direita, dobre e coloque sobre a mesa". Cada ação corretamente executada é estimada em 1 ponto.
• Leitura. O paciente recebe uma folha de papel, na qual está escrito em letras grandes: "FECHE OS OLHOS". Dê a seguinte instrução: "Leia em voz alta e siga o que está escrito aqui". O paciente recebe 1 ponto, se depois de uma leitura correta em voz alta ele realmente fecha os olhos.
• A carta. O paciente é convidado a apresentar uma proposta. O paciente recebe 1 ponto se a proposta que ele projeta é significativa e correta em um sentido gramatical.
• Desenho. O paciente recebe uma amostra (2 pentágonos interceptados com ângulos iguais, um quadrilátero é formado na interseção), que ele deve redesenhar em papel não-liner. No caso de o paciente redesenhar ambas as figuras, cada uma das quais contém cinco cantos, as linhas dos pentágonos estão conectadas, as figuras realmente se cruzam, um quadrilátero se forma na interseção, o paciente recebe 1 ponto. Se pelo menos uma das condições não for cumprida, a pontuação não é acumulada.

O resultado geral do teste é obtido somando os resultados para cada um dos itens. 24 pontos ou menos é típico da demência.

Teste de desenho do relogio

Peça ao paciente em um papel não linear para desenhar um relógio redondo com setas no mostrador indicando um certo tempo (por exemplo, sem 15 minutos 2). O paciente desenha o relógio de forma independente (sem prompts), da memória (sem olhar para o relógio real). O resultado é avaliado em um sistema de 10 pontos.

• 10 pontos - a norma, um círculo é desenhado, os números estão nos lugares certos, as setas mostram o tempo indicado.
• 9 pontos - pequenas imprecisões na posição das setas.
• 8 pontos - erros mais visíveis na localização das setas (uma das setas se desvia do tempo desejado mais do que na hora da hora).
• 7 pontos - ambas as mãos mostram uma hora errada.
• 6 pontos - as setas não executam suas funções (por exemplo, o tempo é circulado ou escrito numericamente). .
• 5 pontos - disposição incorreta dos números no mostrador (eles seguem na ordem inversa, ou seja, no sentido anti-horário, ou a distância entre os números não é a mesma).
• 4 pontos - a integridade do relógio está perdida, alguns números estão faltando ou localizados fora do círculo.
• 3 pontos - os números eo discagem não estão relacionados entre si.
• 2 pontos - a atividade do paciente mostra que ele está tentando seguir as instruções, mas sem sucesso.
• 1 ponto - o paciente não tenta seguir as instruções.

Interpretação: menos de 9 pontos - um sinal de comprometimento cognitivo pronunciado.

Além disso, também deve-se avaliar como as deficiências cognitivas afetam as atividades diárias do paciente. Para fazer isso, você precisa obter informações sobre suas atividades profissionais, hobbies e hobbies, grau de independência em comunicação social, tarefas domésticas, uso de eletrodomésticos, auto-atendimento. As informações recebidas do paciente, é desejável verificar com seus parentes, amigos ou colegas, porque nos estágios iniciais da demência é uma dissimulação muito típica: os pacientes escondem seus defeitos ou minimizam sua gravidade. Na presença de dificuldades reais nas atividades diárias, é possível falar de demência propriamente dita, caso contrário, o diagnóstico sindrômico deve ser formulado como: "comprometimento cognitivo leve" ou "comprometimento cognitivo moderado".

O segundo estágio de pesquisa diagnóstica é o diagnóstico diferencial de demência e condições que imitam a demência, como pseudodementia e delírio.

Por definição, a demência é marcada por comprometimento cognitivo primário, não relacionado causalmente a distúrbios emocionais ou distúrbios no nível de vigília ou consciência.

Pseudodegmentia depressiva são transtornos cognitivos e / ou comportamentais secundários à depressão. Tais distúrbios podem levar a dificuldades nas atividades diárias e imitar a demência, mas eles não têm um substrato orgânico e regredem quando o humor é normal.

Sinais de ter um paciente com depressão:

• estado deprimido ou deprimido, marcado a maior parte do tempo durante o último mês ou mais;
• sentimento de desespero, expressou insatisfação com a vida de alguém, falta de desejo de viver, pensamentos frequentes sobre a morte, enunciados suicidas;
• dificuldades de adormecer ou despertar de manhã cedo quase todas as noites;
• dores de cabeça crônicas (> 15 dias por mês) ou peso constante na cabeça, não permitindo concentrar-se;
• forte ansiedade desenfreada, especialmente à noite, ansiedade, irritabilidade, resultando em conflitos freqüentes na família ou no trabalho;
• deterioração acentuada do apetite, perda de peso corporal na ausência de razões somáticas para isso;
• expressou preocupação com perda de memória com resultados normais ou quase normais de testes neuropsicológicos.

A presença de depressão clinicamente significativa é a base para a consulta e supervisão de um psiquiatra e realização de terapia adequada. Neste caso, pessoas idosas devem evitar drogas com um efeito anticolinérgico pronunciado, como antidepressivos tricíclicos. As drogas deste grupo farmacológico têm um efeito negativo sobre as funções cognitivas. Portanto, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou os inibidores da recaptação da serotonina e a norepinefrina são mais preferidos. Segundo algumas fontes, essas drogas, pelo contrário, contribuem para a melhoria das funções cognitivas.

A regressão de distúrbios cognitivos no contexto da consulta de antidepressivos indica uma natureza secundária de distúrbios de funções cerebrais superiores em relação à depressão. Nestes casos, o diagnóstico de pseudodação é justificado. Se, apesar de um bom efeito antidepressivo, distúrbios cognitivos são salvos, estamos a falar de uma combinação de verdadeira demência e depressão, que pode, em vascular e demência mista, doença e outras doenças de Parkinson com lesões subcorticais do gânglio basal com demência nas fases iniciais da doença de Alzheimer, frontal- demência temporal. Nestes casos, é necessária uma avaliação repetida das violações, laboratório clínico e pesquisa instrumental. Assim, o diagnóstico diferencial de pseudodementia e demência verdadeira em combinação com depressão é realizado por ex juvantibus com base nos resultados da terapia apropriada.

O delirium é um grave estado de confusão com distúrbios mnesticos-intelectuais pronunciados. O suspeito de delirium deve ser em todos os casos de desenvolvimento agudo ou subagudo de comprometimento cognitivo e na presença de flutuações marcantes na gravidade dos distúrbios, por exemplo, dependendo da hora do dia. Normalmente, o delírio é acompanhado de desorientação no lugar e no tempo, agitação psicomotora e sintomas psico-produtivos sob a forma de delírios e alucinações. No entanto, esses recursos nem sempre estão presentes. É considerado necessário ter comprometimento cognitivo pronunciado associado a confusão ou confusão.

As principais causas de delírio em idosos são as seguintes.

• Doenças dismetabólicas; desidratação, insuficiência hepática ou renal, hipoxia, hipo ou hiperglicemia, intoxicação aguda.
• Doenças infecciosas: pneumonia, infecção urinária, qualquer infecção com febre alta.
• Trauma: lesão craniocerebral, incluindo pulmão, fraturas de membros.
• Intervenções operacionais, especialmente com o uso de anestesia geral.
• Descompensação de insuficiência cardíaca ou respiratória.

Ao estabelecer a causa do delírio e a correção atempada de distúrbios dismetabólicos ou outros, o nível de consciência do paciente é restaurado, o que é acompanhado por uma melhora significativa nas funções cognitivas. No entanto, as habilidades cognitivas raramente retornam ao estado pré-diarréico. Mais frequentemente depois de sair do estado de descompensação aguda, os pacientes apresentam uma ligeira diminuição nas funções cognitivas em comparação com o nível basal.

O terceiro estágio da pesquisa diagnóstica é o estabelecimento de um diagnóstico nosológico de demência. Para o efeito, realiza-se o diagnóstico clínico-laboratorial e a imagem de neuroimagem de pacientes.

O diagnóstico nasológico deve começar com a busca da chamada demência potencialmente reversível. A demência potencialmente reversível é uma condição em que o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado podem levar a uma regressão completa ou quase completa de distúrbios. Segundo as estatísticas, pelo menos 5% da demência são potencialmente reversíveis. Estes incluem os seguintes tipos:

• demência secundária a distúrbios dismetabólicos sistêmicos (encefalopatia dismetabólica);
• demência em tumores cerebrais ou outros processos volumétricos;
• Demência em hidrocefalia normotensora.

As principais causas de encefalopatia não metabólica são as seguintes:

• gipotireoz;
• deficiência de vitamina B ₁₂ ou ácido fólico;
• insuficiência hepática;
• insuficiência renal;
• condição hipoxica crônica;
• envenenamento com sais de metais pesados;
• alcoolismo e toxicodependência;
• intoxicação por drogas (fármacos anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, neurolépticos, benzodiazepinas, etc.).

A quantidade mínima de pesquisa necessária para identificar essas causas é a seguinte:

• análise geral de sangue e urina;
• teste de sangue bioquímico com a determinação da concentração de creatinina, nitrogênio ureico, a atividade das enzimas hepáticas, se possível - o conteúdo de vitamina B ₁₂ e ácido fólico, homocisteína;
• exame laboratorial da função da tireoide (conteúdo de triiodotironina, tiroxina, hormônio estimulador da tiróide, anticorpos contra a tiroglobulina).

O uso de métodos de neuroimagem permite diagnosticar lesões cerebrais potencialmente reversíveis como hidrocefalia normotensiva e tumor cerebral.

Sinais clínicos e de visualização de hidrocefalia normotensora

Comprometimento cognitivo	Distúrbios neurológicos	Sinais CT ou MRT
Infracções de regulação da atividade	Violação da marcha. Incontinência de urina	Expansão simétrica significativa do sistema ventricular

Sinais clínicos e de visualização de um tumor cerebral

Comprometimento cognitivo	Distúrbios neurológicos	Sinais CT ou MRT
Diferentes em severidade e características qualitativas (dependendo da localização do tumor)	Sintomatologia focal (dependendo da localização do tumor). Dor de cabeça, estase no fundo, distúrbios da visão	Dano focal do cérebro, agente de contraste acumulado. Expansão ventricular (hidrocefalia oclusiva)

A suspeição da presença de hidrocefalia normotensora ou de um tumor cerebral é uma ocasião para contato com uma neurocirurgião, que resolve a questão das indicações para o tratamento cirúrgico.

Depois de eliminar as formas potencialmente reversíveis de demência, as características clínicas, psicológicas e instrumentais do caso devem ser reexaminadas.

Características comparativas das principais formas nosológicas de demência

	Doença de Alzheimer	Demência vascular	Demência com os corpos de Levy	Demência temporal frontal
O começo	Sempre gradual, não superior a 40 anos, mais frequentemente após 60 anos	Agudo ou gradual, a qualquer idade, mas mais frequentemente após 60 anos	Gradual, raramente aguda, geralmente após 60 anos	Gradual, geralmente até 60 anos
História familiar	Às vezes	Raramente	Às vezes	Muito frequentemente
O principal sintoma cognitivo	Mau funcionamento da memória	Irregularidades do transtorno	Distúrbios espaciais visuais, flutuações	Distúrbios desreguladores, distúrbios da fala
Distúrbios neurológicos	Nenhum	Distúrbios de marcha, síndrome pseudo-bulbar	Parkinsonismo	"Reflexos primitivos" (por exemplo, agarrar)
Distúrbios emocionais	Ansiedade, depressão no início de uma doença	Depressão, labilidade emocional	Depressão	Indiferença, raramente depressão
Mudanças na ressonância magnética	Atrofia do córtex, hipocampo	Cistos pós-infarto, leucoeserose	Extensão dos chifres posteriores dos ventrículos laterais	Atrofia local das partes frontal e anterior dos lobos temporais (muitas vezes assimétricas)
Transtornos comportamentais	Dano do delírio (no estágio da demência moderada)	Irritabilidade	Alucinações visuais	Redução da crítica, desinibição, apatia

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