Gangrena do pé

Gângene da necrose do pé, que se desenvolveu após uma lesão ou como resultado de um distúrbio circulatório nessa área.

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Com que frequência a gangrena pára?

As doenças obliterantes das artérias das pernas afetam até 2% da população mundial, na maioria esmagadora dos homens. A progressão gradual da patologia em 5 anos leva à isquemia crítica dos membros inferiores em 10-40% dos pacientes. A taxa de mortalidade varia entre 6-35%.

Em 30-60% dos casos, a causa da gangrena é oclusão aguda das artérias principais, a letalidade atinge ao mesmo tempo 45%. A mortalidade na necrose dos membros causada por flebotrombose ileofemoral, uma patologia bastante rara mas extremamente grave, atinge 60%.

O que causa a gangrena do pé?

A ganganga do pé caracteriza o estágio terminal da insuficiência arterial crônica das pernas. Para ele levar progressivamente doenças progressivas das principais artérias. A oclusão repentina das artérias das extremidades inferiores com a sua embolia ou trombose leva a isquemia aguda. O desenvolvimento da contractura nas articulações indica a morte do tecido muscular. Na pesquisa morfológica em tais pacientes, a necrose de tecidos de pernas é descoberta, apesar da ausência de atributos externos de uma gangrena.

Lamibotrombose Ileofemoral, que prossegue com o desenvolvimento da chamada flegmase azul do membro; perturbação do fluxo sanguíneo através de pequenos vasos "não vitais" (por exemplo, em diabetes mellitus e várias arterite), trauma (mecânico, térmico, químico) de pernas distal - tudo isso também leva a destruição e necrose tecidual. O resultado da doença pode ser não apenas a perda da perna, mas a morte do paciente no contexto da intoxicação.

Quais os tipos de gangrena que o pé tem?

Dependendo da reação em torno do foco necrótico dos tecidos, a gangrena úmida e seca do pé são segregadas.

A hiperemia, o inchaço dos tecidos ao redor das massas necróticas em combinação com um odor fétido característico são inerentes na forma úmida. Em regra, seu desenvolvimento é provocado por microorganismos putrefativos.

Como reconheceu a gangrena?

Ao examinar um paciente com gangrena do pé, é importante determinar a principal causa do seu desenvolvimento e também avaliar a viabilidade dos tecidos das pernas em diferentes níveis. Após todos os estudos, é necessário resolver o problema da possibilidade de realizar revascularização dos membros para evitar a progressão da necrose.

Para insuficiência arterial, entorpecimento e dor constante nas pernas, que diminuem quando é abaixado, são típicas. A presença na anamnese de claudicação intermitente gradualmente crescente é característica de obliteração de tromboangiite ou aorto-arterite inespecífica em idade jovem e em idosos para a aterosclerose obliterante. O resfriamento acentuado das pernas, uma violação da sensibilidade e da atividade motora é observada na embolia ou trombose das principais artérias das pernas. O desenvolvimento rápido de edema é típico da flebotrombose. A dor moderada localizada na zona de necrose é característica de doenças baseadas em distúrbios microcirculatórios.

Ao examinar o paciente com gangrena do membro inferior, a atenção deve ser dada à sua posição. Assim, para um paciente com insuficiência arterial descompensada, a posição de sentar na cama com a perna abaixada, que ele periodicamente esfria, é característica. Por outro lado, com a patologia venosa, o paciente, em regra, fica com um membro inferior elevado.

A etiologia da necrose também pode ser julgada pelo aparecimento do membro. A hipotrofia, a ausência de cobertura capilar, a lesão fúngica de placas de unhas são sinais característicos de insuficiência arterial crônica. O inchaço e a cianose ou palidez das pernas são típicos da insuficiência venosa ou arterial aguda, respectivamente.

Coberturas de frio na palpação indicam isquemia do membro. O estágio-chave do exame clínico de um paciente com distúrbios tróficos é a determinação da pulsação arterial no membro afetado. Se o pulso for determinado nas partes distais, então a patologia do fluxo sanguíneo principal pode ser excluída. A ausência de pulso em pontos típicos (sob a dobra inguinal, na fossa poplítea, na parte traseira ou posterior do maléolo medial) indica uma insuficiência arterial. Para isquemia grave, a contractura é típica nas articulações do tornozelo ou do joelho.

Paradas de gangrena requer testes padrão para pacientes cirúrgicos:

• um exame geral de sangue;
• teste de sangue bioquímico;
• determinação do nível de glicose no sangue.

Necessariamente, um estudo microbiológico do foco necrótico com a determinação da sensibilidade da microflora a vários antibacterianos.

O exame instrumental do paciente é aconselhável para começar com angioscanning duplex duplex ultra-sônico. Este método permite que você responda algumas questões básicas.

• Existe uma patologia significativa dos principais vasos das pernas?
• A revascularização cirúrgica é possível?
• A lesão oclusiva-estenótica das artérias principais acompanhada de distúrbios hemodinâmicos marcados?

A última pergunta pode ser respondida medindo a pressão sistólica sobre as artérias principais no terço inferior da canela usando o estudo Doppler de ultra-som. A pressão sistólica nas artérias tibiais é inferior a 50 mm Hg. Ou um índice braquial do tornozelo inferior a 0,3 indica uma isquemia crítica das pernas distal. A angiografia em pacientes com gangrena só se justifica na preparação para intervenção cirúrgica nos vasos.

Um dos métodos mais informativos para avaliar o estado do fluxo sanguíneo do tecido na gangrena das pernas é a cintilografia com 11Tc-pirfotech. Este radiofármaco possui tropismo para focos de tecido ósseo e necrose (especialmente com inflamação perifocal). Após 2,5 horas após a administração intravenosa, avaliou-se a distribuição de isótopos nas pernas. O nível de acumulação de 11Tc-piratografia no membro afetado é inferior a 60% do que no membro contralateral "saudável" é considerado baixo, indicando isquemia grave.

A calibração de fluxo Doppler laser permite que você determine com precisão o grau de perturbação do fluxo sanguíneo do tecido. Além do fluxo sangüíneo basal, é necessário determinar sua resposta aos testes funcionais: postural e oclusivo. Na isquemia crítica, o fluxo sanguíneo basal apresenta uma aparência monofásica de baixa amplitude característica; A reação à amostra postural é invertida e a amostra oclusal é severamente retardada.

Os doentes que apresentam gangrena pé, desenvolvidas em um fundo de doenças sistémicas (por exemplo, arteriosclerose obliterante, diabetes, artrite), é necessário consultar um médico, cardiologia, neurologia e endocrinólogo. Às vezes, é necessária uma consulta do gastroenterologista, uma vez que 30% dos pacientes que têm gangrena de pés no fundo da isquemia crítica da perna revelam lesões erosivas e ulcerativas do trato gastrointestinal superior.

A ganganga pára de se diferenciar com as seguintes doenças:

• com dermatite severa;
• com uma forma necrótica de erisipela;
• com a síndrome da compressão posicional.

O algoritmo de diagnóstico inclui uma avaliação da condição das pernas e outros órgãos e sistemas. O exame clínico e instrumental do paciente com gangrena do membro inferior deve resultar em um diagnóstico claramente formulado que reflete, além da condição e prevalência do foco necrótico, a natureza da doença subjacente.

Como é tratada a gangrena?

O objetivo do tratamento é a eliminação do foco necrótico purulento e a posterior cicatrização completa da ferida. O desejo de máxima preservação do membro é um postulado da cirurgia moderna.

O tratamento ambulatorial é possível com necrose local devido a distúrbios microcirculatórios. A patologia dos principais vasos do membro, complicada pela necrose, é uma indicação para hospitalização.

O tratamento farmacológico visa melhorar o fluxo de tecido e com sintomas de intoxicação - um complexo, incluindo terapia antibacteriana, antiinflamatória e desintoxicante. Ao prescrever antibióticos, deve-se ter em mente que, em todos os pacientes com necrose longa, o sistema linfático regional está infectado. E microbiológica poplítea pesquisa e linfáticos inguinal nós, feitos em 20-30 dias de tratamento hospitalar, identifica, como regra, a mesma microflora, que estava na área de distúrbios tróficos no momento da internação. Assim, a terapia antibiótica para esta condição, como gangrena pés de comprimento e designado com considerando a sensibilidade a drogas como a existente na descarga da ferida (se houver) da microflora e microorganismos identificados em foco necrótica na admissão.

A quantidade de intervenção cirúrgica depende do tamanho do foco necrótico, das características da hemodinâmica regional e do estado geral do paciente.

O desenvolvimento da necrose no fundo de distúrbios microcirculatórios com o fluxo sangüíneo principal preservado nas seções distal das pernas nos permite limitar-nos a necretomia radical com a aplicação de um sistema de drenagem-lavagem (ou sem) e a sutura primária da ferida.

Perfusão satisfatória do foco do tecido necrótico circundante, mesmo contra o pano de fundo das violações do fluxo sanguíneo principal - a base para minimizar a quantidade de intervenção sanitizante (somente as massas necróticas são removidas). Ao duvidar da viabilidade dos tecidos restantes, as suturas primárias não se sobrepõem, deixando a ferida aberta.

Os pacientes que têm gangrena do pé no fundo da isquemia dos membros devem considerar a gravidade do estado geral, uma vez que as intervenções vasculares na patologia concomitante descompensada são caracterizadas por uma maior taxa de mortalidade do que a amputação primária no nível do fêmur. Ao escolher a extensão da intervenção em pacientes com isquemia crítica, deve-se avaliar se a função de suporte será mantida no caso de revascularização hemodinamicamente eficaz. Indicações de amputação ao nível da perna ou coxa:

• gangrena total do pé;
• necrose região calcaneal com envolvimento de estruturas ósseas;
• oclusão da parte distal do leito arterial das pernas.

Ao escolher o nível de intervenção, deve-se concentrar-se no quadro clínico da doença e nos dados da pesquisa instrumental. Assim, na patologia vascular aguda (embolia e trombose das artérias principais, trombose das veias principais), a amputação é realizada 15-20 cm acima da borda proximal das manifestações clínicas da isquemia. A determinação do fluxo sanguíneo do tecido em vários segmentos de membros permite a realização de amputação na área de microcirculação satisfatória.

Táticas cirúrgicas para insuficiência arterial crônica das pernas, complicadas pela necrose, têm caráter diferenciado. Uma revascularização direta da extremidade inferior é indicada quando o volume de destruição e posterior necrose permite confiar na preservação da função de suporte e existe um canal arterial distal adequado para reconstrução. É aconselhável realizar o reparo da lareira e a reconstrução vascular ao mesmo tempo. A necretomia da guilhotina é o volume ótimo (mínimo, uma vez que o trauma adicional dos tecidos isquêmicos leva à progressão da necrose), em simultâneo com a reconstrução vascular da intervenção sanitizante. No futuro, a ferida é aberta.

De acordo com os métodos de pesquisa instrumental, a restauração máxima do fluxo sanguíneo dos tecidos ocorre um mês após a reconstrução vascular hemodinamicamente eficaz. É por isso que a intervenção repetida no pé, combinando, como regra, a necrectomia no estágio e o fechamento plástico da ferida, é aconselhável realizar não mais cedo do que um mês após a revascularização.

Métodos de tratamento cirúrgico

Exarticulação do dedo

A gangrena do pé e a falange distal do dedo em um fundo de fluxo sanguíneo tecidual satisfatório no pé é a principal indicação para a operação. Corte as abas traseira e planar-pele-subcutânea-fascial. A cápsula e os ligamentos laterais da articulação interfalangeana são dissecados, transformando a falange principal no lado dorsal. É necessário tentar não danificar a superfície articular da cabeça metatarsiana. Após a remoção das estruturas ósseas, as juntas primárias são aplicadas e, se necessário, a ferida é drenada.

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Amputação de dedos com ressecção metatarsiana de osso metatarsiano

Indicações para a cirurgia - gangrena do pé e falanges distal e principal do dedo no fundo de fluxo tecidual satisfatório no pé. Corte as abas traseira e planar-pele-subcutânea-fascial. A mira de Gila atravessa o osso metatarsiano proximalmente à cabeça, a serragem é tratada com uma raspa. Isolar e maximizar os tendões transversais dos músculos - flexores e extensores de um dedo. Complete a operação impondo suturas primárias e drenagem (ou sem ela, dependendo da situação clínica).

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Amputação Afiada

Indicações para a cirurgia - gangrena do pé e vários dedos contra um fundo de fluxo de tecido sanguíneo satisfatório no pé. Corte as abas traseira e planar-pele-subcutânea-fascial.

Isolar e cruzar os tendões dos músculos - flexores e extensores dos dedos. Separadamente, o osso metatársico é cortado e serrado no meio, a serragem é processada com uma raspa. Complete a operação impondo suturas primárias e drenando ou dispensando-a, dependendo da situação clínica.

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Amputação Shoparu

Indicações para a cirurgia - gangrena do pé e dos dedos, passando para a parte distal no fundo do fluxo sangüíneo do tecido satisfatório nele. Duas incisões franjadas são feitas na região das cabeças dos ossos metatarsianos.

Alocar os ossos do metatarsiano. Os tendões se cruzam o mais alto possível. A amputação é realizada na linha da articulação transversal do tarsal (shoparova) com preservação do calcanhar, os ossos de calcanhar e parte do metatarso. O culto é fechado com uma aba plantar imediatamente ou após o processo inflamatório diminuir.

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Amputação da perna

Indicações para a cirurgia - gangrena do pé em um fundo de fluxo sanguíneo satisfatório para a canela e baixo - no pé. Corte duas abas faciais-subcutâneas-fasciais: uma longa posterior e curta anterior, 13-15 e 1-2 cm, respectivamente.

Na direção transversal, atravessar os músculos ao redor da fíbula, secretar e atravessar o nervo peroneal e os vasos. A perica da perica é produzida 1-2 cm acima do nível da interseção tibial. A masoquistomia ao longo da linha de dissecção é deslocada apenas na direção distal. Primeira perica serrada e depois tíbia. Isolar e ligar os vasos tibial anterior e posterior. Dissecte os músculos. Em relação às peculiaridades do suprimento de sangue, é aconselhável remover o músculo sóleo.

Os restos de ossos da tíbia são processados, os tecidos macios são costurados sem tensão, deixando uma drenagem tubular para aspiração ativa no fundo da ferida.

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Coxas de amputação

Indicações para a cirurgia - gangrena do pé no fundo do fluxo sanguíneo do tecido baixo no pé e na canela. Corte os enxertos subcutâneo e cutâneo da frente e da parte traseira.

Isolar e ligar uma grande veia subcutânea. Eles dissecam a própria fáscia da coxa, mobilizam e atravessam o músculo do alfaiate. Em seguida, a artéria e a veia femoral superficial estão expostas. Os navios são mobilizados e, depois de serem vendados duas vezes, são dissecados. No grupo posterior dos músculos da coxa, o nervo ciático é excretado, infiltrado com uma solução anestésica, amarrado com uma rosca reabsorvível e cortado o mais alto possível. Depois disso, uma faca de amputação é atravessada pelos grupos anterior e posterior dos músculos do quadril. O fêmur nu é limpo do perioste na direção distal por um rasher e após uma retração proximal dos músculos por um retractor é re-serrado.

As bordas afiadas da serragem são processadas com uma raspada, arredondada. Realize uma hemostasia profunda nos músculos interceptados, então eles podem costurar, ou não com seu inchaço, sangramento fraco, cor aborrecida). Necessariamente se sobrepõem à fáscia e à pele, deixando sob a fáscia e os músculos drenagem tubular para aspiração ativa.

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Complicações pós-operatórias

A principal complicação pós-operatória em pacientes com gangrena do pé é a progressão da necrose dos membros, que está associada, como regra geral, a um erro na escolha do nível de intervenção. Assim, as amputações (no contexto da insuficiência arterial) requerem reamputação em mais de 50% dos casos; ao nível da canela - em 10-18%; femora - apenas em 3% dos pacientes. Com o desenvolvimento de complicações de feridas (supuração, necrose das bordas da ferida), muitas vezes são necessárias intervenções repetidas. Feridas prolongadas não cicatrizantes, bem como protrusão de fragmentos de osso de tecido macio - indicações para re-amputação. No entanto, é importante lembrar que as taxas de mortalidade para os reapreciamentos são sempre maiores que as que foram realizadas após as intervenções primárias no mesmo nível.

Em pacientes que têm gangrena de pés no fundo da aterosclerose, o infarto agudo do miocárdio ou distúrbios agudos da circulação cerebral geralmente se desenvolvem. Para reduzir o risco dessas complicações, a terapia anticoagulante com heparinas de baixo peso molecular. Uma diminuição acentuada na atividade motora na função de perda de suporte, especialmente em pacientes com patologia concomitante grave, muitas vezes leva ao desenvolvimento de pneumonia hipostática.

Síndrome da dor prolongada, intoxicação crónica, recepção não controlada de comprimidos de analgésicos e não-esteróides anti-inflamatórios no período pré-operatório, a intervenção trauma - tudo isto predetermina o desenvolvimento frequente de ambos úlcera crónica e aguda do estômago ou duodeno, seguida de hemorragia ou perfuração. É por isso que todos os pacientes com isquemia crítica dos membros inferiores devem prescrever medicamentos que oprimem a produção de ácido clorídrico (HCl) durante todo o período de tratamento.

A ativação precoce dos pacientes é desejável. Após várias amputações, você pode se levantar e andar já no primeiro dia do pós-operatório. Com a função de suporte armazenado, é necessário reduzir a carga no membro, para o qual as muletas são usadas. Com um curso favorável do processo da ferida, as suturas são removidas 10-14 dias após a operação. Um tratamento mais longo no hospital (1,5-2 meses) é passado por pacientes que foram submetidos a revascularização dos membros e necrectomia, já que o fluxo sanguíneo do tecido no pé é restaurado gradualmente.

Como evitar a gangrena?

Paradas de gangrena podem ser prevenidas se a detecção oportuna de patologia vascular e a determinação de tratamento adequado.

Qual o prognóstico da gangrena do pé?

Paradas de ganganga tem um prognóstico diferente. Depende principalmente da causa, bem como do nível de corte do membro. A derrota de várias piscinas vasculares predetermina alta mortalidade na insuficiência arterial descompensada aguda e gangrena contra a aterosclerose vascular. A maior mortalidade é caracterizada por amputação no nível do quadril (até 40%), bem como em intervenções complexas, incluindo revascularização direta e necrectomia (até 20%).

A perda da função de suporte da perna leva a uma incapacidade permanente. De acordo com as estatísticas, após a amputação no nível da canela, apenas 30% dos pacientes sofrem o membro, no nível do quadril - não mais de 10%. Apenas 15% dos pacientes usam calçados ortopédicos após amputações no nível do tornozelo. A progressão da doença subjacente e os problemas não resolvidos de reabilitação médica e social após a amputação levam ao fato de que, em 2 anos após a amputação da metade da coxa, os pacientes morrem e um terço dos sobreviventes perdem o segundo membro. Após a amputação após 2 anos, a taxa de mortalidade atinge 15%, 10% dos pacientes operados no membro, 5% dos pacientes contralaterais perdem os membros e 1% dos pacientes apresentam ambas as extremidades.